Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 111

красного цвета, на узкой ножке или широ­
ком основании. Различают одиночные, груп­

повые и множественные полипы. При груп­

повых полипах в одном из участков толстой 
кишки обнаруживают несколько полипов. 

При множественных полипах новообразова­
ния располагаются во всех отделах толстой 

кишки. Одиночные полипы наблюдаются у 
61 % больных, групповые и множествен­
н ы е — у 39 % (Н. У. Шнигер, 1973). 
С увеличением числа полипов повышается 

возможность малигнизации (А. М. Никитин 

и соавт., 1984). 

Чаще всего встречаются железистые по­

липы — аденомы и железистоворсинчатые — 
аденопапилломы. При их гистологическом 

исследовании обнаруживается доброкачест­
венная гиперплазия слизистой оболочки. 

Кроме того, могут наблюдаться различные 

стадии атипии и анаплазии вплоть до воз­

никновения инвазивного рака. Гиперпласти­
ческие, или милиарные, полипы представля­

ют собой мелкие полиповидные образования, 

возникающие в результате гиперплазии 
нормальной слизистой оболочки и склонные 
к малигнизации. При милиарных полипах 

слизистая оболочка кишки покрыта мелки­

ми, величиной с просяное зерно, полипами. 

Ювенильные полипы были описаны Morson 

(1962), который рассматривает их как порок 

развития, гамартому слизистой оболочки 

кишки. Они характеризуются скоплением 

кистозно измененных желез слизистой обо­

лочки. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Одиноч­

ные полипы ободочной и прямой кишок 

обычно протекают бессимптомно. Чем 
ближе к началу толстой кишки располага­
ется полип, тем реже он клинически прояв­

ляется. Поэтому одиночные доброкачествен­

ные опухоли слепой и восходящей ободочной 

кишок обычно являются случайной находкой 
при обследовании больного, во время опера­

ции или на вскрытии. 

Основным симптомом полипов является 

кишечное кровотечение. По данным литера­

туры, оно наблюдается у 30—80 % больных. 

При полипах прямой кишки кровотечение 
возникает вследствие механической травмы, 

и жидкая кровь обволакивает оформлен­

ный стул. При сильном кровотечении воз­

никают тенезмы, и выделяемая с калом 
кровь имеет вид сгустков. При полипах тол­

стой кишки, особенно ее проксимальных 
отделов, кровь смешивается с калом, кото­

рый частично изменяется, что придает ему 

темную окраску. Кровотечение чаще наблю­

дается при групповых и множественных 

полипах. Количество выделяемой крови 
может составлять от нескольких капель до 

200—300 мл. В редких случаях кровотечение 

приводит к развитию тяжелой анемии. 

Кроме крови и кровянистых выделений 

у некоторых больных наблюдаются слизис­

тые выделения, обусловленные сопутствую­

щим колитом или проктитом. Относительно 

редко наблюдаются признаки моторного и 

секреторного раздражения толстой киш­

ки — понос, тенезмы, слизь в кале. Более 
характерен для полипов хронический запор. 

Хотя боль не является патогномоничным 

признаком полипов толстой кишки, многие 
больные отмечают тупую, тянущую боль в 
прямой кишке, отдающую в крестец, 
поясницу. Низко расположенные полипы, 
особенно на ножке, могут выпадать через 

задний проход при дефекации или натужи-

вании и ущемляться в заднепроходном кана­

ле, вызывая сильную боль. Большие полипы 
толстой кишки могут вызывать нарушение 

кишечной проходимости — обтурацию, ин­
вагинацию. 

Диагноз устанавливают на основании 

данных анамнеза, пальцевого исследования 

прямой кишки, эндоскопии, рентгенологи­
ческого исследования. С помощью паль­
цевого исследования можно обнаружить 

крупные полипы, расположенные на рас­

стоянии 9—10 см от заднего прохода. 
Ректороманоскопия позволяет не только 
выявить полипы прямой и сигмовидной 

ободочной кишок, но и произвести их 
биопсию. Рентгенологическое исследование, 

ирригоскопия имеют большое значение 

для диагностики полипов проксимальных 

отделов толстой кишки. Для этого исполь­

зуют тугое и полутугое заполнение кишеч­
ника, двойное контрастирование, супер-

экспонированные снимки, париетографию, 

латероскопию, сигмографию по Шассару— 

Лапине. При рентгенологическом исследо­

вании обнаруживают округлый или оваль­
ный, центрально расположенный дефект 
наполнения с четкими контурами. В на­

стоящее время для диагностики опухолей 

толстой кишки широко используют колоно-

скопию, позволяющую осмотреть всю толс­

тую кишку и произвести биопсию. 

Л е ч е н и е . Основным видом лечения 

полипов ободочной и прямой кишок яляется 

443 

хирургическое вмешательство. Обычно при­
меняют трансанальное удаление полипов, 

электрокоагуляцию полипов через рек­
тоскоп и резекцию кишки. Трансанальное 

удаление показано при расположении поли­

па на расстоянии до 10 см от заднего прохо­

да. После кратковременной 2—3-дневной 

подготовки под местной инфильтрационной 
анестезией растягивают сфинктер заднего 

прохода. В зависимости от высоты располо­

жения опухоли в прямую кишку вводят рек­

тальное зеркало или длинные крючки. 

Накладывают 2 зажима на ножку или осно­
вание полипа, и последний отсекают. Уши­
вают кетгутом дефект слизистой оболочки. 
Если полип имеет широкое основание, его 
иссекают в пределах неизмененной слизи­

стой оболочки. При наличии групповых 
полипов их иссекают поочередно, сохраняя 

между ранами участки здоровой слизистой 

оболочки для улучшения заживления и 
эпителизации раневых поверхностей. В 
заключение в прямую кишку вводят тампон 
с мазью Вишневского и газоотводную 
трубку. Больному назначают легкоусвояе­

мую диету и в течение 5—6 дней — настойку 

опия. 

Электрокоагуляцию через ректоромано-

скоп применяют при полипах, расположен­

ных на расстоянии до 30 см от заднего 
прохода. При этом используют щипцы для 

бронхоэзофагоскопии. Манипуляцию про­

изводят в коленно-локтевом положении 

больного. Пассивный электрод фиксируют 

к голени или пояснично-крестцовой области, 
активный вводят через ректороманоскоп, 
покрытый изнутри изолятором, или на щип­
цы надевают резиновую трубку. Полип захва­

тывают за верхушку щипцами, наконечник 

аппарата для диатермии прикладывают к 

щипцам. Подтягивая полип, его постепенно 

коагулируют до основания. За один сеанс 
не рекомендуется коагулировать более 12— 

15 полипов. С особой осторожностью следу­

ет коагулировать высоко расположенные 

полипы, так как возможна перфорация киш­
ки. Кроме того, во время коагуляции следу­

ет периодически подкачивать в кишку 

воздух, так как описаны случаи взрыва 
кишечного газа метана во время электрокоа­
гуляции. После электрокоагуляции назнача­

ют холод на живот, постельный режим, 

легкоусвояемую диету, синтомицин, нор­

сульфазол. 

С внедрением фиброколоноскопии, позво­

ляющей осмотреть всю толстую кишку, по­
лучило распространение удаление полипов 

проксимальных отделов ободочной кишки 
с помощью специальной петли, проводимой 

через колоноскоп. 

При групповых и множественных полипах 

правой и левой половин ободочной кишки 
применяют резекцию пораженных участков 
вплоть до право- или левосторонней геми-

колэктомии. 

Диффузный полипоз представляет собой 

тяжелое системное заболевание, характери­
зующееся частой малигнизацией, имеющее 

наследственный и семейный характер. 

Первый случай диффузного полипоза опи­

сал как секционную находку Menzel в 1721 г. 

Семейный характер заболевания впервые 

был отмечен Cripps (1882). 

В 1921 г. Peutz описал у 5 детей из 

одной семьи полипоз пищеварительного 

тракта в сочетании с темными пигментными 

пятнами губ, щек, кожи вокруг рта, ладоней. 

В 1949 г. Jeghers выделил характерную 

триаду симптомов — полипоз пищевари­
тельного тракта, наличие пигментных пя­

тен, наследственный характер заболевания. 

В настоящее время эта триада симптомов 

известна как синдром Пейтца — Егерса. 

За последние 25 лет описан ряд новых 

синдромов при диффузном полипозе толстой 
кишки. Gardner (1948) наблюдал сочетание 

полипоза толстой кишки с множественными 
остеомами и опухолями мягких тканей 

(синдром Гарднера). Cronkhite и Canada 

(1955) описали синдром, характеризующий­

ся генерализованным полипозом пище­

варительного тракта, кожной пигмен­

тацией, облысением и онихотрофией (синд­

ром Кронкайта — Канада). В 1959 г. Turcot и 

соавторы наблюдали у брата и сестры, стра­

давших полипозом кишки, медуллобластому 

спинного мозга и глиобластому лобной доли. 

Сочетание семейного полипоза со злокачест­

венными опухолями нервной системы полу­

чило название синдрома Тюрко. 

Наличие такого количества недостаточ­

но изученных синдромов затрудняет постро­

ение классификации диффузного полипоза. 

Вместе с тем они встречаются очень редко, 

лишь у 5 % больных. У 95 % больных 

наблюдается изолированный диффузный 
полипоз толстой кишки. 

В. Л. Ривкин и соавторы (1969) предла­

гают следующую классификацию истинного 

семейного диффузного полипоза прямой 

444 

и ободочной кишок, основанную на гисто­

логической структуре полипов: 1) аденопа-

пилломатозный полипоз; 2) гиперпластичес­

кий (милиарный) полипоз; 3) кистозно-

гранулирующий (ювенильный) полипоз; 

4) смешанный полипоз. По мнению авторов, 
одиночные истинные полипы и диффузный 
полипоз с точки зрения морфологии и мор­
фогенеза идентичны. Поэтому формы диф­

фузного полипоза должны быть такими 
же, как и одиночных полипов. 

При аденопапилломатозной форме на 

слизистой оболочке толстой кишки, начиная 
от илеоцекального клапана до прямой киш­

ки, разбросано большое количество полипов 

разной величины — аденом, папиллом. Опи­

саны наблюдения больных, у которых насчи­

тывали до 5000 полипов. Между отдельными 

полипами имеются участки непораженной 

слизистой оболочки. При милиарном поли­

позе вся слизистая оболочка покрыта ма­

ленькими (диаметром 0,2—0,3 см) сфери­

ческими образованиями, по виду напомина­

ющими красную икру. Ювенильный поли­

поз характеризуется наличием крупных 
одиночных или множественных групповых, 

легко кровоточащих полипов на ножке, 

располагающихся преимущественно в пря­
мой или сигмовидной ободочной кишке. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . В детском 

и юношеском возрасте заболевание проте­
кает бессимптомно; оно начинает проявлять­

ся к 20—25 годам. Клиника диффузного 

полипоза характеризуется болью в животе, 
обильным выделением из прямой кишки 
слизи с примесью крови, периодическим 
обильным ректальным кровотечением, час­

тым болезненным поносом. Кроме того, 

больные жалуются на общую слабость, 
похудание. Отмечаются задержка физичес­
кого и психического развития, анемия и 
гипопротеинемия. Иногда появляются без­
белковые отеки. У некоторых больных на­

блюдается выпадение полипозных масс из 

заднего прохода с их ущемлением. В резуль­

тате могут появиться слабость сфинктера 

заднего прохода, выпадение прямой кишки. 
Иногда при диффузном полипозе, пальцы 

рук и ног приобретают форму барабанных 
палочек. В крови, кроме анемии, может 
отмечаться эозинофилия. 

Самым опасным осложнением диффузно­

го полипоза является злокачественное пере­

рождение. Частота малигнизации при этом 

заболевании приближается к 100 % (В. Л. 

Ривкин и В. Н. Юлаев, 1973). При диффуз­

ном полипозе толстой кишки частота малиг­

низации заметно нарастает от слепой кишки 

к прямой. По данным В. Д. Федорова и 
соавторов (1976), поражение раком слепой 

кишки было выявлено у 5,4 % больных, 
восходящей ободочной — у 7,2 %, попереч­

ной ободочной — у 13,5 %, сигмовидной обо­

дочной — у 24,3 %. Вместе с тем, как ука­
зывает Е. С. Смирнов (1962), рак на фоне 

диффузного полипоза протекает менее зло­

качественно, чем без него. Считают, что 
ювенильные полипы не подвергаются малиг­
низации (Morson, 1962) и что при синдроме 

Пейтца—Егерса имеются только ювениль­
ные полипы, поэтому эта форма генерализо­

ванного полипоза пищеварительного тракта 

является безопасной в отношении малигни­

зации полипов. 

Клиническая картина некоторых форм 

диффузного полипоза имеет свои особеннос­

ти. Так, для ювенильного и милиарного 

полипоза характерен кровавый понос. При 
ювенильной форме часто отмечается выпа­

дение полипов из прямой кишки при дефека­

ции. 

Диагноз диффузного полипоза ставят на 

основании характерной клинической карти­
ны, данных анамнеза, ректороманоскопии с 

биопсией и рентгенологического исследова­

ния. Наиболее эффективным методом рент­
генодиагностики являются двойное контрас­

тирование и изучение рельефа слизистой 
оболочки.  Д л я аденоматозного полипоза 

характерны большое количество дефектов 
наполнения и ячеистый рисунок рельефа 

слизистой оболочки, для милиарного — зер­

нистый рельеф. При ювенильном полипозе 
выявляют крупные, одиночные или группо­
вые тени с гладкими ровными контурами, 

равномерной плотности (Н. И. Шнигер, 

1963). 

Диффузный полипоз необходимо диффе­

ренцировать с воспалительным псевдополи-
позом, чаще всего сопровождающим язвен­
ный колит. 

Л е ч е н и е . Основным методом лечения 

диффузного полипоза является хирургичес­

кое вмешательство, поскольку вероятность 
малигнизации полипов очень большая. 
Исключение составляют лишь ювенильные 
полипы и полипоз всего пищеварительного 

тракта. Оперативное вмешательство в этих 
случаях показано при возникновении ослож­

нений. 

445 

Для хирургического лечения истинного 

семейного диффузного полипоза предложен 

ряд оперативных вмешательств: 1) тоталь­

ная проктоколэктомия с формированием 
илеостомы или с последующим сохранением 

сфинктера заднего прохода, низведением, 

протягиванием подвздошной кишки и под­

шиванием ее к сфинктеру; 2) субтотальная 
колэктомия с илеоректальным, илеосигмои-

дальным или цекоректальным анастомозом. 

Вместе с тем у больных после удаления 

всей толстой кишки возникает так называе­
мый постколэктомический синдром, характе­

ризующийся выраженными нарушениями 
обмена веществ и пищеварения. Одной из 
причин его является удаление илеоцекаль-
ного угла. Поэтому тотальную проктоколэк-

томию применяют при диффузном полипозе 

редко. 

Выбор метода оперативного вмешатель­

ства при диффузном полипозе должен про­

изводиться с учетом семейного анамнеза, 

степени распространнености процесса, об­

щего состояния больного. При ограниченных 

формах полипоза с локализацией его в 

прямой или сигмовидной ободочной кишке 
применяют трансанальное иссечение или 

электрокоагуляцию через ректороманоскоп. 

При распространенных формах полипоза 

электрокоагуляцию полипов можно приме­

нять для подготовки дистальной части 
кишки к илеоректальному анастомозу. 
При ограниченном поражении сегментов 
кишки производят резекцию отдельных 

участков. 

Операции, применяемые при распростра­

ненном диффузном полипозе, должны 
отвечать двум основным требованиям: 
максимально сохранять функцию ободочной 
кишки и длину оставшейся части ободочной 

кишки, с тем чтобы ее можно было периоди­
чески обследовать ректороманоскопом и 

удалять вновь возникающие полипы. Этим 

требованиям отвечает субтотальная колэк­
томия с илеоректальным (илеосигмоидным) 

или цекоректальным анастомозом (Wangen-
steen, 1943); рис. 163. Первая операция 
показана при поражении всей толстой 
кишки. При этом оставшиеся в прямой 
кишке полипы удаляют по методике, 

предложенной Oppolzer (1964), или произ­

водят их электрокоагуляцию в после­

операционный период. Вторую операцию 
применяют, когда слепая кишка не пораже­

на или имеется немного полипов. 

446 

Рис. 163. Операция Wangensteen 

Техника субтотальной колэктомии с илео­

ректальным анастомозом заключается в сле­

дующем. Выполняют нижнесрединную лапа-

ротомию и продлевают разрез на 5—6 см 
выше пупка. После ревизии брюшной полос­

ти начинают мобилизацию ободочной киш­

ки. Рассекают складку брюшины вдоль 

илеоцекального угла и правой половины 

ободочной кишки до правого изгиба ободоч­

ной кишки. Тупым путем правую половину 

ободочной кишки сдвигают к середине. 
Отступя 10 см от илеоцекального угла, 

с помощью аппарата УКЛ пересекают под­

вздошную кишку. Последовательно пере­
вязывают и пересекают подвздошно-ободоч-
ные, правые и средние ободочные сосуды. 

Затем, рассекая складку брюшины, мобили­

зуют левую половину ободочной кишки и 
сигмовидную ободочную кишку. Перевязы­

вают и пересекают желудочно-ободочную 
связку, а затем — левую ободочную и сигмо­
видную артерии. Подлежащую резекции 
часть ободочной кишки удаляют. Следу­

ющий этап операции состоит в формиро­

вании илеоректального анастомоза, который 
накладывают вручную по типу конец в бок 
или с помощью аппарата КД-28 по типу 
конец в конец. В заключение ушивают де­

фекты брюшины, располагая анастомоз вне-

брюшинно и подводя к нему дренаж. 
В последующем производят трансанальную 

электрокоагуляцию полипов прямой кишки 
и периодически осматривают прямую киш-