Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 109

вторая — со стороны промежности. После 

ревизии брюшной полости и установления 

операбельности опухоли мобилизуют пря­
мую кишку, перевязав предварительно верх­
нюю прямокишечную или нижнюю брыжееч­

ную артерию. Кишку с опухолью отделяют 

от крестца и боковых стенок таза до левато-

ров. В этот момент вторая бригада произво­

дит ушивание заднего прохода и начинает 

мобилизацию прямой кишки со стороны 

промежности. Выделяют и по частям на 

зажимах пересекают леваторы, рассекают 
фасцию Вальдейера, после чего прямую и 
сигмовидную ободочную кишки свободно 
выводят в промежностную рану. На мобили­

зованную кишку с опухолью надевают рези­

новую перчатку и фиксируют ее. Затем киш­
ку извлекают в брюшную полость, выводят 

через отдельный разрез в левой подвздош­

ной области и резецируют. Ушивают тазовую 

брюшину. Кишку подшивают к боковой 

стенке живота. Вторая бригада хирургов 

в это время зашивает рану промежности 
и дренирует полость малого таза. 

В последние годы большое внимание уде­

ляется проблеме реабилитации больных, 

у которых был удален замыкательный ап­
парат прямой кишки. При формировании 

одноствольной подвздошной колостомы Lam-

bre (1922) окутывал выведенную кишку 
кожным лоскутом. Удерживание кала и 
газов достигалось прижатием лоскута к 

туловищу. На принципе механического 

пережатия просвета выведенной кишки 

основано формирование подвздошной колос­

томы по Аминеву, Гаккеру, Курцану. 
Г. В. Бондарь и А. А. Фефелов (1977) 
предложили создавать кожно-мышечный 

клапан, закрывающий просвет кишки. 

Schmidt и Bruch (1982) формируют сфинк­

тер из гладкой мускулатуры кишки, 

окутывая свободным серозно-мышечным 

лоскутом из толстой кишки ее конечную 

выведенную часть. 

Создание замыкательного аппарата пря­

мой кишки при формировании промеж-

ностной колостомы осуществлялось путем 
подшивания низведенной кишки к левато-

рам, ягодичным мышцам и коже промежно­

сти (С. И. Спасокукоцкий, 1936), окутыва­

нием низведенной кишки кожным лоскутом 

(М. С. Солдатенков, В. И. Ульянов, 1968). 

Для создания искусственного сфинктера 

используют лоскуты ягодичных мышц (Н. И. 

Махов, 1976), мышц бедра: тонкой (И. Л. 

Фаерман, 1929; Pickrell, 1952) и приводящей 

(В. И. Рыков, 1978; Goebell, 1958); рис. 159. 

При опухолях средне- и верхнеампулярно-

го отделов прямой кишки, когда нижний 

край опухоли располагается не ближе 8 см 

от заднего прохода, показана брюшно-
анальная резекция. Противопоказаниями 

к операции являются особенности анатоми­

ческого строения сигмовидной ободочной 
кишки (короткая кишка и брыжейка) и 
распределения сосудов. 

Брюшно-анальную резекцию выполняют 

в различных вариантах: с низведением 
сигмовидной ободочной кишки через лишен­
ный слизистой оболочки заднепроходный 
канал; с низведением поперечной ободочной 

кишки; с формированием сигмопрямокишеч-
ного анастомоза; с формированием транс­
анального колоанального анастомоза. Тех­

ника брюшно-анальной резекции с протяги­

ванием следующая. 

Срединным разрезом от лобка и на 6 см 

выше пупка вскрывают брюшную полость. 

Мобилизуют сигмовидную, восходящую 
ободочные кишки и левый изгиб ободочной 

кишки. Нижнюю брыжеечную артерию пере­
секают дистальнее отхождения левой обо­

дочной артерии, стараясь сохранить аркаду, 

чтобы не нарушить питания кишки. На 1 — 

2 см ниже аркады рассекают брюшину. 

Кровоснабжение мобилизованной кишки до 

намеченной линии пересечения должно быть 

хорошим, пульсация артерий — видимой на 
глаз, в противном случае необходимо пере­
йти на брюшно-промежностную экстирпа­
цию с наложением противоестественного 

заднего прохода. Место пересечения кишки 

напротив перевязанной краевой артерии от­

мечают наложением толстой лигатуры с 

оставлением нитей длиной 2—3 см. В области 

таза опускают мобилизованную сигмовид­

ную ободочную кишку, над которой сшивают 

брюшину. Брюшную полость зашивают 

наглухо. 

Затем больного подготавливают к опера­

ции на промежности. В прямую кишку вво­

дят марлевый тампон, смоченный спиртом. 

Края заднего прохода захватывают зажима­
ми Алиса в 4 симметричных местах и раз­

водят в стороны. Осторожно, не прокалывая 

мышечный слой, на слизистую оболочку 
вокруг заднего прохода накладывают кисет­

ный шов (рис. 160). Потягивая за кисет­
ный шов, по окружности слизистой оболоч­

ки, отступя 0,5 см от гребешковой линии, 

435 

Рис. 159. Варианты создания удерживающих колостом и замыкательного аппарата прямой 

кишки: 

1 — по Аминеву; 2 — по Ламбре; 3 — по Гаккеру — Курцану; 4 — по Шмидту — Бруху; 5 — по Махову; 6 — по Фаер-

ману; 7 — по 1'обеллу 

делают циркулярный разрез до подслизисто-

го слоя. Слизистую оболочку отсепаровы-

вают тупфером и ножницами от сфинктера 

на протяжении 2,5—5 см, растягивая при 

этом края разреза вместе со сфинктером 

крючками Фарабефа. Над копчиком попе­

речным разрезом длиной 4— 5 см рассекают 
кожу и подкожную клетчатку, связки и про­
никают в полость таза. В полость таза 

вводят палец и под его контролем пере­

секают мышечную оболочку прямой кишки 
на границе отсепарованной слизистой 

оболочки. Выводят наружу слизистую 

оболочку заднепроходного канала, прямую 
кишку и часть мобилизованной сигмовидной 
ободочной кишки до лигатур, отмечающих 

линию пересечения. Дальнейшее выведение 

сигмовидной ободочной кишки проводят 

очень осторожно, избегая малейшего ее 

натяжения. При этом кишка не должна 
висеть, чтобы не повредить сосудистой 

аркады, так как у заднего прохода 

кишка должна иметь хорошее кровоснаб­
жение. При отсутствии кровотечения и нали­

чии явных признаков омертвения петли  д а ж е 

на этом этапе приходится отказываться от 

сохранения сфинктера и выполнять лапаро-

томию с удалением омертвевшего участка 

кишки и наложением противоестественного 

заднего прохода. 

Кишку подшивают вокруг к ране заднего 

прохода кетгутовыми швами. Через копчи-

436 

Рас. 160. Брюшно-анальная резекция пря­

мой кишки: 

1 — восстановление тазопой брюшины; 2 — отде­

ление слизистой оболочки заднепроходного канала 

ковый разрез полость таза дренируют рези­
новыми круглыми и плоскими дренажами. 
Выведенную наружу кишку пересекают 

по намеченной линии или проксимальнее 
ее, чтобы часть кишки оставалась вне раны. 
Через 10 дней избыток кишки отсекают 
на уровне заднего прохода. 

Ряд хирургов считают низведение сигмо­

видной ободочной кишки нерадикальной 
операцией, поскольку не полностью удаля­

ются лимфатические узлы по ходу нижней 

брыжеечной артерии, содержащие в 20 % 

случаев регионарные метастазы. Нередко 
развивается некроз низведенного участка 
кишки. В связи с этим предпочитают 
операцию низведения поперечной ободочной 

кишки, разработанную Toupet (1950). При 
этом нижнюю брыжеечную артерию пересе­

кают у аорты, удаляют сигмовидную обо­

дочную кишку с брыжейкой и низводят попе­

речную ободочную кишку или левый изгиб 

ооодочной кишки. Кровоснабжение низводи­
мой части кишки осуществляется из средней 
ободочной артерии за счет аркады 1-го 
порядка. Для укорочения пути низведения 
кишку проводят через бессосудистую зону 

тонкой кишки или забрюшинно, позади под­
вздошной кишки. 

Брюшно-анальную резекцию прямой киш­

ки с наложением сигмопрямокишечного 

анастомоза мы выполняем в нашей моди­
фикации (А. А. Шалимов, 1969). 

Срединным разрезом от лобка и на 6 см 

выше пупка вскрывают брюшную полость. 
Убедившись в операбельности опухоли пря­
мой кишки, мобилизуют сигмовидную, нисхо­

дящую ободочные кишки и левый угол 

ободочной кишки. Как правило, пересекают 

нижнюю брыжеечную артерию у места от-
хождения ее от аорты. В редких случаях 

при наличии ограниченной опухоли и хорошо 

развитой аркады пересекают верхнюю пря­

мокишечную артерию и одну из ветвей 

сигмовидных артерий у места их отхожде-

ния с учетом сохранения аркады. Ниже на 

1—2 см рассекают брюшину. Кровоснаб­

жение мобилизованной кишки до намечен­

ной линии пересечения должно быть хорошим, 
а пульсация артерий — видимой на глаз. 
Чтобы избежать натяжения при низведении 
мобилизованной кишки, предполагаемая ли­

ния пересечения ее должна свободно до­
ходить до середины бедренного треугольни­

ка справа. Намеченное место пересечения 

кишки напротив перевязанной краевой 

артерии прошивают аппаратом УКЛ. Сигмо­

видную ободочную кишку отводят вправо и 

рассекают брюшину до прямокишечно-пу­

зырной складки у мужчин и прямокишечно-

маточной— у женщин. Брыжейку и кишку 

437 

отсепаровывают от задней брюшной стенки с 

обнажением мочеточника, чтобы просле­

дить ход последнего. Затем сигмовидную 

ободочную кишку отворачивают влево, рас­
секают брюшинный листок и брыжейку на 
уровне бифуркации аорты и разрез продле­

вают вниз, соединяя с первым разрезом. Та­
ким образом проникают в забрюшинное 

пространство. Пересекают тонкую пластин­

ку фасции, прикрепляющую ректосигмои-

дальный отдел с его треугольной брыжейкой 

к мысу. Здесь же пересекают и перевязы­
вают крестцовую артерию. В позадипрямо-

кишечное пространство вводят руку и зад­
нюю поверхность прямой кишки отслаивают 

вместе с клетчаткой от фасции таза. Затем 

тупферами и ножницами освобождают до 

леваторов переднюю поверхность прямой 

кишки от мочевого пузыря и предстательной 

железы у мужчин и матки и влагалища — 
у женщин. Пересекают переднебоковые 

связки прямой кишки с перевязкой средних 

прямокишечных сосудов и анастомозов 
нижних и средних прямокишечных сосудов. 
После мобилизации прямую кишку у левато­
ров перевязывают шелковой лигатурой. 
Брюшную рану временно закрывают и боль­
ного переводят в положение для операции 
на промежности. Заднепроходный канал 

тщательно протирают спиртом и спиртовым 

раствором йода, после чего расширяют 

крючками Фарабефа. У лигатуры на слизи­

стую оболочку накладывают кисетный шел­

ковый шов и дистальнее — 4 симметричные 

держалки. Между кисетным швом и держал­

ками стенку прямой кишки циркулярно пере­

секают на расстоянии 2,5—3 см от заднего 

прохода (над сфинктером). Кишку выводят 

через заднепроходный канал, покрытый 
слизистой оболочкой, до намеченной линии 

пересечения сигмовидной ободочной кишки. 
Потягивая за держалки и при помощи крюч­

ков Фарабефа обнажают пересеченный 
край прямой кишки у заднепроходного кана­

ла. Сигмовидную ободочную кишку подши­

вают вокруг к анальному краю прямой киш­

ки серозно-мышечными узловыми швами. 

Выше швов отсекают низведенную кишку 

с помощью аппарата УКЛ и накладывают 
узловые капроновые швы через все слои 
прямой и сигмовидной ободочной кишок 

узелками внутрь. Сигмопрямокишечный 
анастомоз оказывается наложенным над 

сфинктером. При этом сам сфинктер, а 

также слизистая оболочка, покрывающая 

заднепроходный канал, остаются неповреж­

денными. В заднепроходный канал и в прос­

вет низведенной кишки вводят специальную 
пластмассовую цилиндрическую втулку, 
наружный край которой фиксируют вокруг 

заднепроходного отверстия к коже. После 

смены белья и повторной обработки рук 

через контрапертуру в левой подвздошной 
области забрюшинно к ложу прямой кишки 

подводят резиновый дренаж. Восстанавли­
вают целость тазовой брюшины путем под­
шивания ее к низведенной кишке. Брюш­

ную полость тщательно осушивают, ороша­

ют раствором антибиотиков и послойно 
ушивают. Втулку извлекают через 10 дней. 

Она обеспечивает постоянное зияние сфинк­

тера и создает покой анастомозу (рис. 161). 

В ряде стран (Англия, Канада и др.) 

распространена методика трансанального 
анастомозирования, предложенная Parks 

(1972). При этом после мобилизации резеци­

руют сигмовидную ободочную и прямую 
кишки, пересекая последнюю над сфинкте­
ром. Анастомоз накладывают из промежно-
стного доступа. Заднепроходный канал 
открывают с помощью ретрактора. Удаляют 

слизистую оболочку оставшейся части 
прямой кишки, начиная с переходной линии. 

Низводят толстую кишку, располагая ее в 

лишенной слизистой оболочки культе пря­

мой кишке. Анастомоз накладывают в 

заднепроходном канале, захватывая узло­

выми швами стенку толстой кишки, верхнюю 

часть внутреннего сфинктера и слизистую 
оболочку заднепроходного канала. Дрени­
руют пресакральное пространство и накла­

дывают разгрузочную колостому. У по­

жилых, ослабленных больных возможно 
применение менее травматичной брюшно-
анальной резекции прямой кишки с наложе­

нием одноствольной колостомы в левой 
подвздошной области и сохранением на­
ружного сфинктера и мышц тазового 

дна (И. М. Иноятов, 1969). Операция 

радикальна, поскольку прямую кишку уда­

ляют с окружающей клетчаткой и регионар­

ными лимфатическими узлами. В последу­

ющем возможно восстановление естествен­
ного пассажа путем низведения ободочной 

кишки в заднепроходный канал. 

При опухолях супраампулярного отдела 

показана внутрибрюшная (передняя) резек­
ция прямой кишки. При этом со стороны 

брюшной полости мобилизуют и резецируют 

прямую кишку и дистальный участок сигмо-

438