Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 110

Рис. 161. Брюшно-анальная резекция в модификации А. А. Шалимова: 

1 — мобилизация прямой кишки; 2 — наложение кисетных швов на слизистую оболочку заднепроходного канала; 3 — 

подшивание низведенной сигмовидной ободочной кишки к заднепроходному каналу; 4,5 — формирование сигмопрямо-

кишечного анастомоза; 6 — окончательный вид операции 

439 

Рис. 162. Передняя резекция прямой киш­

ки: 

1,2 — формирование анастомоза вручную; 3 — нало­

жение анастомоза с помощью аппарата КЦ-28 

видной ободочной кишки с наложением 

анастомоза по типу конец в конец и погру­
жением его под тазовую брюшину. Харак­

терной особенностью этой операции в отличие 
от резекции сигмовидной ободочной кишки 

является мобилизация прямой кишки, в 
результате чего последняя удлиняется, что 

дает возможность закончить резекцию ана­
стомозом по типу конец в конец. 

По мнению большинства хирургов, перед­

нюю резекцию прямой кишки следует выпол­
нять в случае локализации опухоли на 
расстоянии не менее 10 см от края заднего 
прохода, при экзофитных подвижных, высо-

кодифференцированных опухолях, занима­

ющих не более половины окружности кишки. 

Внутрибрюшную переднюю резекцию 

прямой кишки можно применять с наложе­
нием анастомоза вручную и сшивающим 
аппаратом КЦ-28 (рис. 162). 

Техника операции. Мобилизуют сигмовид­

ную ободочную кишку, ректосигмоидальный 

отдел и прямую кишку, как и при резекции 

с протягиванием, но переднебоковые связки 
прямой кишки пересекают только до линии, 

440 

намеченной для резекции, а ниже остав­

ляют, так как там проходят средние прямо­

кишечные артерии или анастомозы с нижни­

ми прямокишечными артериями, которые 

должны осуществлять кровоснабжение ос­
тавшегося участка прямой кишки. В необхо­
димых пределах на прямую и сигмовидную 

кишки накладывают зажимы и производят 

резекцию. Отступя 0,8 см от зажимов, 
накладывают провизорные узловые серозно-

мышечные швы на заднюю губу предпола­
гаемого анастомоза и, наложив последний 

шов, завязывают его, сблизив прямую и 

сигмовидную ободочную кишки. Отступя 
0,6 см от швов, вскрывают обе кишки и 
сшивают заднюю губу анастомоза одноряд­

ными шелковыми швами, а затем после 

отсечения зажимов сшивают и переднюю 
губу анастомоза, завязывая узелки внутрь 

просвета. На переднюю губу анастомоза 

накладывают второй ряд серозно-мышечных 
швов. Слева у крыла подвздошной кости 

делают косой разрез длиной 3—5 см, рас­

секают кожу с подкожной клетчаткой и 
апоневроз наружной косой мышцы живота, 

тупо раздвигают внутреннюю косую и по­

перечную мышцы. Брюшину отслаивают до 

таза в виде канала, и через этот канал 

вводят резиновые дренажи в малый таз 
внебрюшинно к линии сигмопрямокишеч-
ного анастомоза. Брюшину тазового дна 

зашивают над линией анастомоза. Брюш­

ную полость зашивают наглухо. 

При внутрибрюшной резекции прямой 

кишки с наложением механического шва 

сшивающим аппаратом КЦ-28 вначале так­

же мобилизуют прямую кишку. Затем через 

заднепроходный канал помощник вводит 

тубус от сшивающего аппарата, и на нем 

с помощью кисетного шва завязывают место 

пересечения прямой кишки. Проксимальнее 
кишку пересекают и в пределах намеченного 
объема резекции удаляют. В конец сигмо­

видной ободочной кишки вставляют второй 
конец сшивающего аппарата и фиксируют 
при помощи кисетного шва. Концы сшиваю­
щего аппарата соединяют, сшивают сигмо­
видную ободочную и прямую кишки тантало­
выми скрепками. Отсекают излишек кишок у 
шва. Аппарат извлекают через заднепроход­

ный канал. Вокруг анастомоза накладывают 

второй ряд серозно-мышечных швов. Дрени­
руют полость малого таза внебрюшинно, 

и брюшную полость ушивают наглухо. 

В. Б. Александров (1971) предлагает не 

накладывать второй ряд швов, а подкреп­

лять линию швов специальным клеем. 

В настоящее время наблюдается тенден­

ция к расширению показаний к передней 
резекции прямой кишки. Операцию рекомен­

дуют выполнять и при более низком распо­

ложении опухоли (низкая передняя резек­

ция). Ackerman и соавторы (1979) предла­

гают для улучшения условий выполнения 
низкой передней резекции прямой кишки 
производить клиновидную резекцию лобко­
вой кости. При этом благодаря мобилизации 
мочевого пузыря удается наложить низкий 
прямокишечный анастомоз даже на уровне 

1—2 см над задним проходом. 

У тяжелых, ослабленных больных при 

наличии выраженных нарушений функции 
сердечно-сосудистой системы, почек и других 
жизненно важных органов можно применять 

менее травматичные вмешательства, напри­
мер, внутрибрюшную экстирпацию прямой 
кишки по Гартманну или двухмоментные 

оперативные вмешательства. 

При небольших (диаметром не более 2 см) 

высокодифференцированных опухолях ниж-

неампулярного отдела прямой кишки, огра­
ниченных слизистой оболочкой и подслизис-

тым слоем, ряд хирургов (Mason, 1974; 

Allgower и соавт., 1982) применяют пара-

сакральный доступ с рассечением сфинктера 

прямой кишки по задней срединной линии, 

предложенный Cripps (1876). В пределах 

здоровых тканей иссекают опухоль и тща­

тельно послойно сшивают рассеченные 
ткани. Эта методика особенно показана при 

высоком риске операции, у пожилых, ослаб­

ленных больных. Авторы подчеркивают 

хорошее восстановление замыкательной 
функции сфинктерного аппарата. 

Увеличение возможностей хирургического 

лечения рака прямой кишки предполагает 

более широкое применение комбинирован­
ных и расширенных операций. Комбиниро­
ванные операции выполняют при прораста­
нии опухоли в соседние органы (у женщин — 
во влагалище, в матку; у мужчин — в пред­

стательную железу, семенные пузырьки, 

мочевой пузырь). У мужчин при прораста­
нии опухоли на большом протяжении в 
мочевой пузырь и предстательную железу 
без отдаленных метастазов радикальная 
операция заключается в эвисцерации мало­
го таза, то есть полном удалении органов 
и клетчатки таза. 

Заключительным этапом операции явля­

ется пересадка мочеточников в «илеоце-
кальный мочевой пузырь» или в отключен­

ную петлю подвздошной кишки и формиро­
вание сигмостомы. Обязательным при 

эвисцерации малого таза является аорто-
подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. 

Расширенные операции выполняют при 

значительном местном распространении 
опухоли и наличии метастазов в регионар­
ных лимфатических узлах. При этом после 
удаления прямой кишки и формирования 
сигмостомы рассекают брюшину до гори­

зонтальной части двенадцатиперстной киш­

ки. Брюшину отслаивают в обе стороны до 

боковых стенок живота, выделяют мочеточ­

ники. Клетчатку, лимфатические узлы по 

ходу аорты, нижней полой вены, подвздош­

ных сосудов и стенок малого таза удаляют 

одним блоком. Восстанавливают целость 

брюшины. 

К о м б и н и р о в а н н о е  л е ч е н и е 

р а к а  п р я м о й  к и ш к и . Этот метод, 
представляющий собой сочетание предопе­
рационного облучения и последующей опе­
рации, в последние годы привлекает внима-

441 

ние хирургов и онкологов. Впервые о пред­

операционном облучении раковой опухоли 

прямой кишки сообщил Symmods (1914), 

который с успехом применил комбинирован­

ный метод лечения у больного, считавшегося 

ранее неоперабельным. В дальнейшем воз­
можности расширения границ операбель-

ности были подтверждены клиническими на­

блюдениями многих авторов. 

В настоящее время комбинированное 

лечение рака прямой кишки получает все 

большее распространение. Согласно стати­
стическим данным, свыше 5 лет после опера­

ции живут 55 % больных, которым проводи­

ли лучевую терапию перед операцией, и 

47 % больных, которым выполняли только 
хирургическое вмешательство. 

П а л л и а т и в н ы е  о п е р а ц и и . В тех 

случаях, когда имеются отдаленные неуда-

лимые метастазы (в печени, брюшине и др.), 

выполняют паллиативные операции. К ним 

относятся наложение противоестественного 
заднего прохода и паллиативная резекция. 

Противоестественный задний проход накла­

дывают при неудалимой первичной опухоли 

и нарушении проходимости кишечника. 

Паллиативная резекция заключается в 
удалении пораженной части кишки в пре­

делах здоровых тканей и лимфатических 

узлов и оставлении неудалимых отдален­

ных метастазов. Таким образом, удаляют 
источник кровотечения, распада, инфекции, 

дальнейшего роста и метастазирования. 

Результаты хирургического лечения рака 

прямой кишки. За последние 10—15 лет 

непосредственные результаты оперативного 

лечения рака прямой кишки значительно 

улучшились. Послеоперационная леталь­

ность снизилась в 3—4 раза и составляет 
в среднем 6—8 %. Значительно хуже отда­

ленные результаты. Число больных, прожив­

ших 5 лет после операции, составляет в 

среднем 45—50 %. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ 

ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ 

И ПРЯМОЙ КИШОК 

В отличие от новообразований тонких 

кишок опухоли ободочной и прямой кишок 

встречаются гораздо чаще. 

Dukes (1958) делит доброкачественные 

опухоли ободочной и прямой кишок на: 

А — эпителиальные (аденома, ворсинчатая 

опухоль); Б — соединительнотканные и мы­

шечные (фиброма, липома, миома); В — 

сосудистые и лимфатические (гемангиома, 

лимфома); Г — неопухолевые образования 

(воспалительные полипы, гранулемы, специ­

фические разрастания при сифилисе, тубер­
кулезе, псевдополипы при дизентерии, аме-
биазе и регионарном колите); Д — кисты. 

Эпителиальные опухоли. Полип — добро­

качественная эпителиальная опухоль на 
ножке, растущая из слизистой оболочки. 

Полипы являются самой распространен­

ной доброкачественной опухолью ободочной 
и прямой кишок и имеют наибольшее прак­

тическое значение, так как, наряду с ворсин­
чатыми опухолями и диффузным семейным 
полипозом, относятся к истинным предрако­
вым заболеваниям этого отдела кишечника. 
Поданным многих авторов, полипы встреча­
ются в ободочной и прямой кишках у 2,3— 

33 % больных. 

Предложено большое число классифика­

ций полипов и полипоза ободочной и прямой 
кишок, в основу которых положены клини­
ческое течение заболевания и морфологи­
ческая характеристика полипов. Одной из 
наиболее удобных в практическом отноше­
нии является классификация полипов и 
полипоза ободочной кишки, предложенная 

В. Л. Ривкиным и соавторами (1969): 

/ группа. Полипы (одиночные, группо­

вые): а) железистые и железисто-ворсин­

чатые (аденомы и аденопапилломы); б) ги­

перпластические (милиарные); в) кистозно-

гранулирующие (ювенильные); г) фиброз­

ные полипы анального канала; д) редкие 

неэпителиальные полиповидные образова­

ния. 

// группа. Ворсинчатые опухоли. 

III группа. Диффузный полипоз: а) истин­

ный (семейный); б) вторичный псевдопо-

липоз. 

Чаще всего полипы локализуются в 

прямой, слепой и восходящей ободочной 
кишках. У 70 % больных полипы обнаружи­
ваются в прямой кишке. Они обычно 
встречаются у больных в возрасте 40—60 лет, 

у мужчин несколько чаще, чем у женщин. 

Величина полипов колеблется от размеров 
просяного зерна до кулака взрослого челове­

ка. Полипы обычно покрыты неизмененной 

слизистой оболочкой, однако иногда они 

могут изъязвляться или некротизироваться. 

Макроскопически полип представляет собой 

округлое образование, бледно-розового или 

442