Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 108

разрез на границе кожи и слизистой оболочки 
заднего прохода. Затем, растягивая сфинктер, 

начинают отслаивать слизистую оболочку от 

сфинктера кверху. Рассекают леваторы и НИЗВОДЯТ 
кишку до заранее намеченного уровня. Отсекают 
кишку и подшивают к краям разреза кожи. 

В последующем эта методика была усовер­

шенствована Babcock (1939), который предло­
жил сохранять слизистую оболочку заднепроход­
ного канала и накладывать анастомоз между низ­

веденной кишкой и верхним краем заднепроходно­
го канала. Однако, опасаясь, что сфинктер 
будет тянуть анастомоз в процессе его заживле­
ния, Babcock предложил выполнять сфинктерото-
мию со сшиванием сфинктера вокруг низведенной 

толстой кишки. Позже начали растягивать сфинк­

тер вместо его рассечения (Black, 1952). 

Л. М. Нисневич (1943) предложил модифика­

цию комбинированной брюшно-промежностной 
ампутации прямой кишки с сохранением сфинкте­
ра, которую применяют в настоящее время. При 

этом кишку мобилизуют вначале через брюшную 
полость, а затем через отдельный разрез между 

копчиком и задним проходом. Слизистую оболоч­

ку заднепроходного канала удаляют. Кишку 
низводят, фиксируют и пересекают на расстоянии 

6—8 см от заднего прохода. Оставшийся отрезок 
отсекают спустя 5—6 дней. 

В последние годы получил распространение 

трансанальный метод формирования коло-аналь­

ного анастомоза, разработанный  P a r k s (1972). 

Некоторые хирурги для сохранения функ­

ции сфинктера применяют брюшно-сакраль-
ный (D'Allaines, 1946; Localio, I969) или 
брюшно-парасакральный (А. С. Лурье, 

1957) метод. При этом после мобилизации 

кишки через брюшную полость и ушивания 
над перемещенной кишкой брюшины рассе­
кают кожу над крестцом. Последний резе­
цируют или слева от него пересекают яго­

дичную мышцу и вскрывают полость ма­

лого таза. Заканчивают мобилизацию, 

извлекают и резецируют кишку. Наклады­

вают анастомоз по типу конец в конец. 

Наряду с комбинированными операциями раз­

рабатывали и чисто брюшной метод операций 

при раке прямой кишки. Эту операцию называют 

передней резекцией. В 1897 г. Trendelenburg 

сообщил об успешной резекции верхней части 
прямой кишки через брюшную полость с наложе­

нием анастомоза по типу конец в конец. В нашей 

стране первую внутрибрюшную резекцию ректо-

сигмоидального отдела выполнил в 1929 г. 

Г. Б. Рашковский. Б. А. Петров (1942) сообщил 

о выполненных им и С. С. Юдиным (1938) 

чрезбрюшинных резекциях прямой кишки с пред­

варительной перевязкой верхней прямокишечной 
артерии. Переднюю резекцию широко внедрил 

в практику Dixon (1948) после того, как Westhues 

и Dukes (1930) доказали, что ретроградное 
метастазирование при раке прямой кишки встре­
чается очень редко, то есть ниже опухоли, между 

ней и сфинктером практически не встречается 

лимфатических узлов, пораженных метастазами. 

В 1920 г.  H a r t m a n n предложил внутрибрюш­

ную экстирпацию прямой кишки с ушиванием 

дистального конца кишки и выведением прокси­

мального конца ее на брюшную стенку в виде 
противоестественного заднего прохода. 

При невозможности низведения сигмовидной 

ободочной кишки для восстановления непре­
рывности кишечника некоторые хирурги после 
резекции прямой кишки применяют илеоректо-
пластику. Идея замещения прямой кишки 
отрезком тонкой кишки принадлежит Н. К. Холину 

(1913). Впервые илеоректопластику выполнил 

Soresi (1915). 

Brandt (1937) произвел илеоректопластику 

после удаления прямой кишки по поводу рака. 

В настоящее время при раке прямой киш­

ки чаще стали применять расширенные 

операции. Вместе с прямой и сигмовидной 
ободочной кишками удаляют пораженные 

лимфатические узлы 2-го и 3-го порядка 

(аортотазовоподвздошная лимфаденэкто-

мця; Bacon, 1964; И. П. Дедков, 1975). 

Bacon и Khubchandani (1964) сообщили 
о 584 аортоподвздошных лимфаденэктомиях 

с перевязкой нижней брыжеечной артерии. 
Пять лет прожили 60,6 % оперированных 

(до применения этой методики этот показа­

тель составлял 55  % ) . Разрабатываются 

комбинированные операции, предусматри­
вающие резекцию и удаление отдельных 

тазовых органов, а также полное удаление 

органов и клетчатки таза (И. П. Дедков, 

1975; Brunschwig, 1948, 1961). Основной 

задачей при этом является отведение мочи. 

Brunschwig применял имплантацию моче-

Рис. 157. Операция Кеню — Майльса 

431 

Рис. 158. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: 

1 — рассечение тазовой брюшины слева от прямой кишки; 2 — рассечение тазовой брюшины справа от прямой 

кишки; 3 — мобилизация задней стенки прямой кишки; 4 — мобилизация передней стенки прямой кишки; 

точников в толстую кишку, отказавшись 
от более сложных методик (например, 

создание искусственного мочевого пузыря 
из слепой кишки). И. П. Дедков сообщил 

об успешном применении такой методики. 

С о в р е м е н н ы е  п р и н ц и п ы хи­

р у р г и ч е с к о г о  л е ч е н и я  р а к а 
п р я м о й  к и ш к и . Выбор оперативного 
вмешательства при раке прямой кишки за­

висит от локализации опухоли, стадии за-

432 

болевания. Обнаружить четкую зависимость 

между гистологической формой опухоли и 

отдаленными результатами лечения не уда­

ется. Поэтому считают, что гистологическое 

строение опухоли не должно быть определя­

ющим при выборе метода операции. Среди 
операций, применяющихся при раке прямой 
кишки, различают экстирпацию, ампутацию 

и резекцию прямой кишки. Под экстир­
пацией подразумевают удаление всего дис­

тального отдела толстой кишки, начиная 

с нижней части сигмовидной ободочной 

кишки, с последующим вшиванием прокси-

Рис. 158 (продолжение) 

5 — перевязка средних прямокишечных артерий; 6 — 

перевязка верхней прямокишечной артерии; 7 — пере­

сечение леваторов 

мального конца кишки в брюшную стенку 

в виде противоестественного заднего прохо­

да. Ампутация заключается в удалении 

низведенной кишки вместе со сфинктером 
на уровне промежностно-крестцовой раны. 
Резекцией кишки называют иссечение киш­
ки с сохранением наружного сфинктера и 

восстановлением непрерывности кишечника 

с помощью анастомоза по типу конец в 

конец или методом протягивания через 

заднепроходный канал. 

При опухолях анального и нижнеампуляр-

ного отделов на расстоянии до 6—7 см от 

заднего прохода, при больших опухолях дру­

гих отделов прямой кишки, прорастающих 
в окружающие ткани, операцией выбора 
является брюшно-промежностная экстирпа­

ция по Кеню—Майльсу (рис. 157). Эту опе­
рацию выполняют также при наличии небла­
гоприятных анатомических условий — корот­

кой сигмовидной ободочной кишки и ее 

брыжейки, неблагоприятного варианта рас­

пределения сосудов. 

Техника этой операции состоит в следую­

щем. Срединным разрезом от лобка до пуп­

ка, обходя последний слева и выше его на 

4 см, вскрывают брюшную полость. Сигмо­

видную ободочную кишку отводят вправо 

433 

и рассекают брюшину у основания брыжей­
ки от нисходящей ободочной кишки до 
прямокишечно-пузырной складки у мужчин 
и прямокишечно-маточной — у женщин. 
Пересекают брыжейку сигмовидной ободоч­
ной кишки, выделяют, перевязывают и пере­
секают под контролем зрения верхнюю пря­

мокишечную артерию у места ее отхождения 

от нижней брыжеечной артерии, сохраняя 

сосудистую аркаду остающейся кишки. 

Брыжейку и кишку отсепаровывают от зад­
ней брюшной стенки с обнажением моче­

точника, чтобы проследить ход последнего. 
Затем сигмовидную ободочную кишку отво­

рачивают влево, рассекают брюшинный 

листок и брыжейку на уровне бифуркации 

аорты и разрез продлевают вниз, соединяя 

с первым разрезом. Таким образом прони­
кают в забрюшинное пространство (рис. 

158). Пересекают тонкую пластинку фасции, 

прикрепляющую ректосигмоидальныи отдел 

с его треугольной брыжейкой к мысу. 

Перевязывают крестцовую артерию, что 

уменьшает кровотечение при мобилизации 

прямой кишки. Но часто эта артерия очень 

тонкая и ее не перевязывают. В позадипря-

мокишечное пространство вводят руку и 

заднюю поверхность прямой кишки отсла­

ивают от надкостницы крестца и фасции 

таза. В момент выделения задней поверхно­

сти прямой кишки могут быть повреждены 
позвоночные вены, что приводит к трудно 

останавливаемому кровотечению. Затем 
тупфером и ножницами освобождают до 
леваторов переднюю поверхность прямой 

кишки от мочевого пузыря и предстательной 
железы у мужчин, матки и влагалища — 
у женщин. С боковых сторон прямая кишка 

остается висеть на переднебоковых связках 

прямой кишки, в которых проходят средние 
прямокишечные артерии. Эти связки частич­
но надсекают до места прохождения арте­

рий, а затем на них накладывают зажимы, 
пересекают и перевязывают. У самых лева­

торов по боковым стенкам прямой кишки 

проходят анастомозы нижних геморрои­
дальных артерий со средними. Эти сосуды 

по возможности следует пересечь на зажи­

мах и перевязать, чтобы не было кровотече­

ния в послеоперационный период. По линии 

рассечения брыжейки между зажимами или 
после прошивания с помощью аппарата 
УКЛ между двумя рядами танталовых швов 
пересекают сигмовидную ободочную кишку, 
концы которой погружают кисетным швом. 

Слева в подвздошной области делают 

косой разрез длиной 5—6 см, и париеталь­

ную брюшину подшивают к апоневрозу. 

В этот разрез выводят изнутри наружу нити 

от проксимального конца сигмовидной обо­

дочной кишки. Дистальный конец сигмовид­

ной ободочной кишки погружают в таз и над 

ним кетгутовыми швами сшивают брюшину 
тазового дна. Потягивая за нити, в подвз­

дошный разрез выводят проксимальный 

конец сигмовидной ободочной кишки. Брюш­

ную полость зашивают послойно. 

Выведенный конец кишки подшивают к 

брюшине частыми швами, а через сутки 

вскрывают и формируют плоскую колос-
тому. 

В настоящее время ряд хирургов предпо­

читают забрюшинное проведение сигмовид­
ной ободочной кишки при формировании 
плоской колостомы. Этот способ предложил 
Goiigher в 1958 г. При этом надсекают 
переходную складку брюшины и брюшину 
отслаивают до наружного края прямой 
мышцы живота. В левой подвздошной об­

ласти делают круговой разрез кожи и 

Т-образно рассекают апоневроз. Формируют 
канал, через который выводят сигмовидную 

ободочную кишку и подшивают к краям 

кругового разреза кожи, а после вскрытия 
просвета кишки подшивают к краям кожной 

раны, формируя плоскую губовидную стому. 

Затем больного укладывают для промеж-

ностной операции. Заднепроходное отвер­

стие закрывают кисетным швом, проведен­

ным вокруг него подкожно, и окаймляют 

на расстоянии 2,5—3 см разрезом. Рассека­

ют кожу и подкожную клетчатку, выделяя 

с заднепроходным каналом как можно 
больше ишиоректальной клетчатки. Сухо­
жильное кольцо и мышечные волокна лева­

торов вокруг прямой кишки пересекают 

вначале с одной стороны, а затем и с другой. 
Чтобы не поранить кишку, этот прием лучше 
осуществлять под контролем введенного 
в полость таза пальца. Кишку удаляют. 
Промежностную рану ушивают и дополни­

тельно дренируют пресакральное простран­

ство в течение 4—5 дней через отдельную 
контрапертуру, наложенную сбоку от основ­
ной раны. 

В последнее время широкое распростране­

ние получила синхронная экстирпация пря­

мой кишки, выполняемая одновременно 

двумя бригадами хирургов. Первая бригада 

оперирует со стороны брюшной полости, 

434