Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 106

Рис. 151. Наложение противоестественного заднего прохода по Аминеву: 

1 — проведение кишки через подкожный тоннель; 2 — окончательный вид операции 

и края ее подшивают узловыми кетгутовыми 

швами к коже. 

2. Дистальный конец ободочной кишки 

вшивают в проксимальную кишку, отступя 

8—10 см от края, по типу анастомоза конец 

в бок. Для этого вначале накладывают ряд 

серо-серозных шелковых швов. Отступя 

0,5 см, просветы кишок вскрывают и непре­
рывным кетгутовым швом сшивают вначале 

заднюю губу анастомоза, а потом вворачи­

вающим швом Прибрама — переднюю. На 
переднюю губу анастомоза накладывают 

еще ряд шелковых серо-серозных швов. 

В подвздошной области делают разрез 

брюшной стенки параллельно паховой связ­
ке, длиной 5 см. Париетальную брюшину 

подшивают к апоневрозу кетгутовыми шва­
ми. В этот разрез выводят проксимальный 

конец ободочной кишки так, чтобы тол­
стокишечный анастомоз лежал в брюшной 
полости ниже раны и, сняв зажим с 

кишки, подшивают ее к коже по типу про­

стого противоестественного заднего про­
хода. 

3. В тех случаях, когда дистальный и 

проксимальный концы ободочной кишки 

свободно сходятся и имеют длину, доста­
точную для выведения их в виде ануса-дву­
стволки, можно применить также нашу 
методику (А. А. Шалимов, 1965). В левой 
подвздошной области над местом сближа­
ющихся концов ободочной кишки делают 
косой разрез брюшной стенки длиной 6— 

7 см. Париетальную брюшину подшивают 
к коже непрерывным кетгутовым швом для 

изоляции раны от загрязнения. Соприка­
сающиеся края отводящего и приводящего 

концов ободочной кишки рассекают продо­
льно на 2,5—3 см и сшивают однорядным 

узловым швом на половину окружности, 
а остальную часть полуокружности подши­

вают к коже. Получается несколько удли­
ненный двуствольный противоестественный 

задний проход. 

После того как больной поправится (че­

рез 3—4 нед или позже), окаймляющим 
задний проход разрезом выделяют концы 

ободочной кишки до брюшины, отсепаро-

вав последнюю несколько дальше от брюш­

ной стенки, чтобы кишка слегка провисала 
в брюшную полость и не создавалось пере­

гиба. Освежают края кишки от кожи, и 

вторую полуокружность анастомоза сшива­

ют однорядными шелковыми швами с узел­

ками внутрь просвета кишки и накладывают 

второй ряд серо-серозных швов. Вновь нало­

женные швы на вторую полуокружность 

анастомоза оказываются расположенными 
внебрюшинно (рис. 152). К кишке под­

водят дренаж, и рану зашивают послойно до 

дренажа. 

Если в послеоперационный период и на­

ступает частичная недостаточность швов 
анастомоза, то образующийся внебрюшин­
но свищ, как правило, в дальнейшем за­

крывается самостоятельно. 

423 

•'Ш 

Двухэтапная резекция с наложением 

калового свища в первый этап, резекцией 
опухоли с ликвидацией калового свища и 
наложением толстокишечного анастомоза 
во второй этап. Это оперативное вмешатель­
ство показано ослабленным больным раком 

левой половины ободочной кишки с явления­

ми непроходимости. В этом случае явления 
непроходимости устраняют путем наложе­
ния разгрузочного свища. Состояние боль­
ного под влиянием проводимого лечения 

быстро улучшается, и спустя 2—3 нед 

выполняют резекцию опухоли с ликвидацией 
калового свища и наложением ободочно-
ободочного анастомоза. Каловый свищ луч­

ше всего накладывать в виде простой боко­

вой колостомии на расстоянии 15—20 см 
от опухоли, чтобы при выполнении заклю­
чительного этапа не было затруднений при 

мобилизации опухоли. 

Трехмоментную резекцию левой половины 

ободочной кишки по Шлофферу (рис. 153) 

применяют у очень тяжелых больных, 
страдающих явлениями кишечной непрохо­
димости, при наличии большого перифокаль-

ного процесса, когда больной не может пере­
нести резекцию кишки или резекция трудно 
выполнима из-за воспалительного инфильт­

рата. 

Если в дальнейшем предусматривается 

резекция кишки с восстановлением прохо-

Рис. 152. Наложение двуствольного противоес­

тественного заднего прохода в модификации 

А. А. Шалимова: 

I — подшивание брюшины к коже; 2 — сшивание задней гу­

бы анастомоза; 3 — подшивание краев кишки к коже; 4,5 — 

закрытие колостомы 

димости кишечника, в первый этап операции 

на поперечную ободочную кишку наклады­

вают противоестественный задний проход 

по Майдлю. При этом следует отступить 
в проксимальном направлении от опухоли 
на 20 см, чтобы в дальнейшем противо­
естественный задний проход не мешал ре­
зекции кишки и наложению толстокишеч­

ного анастомоза. Поперечным разрезом 

длиной 10—12 см над местом расположения 

намеченной для наложения заднего прохода 
петли ободочной кишки вскрывают брюш­

ную полость. Пристеночную брюшину не­

прерывным кетгутовым швом подшивают 
к коже. Поперечную ободочную кишку берут 
на лигатуру и выводят в рану. Раздвинув 

края раны в бессосудистом месте брыжейки, 

под петлей кишки проводят марлевую сал­

фетку. Приводящее и отводящее колена 

Рис. 153. Операция Шлоффера 

424 

петли сшивают в безбрыжеечном участке 

на протяжении 8—10 см с обеих сторон в 
расчете, что в дальнейшем, при ликвидации 
противоестественного заднего прохода, об­
разовавшуюся шпору можно легко рассечь 

без вскрытия брюшной полости. При посто­

янном противоестественном заднем проходе 

такого сшивания петель не производят. 

Петлю ободочной кишки несколько опуска­

ют в брюшную полость, и на уровне верхних 

швов сшитых петель фиксируют к пари­

етальной брюшине серо-серозными швами. 

Если позволяет состояние больного, через 

1,5—2 дня кишку рассекают поперечно на 

2/3 окружности, при тяжелом состоянии 
больного кишку рассекают сразу, края ее 

подшивают к коже узловыми шелковыми 
швами. В результате образуется задний 
проход в виде двустволки со шпорой. 

Во второй этап, через 2 нед, когда воспа­

лительные и застойные явления на месте 

патологического очага в ободочной кишке 

ликвидируются, не закрывая противоестест­

венный задний проход, производят резекцию 

левой половины ободочной кишки с восста­

новлением проходимости путем наложения 

анастомоза между поперечной ободочной 
и сигмовидной ободочной кишками (при 

резекции левого изгиба и нисходящей обо­

дочной кишки) или между нисходящей обо­

дочной кишкой и ректосигмоидальным от­

делом (при резекции сигмовидной ободочной 

кишки). 

В третий этап, через 3—4 нед, закрывают 

противоестественный задний проход, ликви­

дируя (рассекая) одновременно шпору. 

Р е з у л ь т а т ы  х и р у р г и ч е с к о г о 

л е ч е н и я  р а к а  о б о д о ч н о й к и ш-

к и зависят от целого ряда факторов, в 
частности, от локализации процесса, гисто­

логического строения опухоли, степени про­

растания кишечной стенки, наличия мета­
стазов, радикальности оперативного вмеша­

тельства. 

Более благоприятные результаты опера­

тивного лечения отмечены при отсутствии 

метастазов в лимфатических узлах, при 

опухолях, не прорастающих серозной обо­

лочки, при скиррозной форме аденокар­

циномы. 

По данным некоторых авторов, местный 

рецидив реже наблюдается после право­

сторонней гемиколэктомии, что связывают 

как с большим радикализмом операции 

при раке правой половины ободочной кишки, 

так и с характером соединяемых органов — 

тонкая и толстая кишки (Б. А. Петров, 

1962; Wright и соавт., 1969). 

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ 

Рак прямой кишки составляет около 

80 % всех злокачественных опухолей толс­

той кишки и от 4 до 6 % всех локализаций 

рака у человека. Среди злокачественных 

опухолей пищеварительного тракта рак 

прямой кишки занимает 3-е место после 
рака желудка и пищевода. 

Определенную роль в возникновении рака 

прямой кишки играют одиночные и множест­

венные полипы, расценивающиеся как ис­

тинный предрак, а также различные воспа­

лительные заболевания (неспецифический 

язвенный колит, болезнь Крона и др.). 

По уровню заболеваемости различают 

страны с очень высокой заболеваемостью 

(Дания, ЧССР, США, Англия, Канада, 

Новая Зеландия, Аргентина), умеренной 

(большинство европейских стран, Австра­

лия), низкой (СССР, большинство стран 
Азии, Южной Америки) и очень низкой 

(страны Центральной Африки, Греция) 

(Stewart, 1971). 

Чаще всего рак прямой кишки наблюда­

ется в возрасте 40—60 лет. В возрасте до 

50 лет раком прямой кишки болеют чаще 

женщины, а в возрасте старше 60 лет — 

мужчины. 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

Среди злокачественных новообразований 
прямой кишки 97—99 % составляет рак, 

1—3 % — саркома и злокачественная мио­

ма прямой кишки. 

В прямой кишке обычно выделяют три 

отдела: 1) аноректальный; 2) ампулярный; 

3) супраампулярный. 

Длина аноректального отдела равна 3— 

4 см, ампулярного — 9—10 см, супраампу-

лярного — 4—5 см. Последний покрыт 

брюшиной и имеет небольшую брыжейку. 

Ампулярный отдел большей частью распо­

ложен внебрюшинно. Чаще всего раком 

поражается ампулярный отдел (до 85  % ) , 
затем супраампулярный (6—12 %) и ано­
ректальный (4—8  % ) . 

В НИИ проктологии МЗ РСФСР выделя­

ют следующие макроскопические формы ра­
ка прямой кишки: 1) экзофитный; 2) блюд-

цеобразный (переходная форма); 3) эндо-

фитный. Экзофитный рак встречается у 

V 

425 

32,5 % больных, переходный — у 45,9 %, 
эндофитный — у 21,6 % (В. Д. Федоров 
и соавт., 1980). 

Экзофитный рост опухоли характерен для 

опухолей ампулярного отдела прямой киш­

ки. Экзофитные опухоли имеют грибовидную 

форму, растут в просвет кишки, отличаются 

меньшей склонностью к прорастанию кишки 

и метастазированию. Эндофитные опухоли 

быстро прорастают всю толщу стенки киш­
ки, параректальную клетчатку, склонны к 

раннему метастазированию. Эндофитный 

рак обычно поражает супраампулярный 
отдел прямой кишки. 

Наиболее частой формой раковых опухо­

лей прямой кишки является аденокарцино-
ма, которая наблюдается у 90—93 % боль­
ных. Слизистый рак встречается у 3—5 % 
больных, солидный — у 2—3 %, недиффе­
ренцированный — у 0,5 %, скирр — у 
0,5 %, плоскоклеточный — у 1—2 %. 

Различные по строению и локализации 

опухоли прямой кишки имеют свои особен­

ности местного и регионарного распростра­

нения. Black и Waugh (1948), Г. А. Блино­
ва (1956) и другие показали, что при 
экзофитном раке внутристеночное рас­
пространение достигает 4,5 см от видимого 
края опухоли. Поэтому во время операции 

необходимо отступать от края опухоли не 
менее чем на 5 см. 

Внутристеночное распространение опухо­

ли чаще происходит в проксимальном 

направлении (15  % ) , реже — в дистальном 

(6 %) (Г. А. Блинова, 1957, и др.). 

При прорастании за пределы кишки рак 

аноректального отдела проникает в кожу, 

глубжележащую клетчатку седалищно-пря-
мокишечного пространства, во внутренний 

и наружный сфинктеры заднего прохода. 
У мужчин прорастание может происходить 
в кожу промежности и луковицу мочеиспус­
кательного канала, у женщин — в заднюю 
стенку влагалища. Рак ампулярного отдела 

по выходе за пределы собственной фасции 
прорастает в окружающую тазовую клетчат­

ку, переходит на боковые стенки таза. 

У мужчин он может прорастать в семенные 

пузырьки, предстательную железу, мочевой 

пузырь, у женщин — в заднюю стенку матки 
и влагалище, крестец. Рак супраампулярно-

го отдела долго растет в пределах кишечной 

стенки, охватывая ее циркулярно и больше 
спереди, вызывая иногда непроходимость 
кишечника. С течением времени опухоль 

прорастает в брыжейку сигмовидной ободоч­

ной кишки, распространяется по брюшине. 

Большое значение для успешного хирур­

гического лечения рака прямой кишки имеет 

изучение путей метастазирования. Мета­
стазы при раке прямой кишки наблюдаются 

в среднем у 50—55 % больных. На основа­
нии анатомических исследований В. Р. Брай-

цев (1960) установил два основных пути 

лимфооттока прямой кишки, граница между 

которыми проходит на уровне 5—6 см от 

заднего прохода. Опухоли, расположенные 

ниже этого уровня, метастазируют по ходу 
средних и нижних прямокишечных сосудов 
в лимфатические узлы, расположенные 
на задней поверхности прямой кишки, в 

крестцовые, подчревные лимфатические 
узлы. Плоскоклеточный рак заднего прохода 

дает метастазы в паховые лимфатические 

узлы. Кроме того, рак нижнеампулярного 
отдела кишки может метастазировать также 
вверх, по ходу верхней прямокишечной 

артерии. Рак прямой кишки, расположенный 
выше 5—6 см от заднего прохода, то есть 

рак средне- и верхнеампулярного отделов, 

дает метастазы в лимфатические узлы по 

ходу верхней прямокишечной и нижней 
брыжеечной артерии. По данным Valdoni 

(1967), у 20 % больных при раке этого 

отдела прямой кишки метастазы обнаружи­

ваются в лимфатических узлах, расположен­

ных у начального отдела нижней брыжееч­

ной артерии. Далее метастазирование идет в 

околоаортальные лимфатические узлы и в 

печень. 

Большое практическое значение, особенно 

в связи с развитием сберегательных опера­
ций на прямой кишке, имеет возможность 

ретроградного метастазирования рака пря­
мой кишки, хотя оно встречается очень 

редко — у 6,5 % больных (С. А. Холдин, 

1977). 

Регионарные метастазы обнаруживаются 

при аденокарциноме у 50 % больных, при 
коллоидном раке — у 70 %, при анапласти-
ческих формах рака — у 82 % (Dukes, 

1950). Плоскоклеточный рак метастазиру-

ет чаще, чем железистый. 

Метастазирование рака прямой кишки 

происходит и гематогенным путем. Отдален­

ные метастазы чаще всего наблюдаются 
в печени. 

По международной классификации TNM, 

прямая кишка делится на две области, 

причем опухоль следует относить к той об-

42о