Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 104

Рис. 144. Правосторонняя гемиколэктомия: 

I — предварительная перевязка сосудов; 2 — окончательный вид операции; 3 — экстраперитонеальное расположе­

ние анастомоза; 4 — укрывание дефекта париетальной брюшины брыжейкой подвздошной кишки 

После резекции правой половины ободоч- ной кишки и подшивают серо-серозными 

ной кишки и удаления препарата присту- узловыми шелковыми швами к нижнему 
пают к формированию илеотрансверзоана- краю taenia libera по типу конец подвздош-

стомоза. Дистальнее культи к поперечной ной кишки в бок поперечной ободочной 

ободочной кишке подводят конец подвздош- кишки. Отсекают излишек подвздошной 

415 

кишки, рассекают поперечную ободочную 
кишку вдоль taenia libera и обвивным кет-

гутовым швом сшивают через все слои 
заднюю губу анастомоза, а затем и перед­

нюю, применяя вворачивающий скорняж­
ный шов или шов Прибрама. На переднюю 
губу анастомоза накладывают второй ряд 

серо-серозных шелковых швов с подкрепле­
нием его в отдельных местах П-образными 
швами. 

Для того чтобы меньше забрасывалось 

содержимого из поперечной ободочной киш­

ки в подвздошную, мы предложили добавоч­
но накладывать серо-серозные швы на под­
вздошную кишку у анастомоза, а на попере­

чную ободочную кишку — отступя 1,5—2 см 
от анастомоза. Тогда подвздошная кишка 
будет обращена в просвет поперечной обо­

дочной кишки в виде хоботка по типу 

чернильницы-непроливайки. Брыжейку под­

вздошной кишки подшивают к поперечной 

ободочной кишке, при этом ликвидируется 

образовавшееся после резекции окно. Де­
фект париетальной брюшины зашивают за 

счет натяжения краев брюшины или 
покрывают сальником. Брюшную полость 

зашивают послойно наглухо. 

Часто применяют инвагинационный тон-

котолстокишечный анастомоз по Витебско­

му. Техника его наложения следующая. 

Предварительно подготавливают конец тон­

кой кишки для анастомозирования, оставляя 

минимальный конец брыжейки с хорошо 

выраженным питающим сосудом у конца 

тонкой кишки. Затем на переднюю поверх­

ность поперечной ободочной кишки накла­
дывают тонкую кишку, отворачивая конец ее 

вправо. Между задней стенкой тонкой киш­

ки и передней стенкой поперечной ободочной 
кишки в строго поперечном направлении 

накладывают первый ряд узловых серозно-
мышечных швов. От края культи толстой 
кишки до линии швов должно оста­
ваться 8—10 см, от края тонкой кишки — 

4—4,5 см. Первый ряд серозно-мышечных 

швов накладывают, начиная с крайних швов. 
Затем, используя эти швы как держалки, нес­
колько растягивают тонкую кишку и наклады­
вают остальные швы. Второй ряд серозно-мы­
шечных швов накладывают атравматически-
ми иглами, используя капроновую нить. По 
краям будущего разреза толстой кишки на­

кладывают так называемые швы-ловушки 

(рис. 145). Отступя 0,5 см от линии швов, в 

бессосудистом месте вскрывают просвет 

416 

толстой кишки, в который внедряют свобод­

ный конец тонкой кишки, после чего сразу же 

затягивают швы-ловушки. Промежуточные 

швы накладывают с помощью атравмати-

ческой иглы. В заключение накладывают 
второй ряд серозно-мышечных узловых шел­

ковых швов. 

По данным McSwain (1962), Waiters 

(1969), В. П. Петрова (1973), радикальная 

операция на высоте непроходимости при 

раке правой половины ободочной кишки 
существенно не повышает риска оператив­

ного вмешательства. Поэтому в настоящее 

время ряд хирургов считают возможным 
при удовлетворительном состоянии больно­
го применять радикальную операцию при 
раке правой половины ободочной кишки, 
осложненном непроходимостью (McSwain, 

1962; Goligher и соавт., 1968). При ослож­

ненном раке правой половины ободочной 
кишки, при наличии непроходимости кишеч­
ника и перфорации кишки в зоне опухоли 
операцией выбора является правосторонняя 
гемиколэктомия с наложением одностволь­

ной илеостомы, ушиванием культи попереч­

ной ободочной кишки наглухо и дренирова­
нием брюшной полости. 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е ра­

к а  п о п е р е ч н о й  о б о д о ч н о й  к и ш ­
ки. При неосложненном раке поперечной 
ободочной кишки и наличии небольшой 
опухоли операцией выбора является резек­
ция кишки. Резекцию кишки производят, 

отступя от опухоли 8—10 см. Удаляемую 
часть кишки резецируют с помощью аппара­

та УКЛ. Удаленный препарат включает 

поперечную ободочную кишку с ее брыжей­
кой, большим сальником и лимфатическими 

узлами по ходу сосудов. 

Отводящий и приводящий концы попереч­

ной ободочной кишки сближают и наклады­
вают на них серо-серозные шелковые узло­
вые швы, отступя 0,6 см от краев разреза, 
а затем непрерывным кетгутовым швом 
взахлестку сшивают заднюю губу анастомо­

за и погружным скорняжным швом или 

швом Прибрама — переднюю губу. На 
переднюю губу анастомоза накладывают 

второй ряд серо-серозных шелковых швов. 
Вокруг анастомоз подкрепляют редкими 
П-образными швами, на которые приходит­

ся основное натяжение анастомоза. Окно 

в брыжейке поперечной ободочной кишки 

зашивают серо-серозными швами. 

Для увеличения площади соприкасаемых 

Рис. 145. Инвагинационный анастомоз по 

1 — наложение серо-серозных швов и швов-ловушек; 

поверхностей и ширины анастомоза мы 

применяем следующую методику толстоки­
шечного анастомоза по типу конец в конец. 

Сближают оба конца толстой кишки, обыч­
но прошитые скобками с помощью аппарата 
УК.Л для лучшей асептики. В центре боковой 
поверхности подведенного проксимального 

конца кишки серо-серозные швы наклады­

вают, отступя 2—2,5 см от края дистального 
конца, а у кишки — на расстоянии 0,5 см 
от края. В дальнейшем серо-серозные 

швы на проксимальном конце кишки 

накладывают так, чтобы они по бокам 

располагались на расстоянии до 0,5 см от 
края скрепочных швов. Затем скрепочные 
швы срезают и делают добавочный разрез 

проксимального конца кишки, подшитой 

на 2—2,3 см, от края — на 1,8—2 см, не 

доходя 0,5 см до серо-серозных швов. 
Острые углы срезают. На противопо­

ложной стороне дистального конца толстой 
кишки также делают добавочный разрез 

кишки на 1,8—2 см. Накладывают непрерыв­
ный кетгутовый шов взахлестку через все 

слои кишки и серозно-мышечные швы — на 

переднюю губу анастомоза. Линии стыка 
швов укрепляют П-образными швами (рис. 

146). Эти добавочные боковые разрезы 

обоих концов кишки при наложении швов 
расширяют линию анастомоза как раз на 

такую величину, на которую сужается 

анастомоз при сшивании по типу конец в 
конец. 

При больших опухолях правой половины 

ободочной кишки, когда бывают поражены 
подвздошно-ободочные лимфатические уз­

лы, операцией выбора является одномомент­

ная резекция поперечной ободочной кишки 

с правосторонней гемиколэктомией и нало­
жением подвздошно-ободочного анастомо­
за. В этом случае перевязывают подвздош­
но-ободочные, правые и средние ободочные 

сосуды, рассекают брыжейку подвздошной 

и ободочной кишок и, отступя от опухоли 

6—8 см, в дистальном направлении препа­

рата формируют по одной из вышеописан­
ных методик подвздошно-ободочный анасто­
моз. 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е ра­

к а  л е в о й  п о л о в и н ы  о б о д о ч н о й 
к и ш к и . Характер оперативного вмеша­

тельства при раке левой половины ободоч­

ной кишки зависит от локализации опухоли, 

наличия осложнений, степени нарушения 
проходимости кишки, общего состояния 

больного. При неосложненных опухолях 
левой половины ободочной кишки, левого 
изгиба, нисходящей кишки операцией выбо­
ра является одномоментная резекция левой 
половины ободочной кишки с наложением 
ободочно-ободочного анастомоза. При рас­

положении опухоли в сигмовидной ободоч­

ной кишке производят резекцию кишки с 

наложением анастомоза между проксималь­

ным концом сигмовидной ободочной кишки 

и прямой кишкой. 

Одномоментная резекция левой половины 

ободочной кишки с восстановлением прохо­

димости с помощью толстокишечного ана­

стомоза. Срединным разрезом вскрывают 
брюшную полость. Мобилизуют сигмовид­
ную, нисходящую ободочные кишки и левый 
изгиб ободочной кишки путем рассечения 
переходной складки брюшины левого боко­

вого канала от ректосигмоидального отдела 

до левого изгиба ободочной кишки, пересе­

чения диафрагмально-ободочной и частично 

желудочно-ободочной связок. Перевязы­

вают нижнюю брыжеечную артерию у места 

ее отхождения, пересекают брыжейку, иссе­
кая ее в виде треугольника в пределах 
удаляемого участка кишки, отступив в прок­
симальном направлении 12 см, а в дисталь­
ном — 8 см с тем, чтобы при удалении 

14 6—393 

417 

/ — первый ряд серо-серозных швов; 2 — сшивание 

передней и задней стенок анастомоза; 3 — второй ряд 

серо-серозных швов 

сигмовидной ободочной кишки соединить 
нисходящую ободочную кишку с ректосиг-
моидальным отделом, а при резекции нис­
ходящей кишки или левого изгиба — попе­

речную ободочную кишку с сигмовидной 

ободочной кишкой. На участок кишки, под­

лежащий резекции, накладывают твердые 

зажимы, а на остающиеся концы кишки — 

мягкие зажимы. Между зажимами кишку 
пересекают и удаляют. Этот этап операции 
можно выполнить при помощи аппарата 

УКЛ. 

Оставшиеся концы кишки сближают и 

накладывают первый ряд серо-серозных 

узловых шелковых швов. Затем непрерыв­
ным кетгутовым швом взахлестку сшивают 

заднюю губу анастомоза через все слои 

стенок кишки, а погружным скорняжным 

швом или швом Прибрама — переднюю гу­

бу. На переднюю губу накладывают второй 
ряд серо-серозных узловых шелковых швов, 

и анастомоз вокруг укрепляют редкими 
П-образными серо-серозными швами. Окно 

в брыжейке зашивают с помощью узловых 

швов. 

418 

При оперировании с предварительной 

перевязкой сосудов операцию начинают с 
рассечения брыжейки сигмовидной ободоч­

ной кишки. Верхнюю сигмоидальную арте­

рию пересекают между зажимами и перевя­
зывают. Разрез с брыжейки сигмовидной 
ободочной кишки продлевают на брюшину 

задней брюшной стенки и ведут вверх на 
брыжейку поперечной ободочной кишки 

(рис. 147). После рассечения заднего листка 

брюшины жировую клетчатку отодвигают 

кнаружи, обнажая левую толстокишеч­

ную артерию и несколько выше ее — одно­

именную вену. Сосуды пересекают между 

зажимами и перевязывают. Брыжейку попе­

речной ободочной кишки рассекают до 
краевого сосуда — дуги Риолана. Дальней­
ший ход операции не отличается от описан­
ного выше. 

Многие хирурги рекомендуют покрывать 

место швов анастомоза париетальной брю­

шиной, натягиваемой с задней и боковой 

стенок брюшной полости. Анастомоз в таком 

случае оказывается расположенным забрю-

шинно (экстраперитонизация анастомоза). 

К месту шва, также забрюшинно, подводят 
резиновый дренаж. В таких случаях частич­

ная недостаточность швов анастомоза при­
водит лишь к образованию калового свища, 
расположенного внебрюшинно и хорошо 

дренирующегося. У большинства больных 

такой свищ заживает самостоятельно. 

Некоторые хирурги не рекомендуют вне-

брюшинное выведение анастомоза. Dunphy 

(1971) отмечает, что клиническими фак­

торами, вызывающими нарушение зажив­
ления толстокишечного анастомоза и увели­

чение содержания коллагеназы в стенке 

кишки, являются шок, местная тканевая 

травма, наличие инородных тел и другие, 

способствующие изоляции стенки кишки 

от брюшины. По-видимому, сальник и брю­

шина играют специфическую роль в удале­

нии бактерий с серозной оболочки анасто­
моза. По этой причине отмечается частое 

расхождение анастомоза, выведенного в 

брюшную стенку или за брюшину. По на­

шему мнению, успех в хирургии толстой 
кишки зависит от тщательного выполнения 

техники оперирования, хорошего крово­

снабжения соединяемых концов кишки, 

отсутствия натяжения, а также устранения 

факторов, повышающих активность кол-

лагенолитических механизмов. Поэтому 

мы не применяем экстраперитонизации.