Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 102

Клинически эти формы непроходимости 

протекают более остро, чем обтурация. 

Типичным осложнением рака ободочной 

кишки является гнойный воспалительный 
процесс в опухоли и окружающих тканях. 

Частота этого осложнения составляет, по 
нашим данным, 4,5 %. Нагноительный про­

цесс чаще возникает при раке правой поло­
вины ободочной кишки, а также нисходящей 
ободочной кишки, задняя стенка которых 

лишена серозного покрова и соприкасается 
с забрюшинной клетчаткой. Вирулентная 

микрофлора проникает через измененные 

ткани опухоли и прилежащую стенку кишки, 
а также по лимфатическим и венозным пу­
тям. Чаще абсцессы образуются в забрю­

шинной клетчатке. В таких случаях у боль­

ного повышается температура тела, появля­
ется боль в поясничной области, нарастает 

лейкоцитоз. Иногда нагноительный процесс 

является ведущим в клинике рака ободочной 

кишки, и больных оперируют по поводу гной­
ного паранефрита, параколита. Абсцессы 

могут также локализоваться в передней 

брюшной стенке, в малом тазу. Опухоли сле­

пой кишки, осложненные воспалительным 

процессом, протекают обычно под маской 
аппендикулярного инфильтрата. Во время 

операции, предпринятой по поводу острого 

аппендицита, обнаруживают инфильтрат, 
который в последующем полностью не рас­
сасывается, несмотря на энергичное противо­
воспалительное лечение. Предпринятое рент­
генологическое исследование позволяет уста­
новить истинный характер инфильтрата. 

Острый воспалительный процесс при раке 

ободочной кишки может также симулиро­

вать острый холецистит, острый пиелит. 

Перфорация ободочной кишки при раке 

встречается реже других осложнений. Воз­
никновению ее способствует быстрое изъяз­
вление опухоли. Длительный застой каловых 

масс на фоне хронической непроходимости 

кишечника способствует образованию про­

лежней в кишечной стенке с последующей 

перфорацией. Нарушения трофики кишеч­
ной стенки с некрозом ее могут возникнуть 

также при длительном перерастяжении 
стенки, так называемой дистензионной пер­
форации. Обычно она возникает в слепой 

кишке, а опухоль, вызывающая ее, распо­

лагается в сигмовидной ободочной кишке. 

Перфорация опухоли наблюдается чаще, 

чем дистензионная перфорация. Клини­
чески перфорация опухоли в брюшную по­

лость проявляется перитонитом с тяжелым 
течением и обычно неблагоприятным исхо­
дом. 

К осложнениям рака ободочной кишки 

относится также прорастание опухоли в 
соседние органы. Чаще всего рак ободочной 

кишки прорастает в забрюшинное простран­

ство и различные отделы кишечника. В заб­

рюшинное пространство прорастает обычно 
рак слепой, восходящей и нисходящей обо­

дочных кишок. Инфильтрируя вначале за-

брюшинную клетчатку, опухоль в дальней­

шем может распространяться на почки, 
мочеточники, двенадцатиперстную кишку. 

В начальных стадиях прорастание в за­
брюшинное пространство клинически не 
проявляется. Затем появляются субфебриль-

ная температура тела, лейкоцитоз, боль. 

При поражении почек и мочеточников воз­

никают дизурические расстройства, призна­

ки задержки мочи, иногда вплоть до полной 

блокады почки. В таких случаях лишь уроло­

гическое обследование позволяет устано­
вить диагноз. Распространение опухоли на 

двенадцатиперстную и тонкую кишки внача­

ле клинически не проявляется, лишь при 

образовании свища наблюдается характер­
ная клиническая картина с поносом, каловой 

рвотой, быстрым ухудшением общего состо­
яния. Низко расположенные свищи не дают 

такой четкой клинической симптоматики и 

чаще являются операционной находкой. 

Опухоли сигмовидной ободочной кишки 

могут прорастать в матку, ее придатки и в 
мочевой пузырь. При образовании свища 
между ободочной кишкой и мочевым пузы­

рем наблюдается пневматурия. 

Редким осложнением рака ободочной 

кишки является кишечное кровотечение. 

Обычно наблюдается небольшое кровотече­
ние в виде кровянистых выделений. Крайне 
редко отмечается тяжелое кровотечение, 
которое возникает при распаде опухоли, 
располагающейся на брыжеечной стенке 

кишки. 

В зависимости от особенностей клини­

ческой картины различают 6 клинических 
форм рака ободочной кишки: энтероколити-
ческую, диспептическую, токсико-анеми-

ческую, обтурационную, псевдовоспалитель­

ную и опухолевую, или атипическую. При 

энтероколитической форме рака ободочной 

кишки ведущими являются симптомы нару­

шения функции кишечника. Больные жалу­

ются на упорный запор, сменяющийся 

407 

поносом, вздутие, урчание в животе, схват­

кообразную боль, отмечают кровянистые и 

слизисто-гнойные выделения из заднего 

прохода. Энтероколитическая форма встре­
чается чаще при опухолях левой половины 

ободочной кишки и наблюдается у 40—45 % 
больных раком ободочной кишки. 

Диспептическая форма проявляется бо­

лью в животе и симптомами кишечного 

дискомфорта: снижением аппетита, тошно­

той, отрыжкой, рвотой, ощущением тяжести 

в животе. Эта форма наблюдается у  2 0 — 
25 % больных. 

Токсико-анемическая форма характеризу­

ется признаками общей интоксикации и на­
растающей анемии. Заболевание проявляет­

ся общей слабостью, быстрой утомляемо­

стью, бледностью кожи, лихорадкой. Таких 
больных нередко лечат в терапевтических 
стационарах по поводу заболеваний крови 
или септического эндокардита. Токсико-
анемическая форма встречается при раке 
правой половины ободочной кишки, частота 

ее составляет 10—15 %. 

Обтурационную форму обычно наблюда­

ют при опухолях левой половины ободочной 

кишки. Типичными для нее являются нару­

шения кишечной проходимости и схваткооб­

разная боль. 

Псевдовоспалительная форма рака обо­

дочной кишки протекает под маской острого 

воспалительного процесса в брюшной по­

лости. Заболевание начинается с боли в 

животе, повышения температуры тела, рво­

ты. Затем появляются признаки раздраже­

ния брюшины, лейкоцитоз. Таких больных 
направляют в клинику с диагнозом острого 

аппендицита, острого холецистита или 
острого панкреатита. Эта форма встре­

чается у 5—7 % больных и чаще наблюда­

ется при раке правой половины ободочной 

кишки. 

Опухолевой формой называют те случаи 

заболевания, когда случайно в брюшной 

целости находят опухоль. Лишь тщательный 

опрос больного позволяет выявить незначи­

тельные симптомы заболевания толстой 

кишки. Опухолевая форма отмечается у 2— 

3 % больных. 

Д и а г н о с т и к а . Диагноз рака ободоч­

ной кишки основывается на данных анамне­

за, объективного обследования, эндоскопии 

и рентгенологического исследования. К со­

жалению, только около 20 % заболевших 
обращаются к врачу в первые 3 мес забо­

левания. От появления первых признаков 
заболевания до установления диагноза 

рака ободочной кишки в среднем проходит 

1 год. При раке правой половины ободочной 

кишки этот промежуток еще больше. 

Данные анамнеза позволяют выявить 

начальные признаки заболевания, наличие 

болевых ощущений, их характер, симптомы 
кишечного дискомфорта. 

Из данных объективного исследования 

наибольшее значение имеет пальпация 

живота. Однако пальпаторное определение 
опухоли невозможно на ранних стадиях 

заболевания. Чаще пальпаторно можно выя­

вить опухоль слепой, восходящей и сигмо­
видной ободочных кишок. Мало доступны 

для пальпации опухоли правого и левого 

изгибов ободочной кишки. Пальпацию сле­

дует производить в положении больного на 

спине, на правом и левом боку, стоя и в 
коленно-локтевом положении. Некоторые 

диагностические данные можно получить 

при пальцевом исследовании через прямую 

кишку, а также при вагинальном исследова­
нии. Ректальное исследование позволяет 
иногда обнаружить опухоль сигмовидной 

ободочной кишки, выступающую в просвет 

прямой кишки. При опухолях сигмовидной 

ободочной кишки иногда отмечается выра­

женное расширение пустой ампулы прямой 
кишки. Вагинальное исследование дает 
возможность определить отношение опухоли 

к матке и придаткам. 

Эндоскопический метод играет важную 

роль в диагностике опухолей ободочной 
кишки. До недавнего времени единственным 

эндоскопическим методом исследования 

толстой кишки была ректороманоскопия, 

которая дает возможность осмотреть слизи­

стую оболочку на протяжении до 30 см от 

заднепроходного отверстия. Возможности 

эндоскопии значительно расширились в 
связи с применением волоконной оптики и 

созданием фиброволоконного эндоскопа. При 
фиброскопии можно осмотреть любой учас­
ток толстой кишки от прямой кишки до 
слепой, произвести биопсию и удалить 
небольшие доброкачественные опухоли. 
Показаниями к колоноскопии являются: по­

дозрение на опухоль при сомнительных дан­

ных рентгенологического исследования; по­

липы и полипоз ободочной кишки; выявле­

ние локализации, распространенности и ма-

лигнизации путем биопсии; кишечное крово­
течение неясной этиологии. 

408 

Противопоказаниями к колоноскопии яв­

ляются тажелые заболевания сердечно­

сосудистой и дыхательной систем (инфаркт, 
инсульт, аневризма аорты, гипертоническая 

болезнь II—III стадии, пароксизмальная 
тахикардия, тяжелая эмфизема легких), 
острые воспалительные заболевания зад­
него прохода, ободочной и прямой кишок. 
Подготовка больного к исследованию и 
методика колоноскопии заключаются в сле­

дующем. 

В течение 5 дней больным назначают бес­

шлаковую диету (бульон, рыбные блюда, творог, 

чай, белый хлеб). Ежедневно вечером ставят 

очистительную клизму. За день до исследования 

дают касторовое масло. Рано утром в день иссле­

дования ставят очистительную клизму. За 30 мин 

до исследования вводят подкожно по 1 мл 

2 % раствора промедола и 0,1 % раствора атро­

пина сульфата. Больного укладывают на левый 

бок с приведенными к животу ногами. После 

пальцевого исследования прямой кишки конец 

колоноскопа смазывают вазелином и вводят в 

прямую кишку. В последующем аппарат вводят 

так, чтобы просвет кишки был все время в папе зре­

ния. Для преодоления изгибов сигмовидной обо­

дочной кишки ее раздувают воздухом, больному 

придают различные положения (на спине, на 

животе, на правом боку), надавливают на конец 

эндоскопа через брюшную стенку. После прохож­

дения сигмовидной оболочкой кишки следует вы­

пустить воздух из раздутой кишки, так как в ней 

может разместиться весь колоноскоп и не удастся 

осмотреть другие отделы ободочной кишки. Боль­

шие трудности вызывает проведение колоноскопа 

через острый левый изгиб ободочной кишки. 

Чтобы попасть в поперечную ободочную кишку, 

обычно требуется несколько попыток. После этого 

фиброскоп проходит легче. 

Колоноскопия — довольно болезненная про­

цедура, так как она связана с растяжением толс­

той кишки воздухом и надавливанием конца 

эндоскопа на стенку кишки. 

Ведущим методом диагностики опухолей 

ободочной кишки является рентгенологичес­

кое исследование. Для рентгенологической 

диагностики рака ободочной кишки обычно 

применяют два метода — тугое заполнение 

ее с помощью бариевой клизмы и двойное 
контрастирование, заключающееся в запол­

нении ободочной кишки бариевой взвесью 

и раздуванием ее воздухом после дефекации. 

В ряде случаев для лучшего исследования 
рельефа слизистой оболочки в клизму до­

бавляют вяжущие вещества (танин и др.). 

Необходимо исследовать ободочную кишку 
не только в прямой, но и в боковой проекции, 

особенно в сочетании с двойным контрасти­
рованием. Такой метод значительно облег­
чает диагностику опухолей слепой, восходя­

щей и нисходящей ободочных кишок. Кроме 

обычных методик, для исследования удли­
ненной, располагающейся в малом тазу 

сигмовидной ободочной кишки применяют 

сигмоидографию в положении Шассара— 

Лапине. При этом больной садится на стол

г 

широко расставив ноги, и максимально нак­

лоняется вперед. Руки свободно опущены 

между ногами или больной держится за 

спинку стула или за голеностопные суставы. 
Такое положение в значительной степени 
устраняет фактор накладывания петель, и 

сигмовидная ободочная кишка становится 

лучше видимой на большом протяжении. 

Кроме того, проекция под прямым углом 
к обычному направлению сигмовидной обо­

дочной кишки позволяет изучить переднюю 

и заднюю стенки ее. 

Характерными рентгенологическими сим­

птомами рака ободочной кишки являются 
центральный или краевой дефект наполне­
ния, атипическая перестройка рельефа 

слизистой оболочки и дефект на рельефе, 
сужение кишки, неровность контуров, отсут­

ствие гаустр на ограниченном участке, рас­

ширение кишки выше и ниже пораженного 

опухолью фрагмента, неполная эвакуация 
бариевой взвеси из кишки после ее опорож­
нения, обрыв складок, задержка продвиже­
ния бариевой взвеси у нижнего полюса 

опухоли при ретроградном заполнении, 

дополнительная тень на фоне воздуха 

(Н. У. Шнигер, 1973). 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е  р а к а  о б о ­

д о ч н о й  к и ш к и . История хирургического ле­

чения злокачественных опухолей ободочной киш­

ки насчитывает почти 150 лет. Первое успешное 

вмешательство на толстой кишке по поводу ее 

злокачественной опухоли выполнил Reybard 

в 1833 г. После экспериментов на собаках он 

резецировал участок сигмовидной ободочной 

кишки длиной около 8 см вместе с опухолью у 

больного 28 лет и восстановил непрерывность 

кишки анастомозом по типу конец в конец. 

Больной прожил 10 мес после операции и умер 

от рецидива. 

Впервые выполнил резекцию слепой кишки 

Kraussold в 1879 г., резекцию илеоцекального 

угла в два этапа — Maydl (1881), одномомент­

ную операцию — Billroth (1884). В России первую 

успешную резекцию правой половины ободочной 

кишки, пораженной раком, выполнил Е. В. Павлов 

в 1886 г. Он резецировал слепую кишку и наложил 

боковой анастомоз между подвздошной и восхо­

дящей ободочной кишками. Для повышения ради­

кальности резекции' илеоцекального угла при 

раке слепой кишки Э. П. Францке (1898) предло­

жил иссекать внутренний листок брюшины в виде 

клина вместе с лимфатическими узлами в преде-

409 

лах резецируемого участка кишки. В. Н. Розанов 

(1901) начал удалять при резекции слепой кишки 

единым блоком с пораженным участком ее всю 

илеоцекальную группу лимфатических узлов и 

забрюшинную клетчатку до правой почки. Наибо­

лее совершенным был способ оперирования при 

раке правой половины ободочной кишки, разра­

ботанный Friedrich (1905). Он предложил при 

правосторонней гемиколэктомии для наиболее 

полного удаления илеоцекальных лимфатических 

узлов пересекать подвздошную кишку на рассто­

янии 20—30 см от илеоцекального угла и резеци­

ровать ее с участком брыжейки. Ободочную 

кишку Friedrich пересекал левее правого изгиба 

ободочной кишки. Такой способ, помимо соблюде­

ния принципов абластики, создавал благоприят­

ные условия для соединения подвздошной и 

поперечной ободочной кишок. 

Для лечения больных раком правой половины 

ободочной кишки, осложненным кишечной непро­

ходимостью или выраженным воспалительным 

процессом, начали применять двухмоментную 

резекцию с предварительным внутренним отведе­

нием кишечного содержимого посредством ана­

стомоза или выключением пораженного участка 

кишки. 

Hochenegg (1895) разработал и применил в 

клинике двухмоментную операцию на ободочной 

кишке. Оперируя больного с воспалительной 

опухолью слепой кишки, он вначале выключил 

пораженный участок с выведением обоих концов 

в виде свищей и наложил илеотранозерзоанасто-

моз. Во второй этап был резецирован выключен­

ный участок ободочной кишки. Graser (1901) 

применил выключение правой половины ободоч­

ной кишки при злокачественной опухоли слепой 

кишки. 

В последующем двухэтапные операции при раке 

правой половины ободочной кишки разрабатыва­

ли В. А. Оппель (1913), Gosset (1933). Последний 

всегда в первый этап накладывал илеотрансвер-

зоанастомоз, а спустя 2—8 нед выполнял геми-

колэктомию. 

Стремление уменьшить опасность непосред­

ственного анастомозирования ободочной кишки 

и снизить летальность после операций на этом 

отделе кишечника привело хирургов к мысли о 

необходимости расчленять операцию резекции 

ободочной кишки на несколько этапов с наруж­

ным отведением кишечного содержимого. В 

1879 г. Schede и Gussenbauer, выполняя резекцию 

сигмовидной ободочной кишки, не смогли сбли­

зить оба конца кишки для анастомозирования и 

вывели их в рану. Л. В. Орлов (1888) вывел концы 

кишок после резекции илеоцекального угла по 

поводу рака. Heinecke (1886) выполнил мобилиза­

цию пораженного участка кишки с выведением 

ее в рану. В последующем начал применять эту 

операцию во всех случаях Bloch (1894). Разра­

ботанная им операция состояла в следующем. 

Он вывел пораженный участок сигмовидной обо­

дочной кишки с опухолью, дренировал прокси­

мальную петлю кишки трубкой, а через несколько 

дней удалил опухоль. В последующем двухстволь­

ный каловый свищ был закрыт с помощью энтеро-

триба. Раи! (1895) после выведения кишки с 

опухолью сразу резецировал опухоль и соединил 

оба конца кишки стеклянной трубкой. Недостаток 

операции Bloch — Paul заключался в оставлении 

лимфатических узлов в брыжейке кишки, поэтому 

Hochenegg (1894) в дополнение к выведению 

кишки предложил удалять регионарные лимфати­

ческие узлы. Много занимался разработкой 

двухмоментного способа оперирования на обо­

дочной кишке Miculicz (1902), который понял 

принципиальное значение многомоментных опера­

ций и значительно снизил летальность после 

операций па ободочной кишке. Операция Ми кули­

ча состоит в следующем. Участок кишки с опу­

холью мобилизуют, клиновидно иссекают брыжей­

ку. Приводящую и отводящую петли, отступя 

3—4 см от опухоли, сшивают между собой на 

расстоянии 6—10 см так, чтобы между ними не 

попала брыжейка. Восстанавливают целость 

брыжейки. Через отдельный разрез петлю кишки 

с опухолью выводят за пределы брюшной полости. 

На месте выхода соединенные между собой в виде 

двустволки приводящий и отводящий отрезки 

кишки фиксируют к париетальной брюшине. При 

этом не менее половины шпоры следует оставить 

в брюшной полости. Через 2—3 дня выведенную 

петлю кишки с опухолью отсекают, оставляя 

небольшой участок кишки над кожей. Отводящую 

часть кишки завязывают толстой лигатурой, а 

приводящий конец вводят и фиксируют трубку 

для отведения кишечного содержимого. На 10— 

14-й день накладывают раздавливающий шпору 

зажим (рис. 141). Закрытие свища может затя­

нуться на несколько месяцев из-за повторных 

вмешательств для его закрытия. 

Для устранения указанных недостатков спосо­

ба Микулича И. И. Греков (1928) разработал 

свою методику двухмоментного способа разекции, 

получившую название второго способа Грекова. 

При этом после мобилизации петли ободочной 

кишки с опухолью у основания выведенной петли 

между ее коленами накладывают анастомоз, 

полностью остающийся в брюшной полости. 

Выведенную петлю фиксируют к краям раны. 

При наличии непроходимости кишку опорожняют 

через введенную в приводящий отрезок и остав­

ляемую там резиновую трубку. Через 2—4 дня 

отсекают выведенную петлю кишки с опухолью 

и ушивают обе культи ободочной кишки (рис. 

142). По мере вторичного заживления раны обе 

культи ободочной кишки постепенно втягиваются 

в брюшную полость. Накладываемый во время 

этой операции анастомоз сразу дает возможность 

кишечному содержимому отходить естественным 

путем. 

Другой принцип многомоментного оперирова­

ния был разработан для опухолей левой половины 

ободочной кишки, особенно сочетающихся с ки­

шечной непроходимостью. Еще в 1886 г. Heinecke 

предложил предварительно накладывать свищ на 

приводящий отрезок кишки, а резекцию опухоли 

производить через несколько недель. Г. Ф. Цейд-

лер (1898) предложил накладывать свищ на 

слепую кишку при раке левой половины ободочной 

кишки, осложненном кишечной непроходимостью. 

Систематически разрабатывал эту операцию 

Schloffer (1903), который предложил трехэтапный 

способ оперирования. В первый этап во время 

лапаротомии и установления операбельности опу­

холи накладывают разгрузочный свищ на сигмо­

видную ободочную или поперечную ободочную 

кишку, во второй этап резецируют опухоль с 

наложением толстокишечного анастомоза, в тре-

410