Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 101

образуются метастазы в лимфатических 

узлах при эндофитном, солидном и слизи­

стом раке, а также у более молодых больных. 

Для хирурга важным является знание 

частоты поражения метастазами групп лим­

фатических узлов при раке разных отделов 
ободочной кишки (рис. 140). Удаление соот­

ветствующего участка кишки с регионарны­

ми лимфатическими узлами обеспечивает 

достаточный радикализм операции. Рак сле­

пой кишки может давать метастазы в 5 
групп лимфатических узлов, расположенных 

по ходу ветвей подвздошно-ободочной и 
правой ободочной артерий: передней под­

вздошно-ободочной, задней подвздошно-

ободочной, аппендикулярной, подвздошной 

и правой ободочной. При раке восходящей 

ободочной кишки и правого изгиба ободоч­

ной кишки метастазы могут наблюдаться 

по ходу всех трех толстокишечных артерий 

(подвздошно-ободочной, правой и средней 

ободочных). Важным является тот факт, что 

при раке правого изгиба ободочной кишки 
метастазы могут наблюдаться не только 

по ходу правой и средней ободочных артерий, 

но и вдоль подвздошно-ободочной артерии. 
Рак правой половины поперечной ободочной 

кишки метастазирует в лимфатические узлы 
по ходу правой и средней ободочных 
артерий. Рак левой половины поперечной 

ободочной кишки, левого изгиба и нисходя­

щей ободочной кишки метастазирует в лим­

фатические узлы вдоль левой ободочной 

артерии и ее ветвей. При раке поперечной 

ободочной кишки метастазы могут наблю­

даться также в лимфатических узлах 

большого сальника, располагающихся иног­

да вблизи большой кривизны желудка. 

При раке нисходящей ободочной кишки 

метастазы определяются по ходу левой 

ободочной и сигмовидных артерий. При раке 

сигмовидной ободочной кишки метастазы 

определяются по ходу сигмовидных и верх­

ней прямокишечной артерий. 

Распространение рака ободочной кишки 

по венозным сосудам встречается реже, 

чем лимфогенное метастазирование,— у 8— 

20 % больных. Гематогенное метастазиро­
вание объясняется прорастанием опухоли 

в просвет сосуда с образованием ракового 

тромба. Отрывающиеся опухолевые клетки 
заносятся током крови в печень, легкие. 
Периневральное распространение опухоли 
при раке ободочной кишки встречается 

редко. 

Отдаленные метастазы при раке ободоч­

ной кишки чаще всего обнаруживают в пече­
ни, легких, забрюшинных лимфатических 

узлах. Реже наблюдаются метастазы в 

костях, головном мозге. 

В зависимости от распространения опухо­

ли различают 4 стадии рака ободочной киш­

ки (схема Минздрава СССР, 1956): 

I стадия — небольшая опухоль, распола­

гающаяся в толще слизистой оболочки и 
подслизистого рлоя стенки кишки: метаста­

зы в регионарных лимфатических узлах 

отсутствуют. 

II стадия: а) опухоль больших размеров, 

но не занимающая более полуокружности 
стенки кишки, не выходящая за пределы 

кишки и не переходящая на соседние орга­
ны; регионарные метастазы отсутствуют; 

б) опухоль того же или меньшего размера 
с одиночными метастазами в ближайших 

лимфатических узлах. 

III стадия: а) опухоль занимает более по­

луокружности кишки, прорастает всю ее 

стенку, метастазов нет; б) опухоль любого 
размера, имеются множественные метастазы 

в регионарных лимфатических узлах. 

IV стадия: обширная опухоль, прораста­

ющая в соседние органы с множественными 
регионарными метастазами или опухоль 

любых размеров с отдаленными метаста­

зами. 

По Международной классификации TNM 

рекомендуется использовать гистопатологи-

ческую классификацию, а также различать 
опухоли по степени клеточной дифферен-

цировки: 

Т — первичная опухоль; категории Т не опре­

делены. 

N — регионарные лимфатические узлы. 

Ni — поскольку оценить состояние внутри-

брюшных лимфатических узлов невозможно, 

следует использовать категорию N|, которая мо­

жет быть дополнена данными гистологического 

исследования, например N

x

+ или N

x

— . 

М — отдаленные метастазы. 

Мо — нет признаков отдаленных метастазов. 

Mi •— имеются отдаленные метастазы. 

Р — гистопатологические категории (опреде­

ляются после операции). 

Pi — рак, инфильтрирующий только слизистую 

оболочку ободочной кишки. 

Рг — рак, инфильтрирующий подслизистый 

слой, но не захватывающий мышечную оболочку. 

Рз — рак, инфильтрирующий мышечную обо­

лочку или распространяющийся до субсерозного 

слоя. 

Р

4

 — рак, инфильтрирующий серозную оболоч­

ку или выходящий за ее пределы. 

G — деление по степени клеточной дифферен-

цировки. 

403 

Рис. 140. Пути метастазирования при раке 

ободочной кишки: 

1 — рак слепой кишки; 2 — рак правого изгиба обо­

дочной кишки; 3— рак поперечной ободочной киш­

ки; 4 — рак левого изгиба ободочной кишки; 5 — 

рак нисходящей ободочной кишки; 6 — рак сигмо­

видной ободочной кишки 

404 

G, — аденокарцинома с высокой степенью 

дифференцировки опухолевых клеток. 

G2—аденокарцинома со средней степенью 

дифференцировки клеток. 

G

3

— ананластическая карцинома. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . В ранней 

стадии заболевания характерных признаков, 
на основании которых можно было бы 

поставить диагноз рака ободочной кишки, 
не существует. Опухоль, поражающая 

вначале только слизистую оболочку, дли­

тельно себя ничем не проявляет. Клини­
ческая картина рака ободочной кишки,зави­
сит от локализации опухоли, степени пора­

жения стенки кишки, морфологического 
строения опухоли, наличия метастазов и 

характеризуется следующими признаками: 
боль в брюшной полости, нарушения 

функции кишечника (диспептические явле­

ния, нарушения пассажа химуса и прохо­

димости кишок, патологические выделения 

из кишечника), изменение общего состоя­

ния больного, определение опухоли в брюш­
ной полости. 

Боль является одним из наиболее частых 

и ранних признаков рака ободочной кишки. 

Этот симптом наблюдается у 80 % больных. 

Боль встречается как в ранней, так и в выра­
женной стадии заболевания. Как начальный 
признак она значительно чаще наблюдается 

при раке правой половины ободочной кишки. 
Боль в животе при раке правой половины 

ободочной кишки иногда возникает вслед­

ствие нарушения запирательной функции 

илеоцекального клапана, что приводит к 
маятникообразному перемещению кишечно­
го содержимого из слепой кишки в под­

вздошную и обратно. В результате этого 
возникает спастическое сокращение кишки, 

проявляющееся болевым синдромом. Дру­

гой причиной боли является воспалительный 

процесс в опухоли, который распространяет­
ся на окружающие ткани. Боль при раке 
правой половины ободочной кишки может 
быть слабо выражена, она тупая, ноющая 
и в зависимости от локализации опухоли 

симулирует хронический аппендицит или 
хронический холецистит. Иногда рак обо­

дочной кишки проявляется довольно силь­

ной болью в правой подвздошной области 

и сопровождается повышением температуры 

тела, лейкоцитозом и местным напряжением 

мышц брюшной стенки. Клиника заболева­
ния в таком случае напоминает острый 

аппендицит. Истинная причина боли вы­

является во время операции при ревизии 

брюшной полости. При недостаточной реви­

зии брюшной полости у многих таких 

больных ошибочно выполняют аппендэкто-
мию. Характерным для боли при раке пра­
вой половины ободочной кишки является то, 

что она сопровождается кишечными рас­

стройствами. Боль при раке левой половины 

ободочной кишки носит схваткообразный 

характер и появляется обычно при явлениях 
кишечной непроходимости. 

Диспептические явления, или кишечный 

дискомфорт, при раке ободочной кишки 

проявляются в виде ощущения тяжести 
в животе, периодического вздутия живота, 
урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты. 

Причина диспептических явлений состоит 
в функциональных нарушениях поражен­

ного раком участка ободочной кишки. Реф­

лекторное влияние с пораженного участка 

кишки, всасывание продуктов распада ки­

шечного содержимого измененной слизистой 

оболочкой — все это приводит к нарушению 

функции всей пищеварительной системы, 

что клинически проявляется указанным 

комплексом признаков. Диспептические яв­

ления также более характерны для рака 

правой половины ободочной кишки, они 
встречаются у 50 % больных. 

Нарушения функции кишечника проявля­

ются также изменениями пассажа и прохо­

димости кишок, запором, поносом, сменой 

запора поносом, вздутием живота, схватко­

образной болью. Опухолевая инфильтрация 

и присоединяющиеся к ней отек и воспали­

тельный процесс в стенке кишки приводят 

к сужению просвета кишки, нарушению ее 
моторики в этом участке и застою кишеч­
ного содержимого. Клинически это про­
является стойким запором. Скопление 
каловых масс приводит к усилению процес­

сов гниения и брожения, что проявляется 

вздутием кишечника и урчанием в животе, а 

также к усилению выделения слизи вос­

паленной слизистой оболочкой. Слизь 

разжижает плотные каловые массы, которые 

проходят сквозь суженный участок кишки. 

Запор сменяется обильным жидким зловон­

ным стулом с. примесью слизи, а иногда 

и крови. Такой характер стула иногда 

вводит в заблуждение больного и врача 

и расценивается как дизентерия. Нарушения 

кишечного пассажа встречаются у 60 % 

больных раком ободочной кишки, преиму­

щественно при раке левой половины ободоч-

405 

ной кишки, особенно сигмовидной ободочной 

кишки и ректосигмоидального отдела. 

Дальнейший рост опухоли приводит к 

значительному сужению просвета кишки, 

развитию хронической, а у ряда больных 
и острой кишечной непроходимости. Непро­

ходимость кишечника встречается преиму­

щественно в выраженных стадиях рака 

левой половины ободочной кишки. Частота 

ее составляет 30—35 %. 

Важным признаком рака ободочной киш­

ки являются патологические выделения из 

заднего прохода в виде крови, слизи, гноя, 

которые появляются при отхождснии газов 
или вместе с калом. Этот симптом встреча­

ется у 40 % больных раком ободочной киш­

ки, чаще при низкой локализации (рак 

нисходящей и сигмовидной ободочных ки­
шок). Кровянистые выделения возникают 

вследствие прямой травмы опухоли плот­

ными каловыми массами, а также в резуль­

тате местных изменений проницаемости 

сосудистой стенки. Патологические выделе­
ния у лиц в возрасте старше 40—50 лет 
всегда должны вызывать настороженность 
и требуют тщательного клинического обсле­

дования. 

У ряда больных на первый план выступа­

ют общие расстройства. Заболевание прояв­

ляется анемией без видимого кровотечения, 

общим недомоганием, слабостью, быстрой 
утомляемостью, немотивированной потерей 

массы тела, повышением температуры тела. 

Изменение общего состояния наиболее ха­

рактерно для больных со злокачественными 
новообразованиями правой половины обо­

дочной кишки, особенно слепой и восходя­

щей ободочной кишок. 

По общепринятому мнению, нарушение 

общего состояния больного, лихорадка, 

анемия обусловлены интоксикацией орга­

низма вследствие всасывания измененной 

слизистой оболочкой кишки продуктов рас­

пада опухоли и кишечного содержимого. 

Иногда единственным признаком рака 

внутренных органов, в том числе и ободоч­
ной кишки, является лихорадка. Такие боль­

ные могут быть госпитализированы в ин­

фекционное отделение с предполагаемым 

диагнозом брюшного, возвратного тифа или 

вирусного гриппа. Лихорадка как един­

ственный симптом рака ободочной кишки 

наблюдается у 16—-18 % больных (Pelto-
kallio, 1965). 

Обнаружение опухоли в брюшной полости 

является важным признаком новообразова­

ния ободочной кишки. Мы прощупывали 

опухоль в брюшной полости у 60 % боль­

ных. Частота этого симптома во многом 

зависит от расположения и распространения 

опухоли. Чаще определяются экзофитные 

опухоли слепой, восходящей и нисходящей 

ободочных кишок. Менее доступны опухоли 

правого и левого изгибов ободочной кишки, 

а также эндофитные опухоли. У большин­
ства больных пальпируемая опухоль соче­
тается с другими признаками поражения 

ободочной кишки. Случайное обнаружение 

опухоли без сопутствующей симптоматики 

встречается реже. 

При раке правой половины ободочной 

кишки в большей степени выражены и приз­
наки нарушения общего состояния, и диспе-

птические явления, для рака левой половины 

ободочной кишки типичны нарушения ки­
шечного пассажа, кишечной проходимости 
и патологические выделения. 

Характерным для рака ободочной кишки 

является наличие осложнений, к которым 
относятся кишечная непроходимость, воспа­
лительный процесс, перфорация опухоли, 

прорастание в соседние органы, кишечное 

кровотечение. 

Непроходимость кишечника является 

очень частым осложнением рака ободочной 
кишки. В то же время рак является наи­

более частой причиной обтурационной не­

проходимости ободочной кишки. Последняя 
в 4—6 раз чаще встречается при раке левой 
половины ободочной кишки. 

У большинства больных происходит посте­

пенное развитие клинической картины от 

незначительных расстройств до полной заку­
порки просвета кишки. Появляются нарас­

тающая тупая, распирающая боль в животе, 

которая становится схваткообразной, взду­

тие, урчание в животе. Иногда приступ ки­

шечной непроходимости обусловлен заку­

поркой суженного просвета кишки каловым 
камнем, куском непереваренной пищи. При­

менение обычных консервативных мероприя­

тий позволяет добиться опорожнения кишки, 

но в конце концов происходит полное ее 

закрытие и тогда лишь операция может 
спасти больного. 

Более редкой причиной непроходимости 

кишечника является инвагинация или за­
ворот, которые возможны в подвижных 
участках ободочной кишки — слепой, попе­
речной и сигмовидной ободочных кишках. 

406