Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 99

туры тела. Общее состояние ребенка при 

остром аппендиците часто не соответствует 

характеру морфологических изменений в от­
ростке, и при деструкции отростка общее 

состояние больного может оставаться удов­

летворительным. Особенно тяжело протека­
ет острый аппендицит у детей первых 3 лет 

жизни. Заболевание проявляется много­

кратной рвотой, жидким стулом, значи­

тельным повышением температуры тела. 

При объективном исследовании определяют 

болезненность в правой подвздошной облас­

ти и напряжение передней брюшной стенки. 

Острый аппендицит у детей протекает с 
более выраженной интоксикацией. Воспали­

тельный процесс в отростке быстро про­

грессирует, в результате чего может на­

ступить перфорация с последующим раз­

витием гнойного перитонита. Аппендику­

лярные инфильтраты у детей образуются 

редко, а возникнув, часто абсцедируют. 

У лиц пожилого и старческого возраста 

симптоматика выражена слабее, чем у 

взрослых. Больные обычно отмечают уме­

ренную боль, температурная реакция слабо 

выражена. Напряжение мышц брюшной 

стенки небольшое или вообще отсутствует. 

Основным симптомом является перкуторно 

и пальпаторно определяемая болезненность 

в правой подвздошной области. Количество 

лейкоцитов меняется незначительно или 

остается в пределах нормы, но имеется сдвиг 

лейкоцитарной формулы влево. Часто обра­

зуются инфильтраты, которые нередко наво­

дят на мысль о новообразовании. 

Острый аппендицит может возникнуть во 

время беременности. В первой ее половине 

клиника аппендицита такая же, как и при 

отсутствии беременности. Во второй полови­

не беременности увеличенная матка изменя­

ет топографоанатомическне соотношения 

в брюшной полости, растягивает мышцы 
брюшной стенки, что вызывает изменения 

в клинической картине аппендицита. Боль 
в таких случаях локализуется выше и справа 

от матки. Напряжение мышц передней 

брюшной стенки иногда бывает незначи­
тельным или вообще отсутствует. Болевые 
симптомы у беременных также встречаются 

реже. Кроме того, боль, вызванная воспале­
нием червеобразного отростка, может мас­

кироваться сокращениями матки. Лейко­
цитоз более 12 • 10

9

 г/л в сочетании со 

сдвигом лейкоцитарной формулы влево 

может служить диагностическим признаком. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я  д и а г н о с ­

т и к а. У большинства больных диагностика 

острого аппендицита не вызывает особых 
затруднений. Однако ряд заболеваний име­
ют сходную клинику, что нередко становится 
причиной диагностических ошибок. Чаще 

всего острый аппендицит дифференцируют 
с острыми заболеваниями органов брюшной 

полости. 

/ П р и перфоративной язве желудка и две­

надцатиперстной кишки чаще наблюдает­

ся типичная клиническая картина, характе­

ризующаяся внезапным возникновением 
сильной боли в надчревной области, 

доскообразным напряжением мышц брюш­

ной стенки, исчезновением печеночной ту­

пости, наличием свободного газа в брюшной 
полости. Однако при быстром прикрытии 

перфорационного отверстия желудочное со­

держимое стекает вниз, скапливается в пра­

вой подвздошной ямке, где и возникает 

сильная боль и имеются явления раздраже­
ния брюшины.  Д л я правильной диагностики 

имеют значение анамнез, внезапное начало 

заболевания, отсутствие учащения пульса 

и повышения температуры тела в первые 

часы заболевания, исчезновение печеночной 

тупости и наличие свободного газа в брюш­

ной полости. В сомнительных случаях опе­
рацию можно начать с разреза в подвздош­
ной области и при обнаружении малоиз-
мененного отростка и характерного выпота 
в брюшной полости прибегнуть к средин­
ной лапаротомии. 

1. Сходная с острым аппендицитом клини­

ческая картина может наблюдаться при 

пищевой токсикоинфекции. При этом боль 

локализуется в надчревной области или в 

правой половине живота, ухудшается общее 

состояние, появляется рвота. Однако общая 

симптоматика, признаки интоксикации по­
являются раньше, чем боль в животе, инток­
сикация быстро нарастает, рвота часто 
бывает многократной. 

> Непроходимость кишечника характеризу­

ется схваткообразной болью по всему жи­

воту, повторной рвотой и усиленной пери­

стальтикой кишечника над местом препят­
ствия, что можно определить визуально и 
с помощью аускультации. Отмечается за­

держка стула и газов. Нет перитонеальных 

явлений, не повышается температура тела. 
При пальпации живота определяются шум 
плеска, симптом Валя. При рентгенологичес­
ком исследовании видны уровни жидкости 

395 

в растянутых кишечных петлях. У детей ост­
рый аппендицит приходится дифференциро­
вать с илеоцекальной инвагинацией. Однако 

в последнем случае отмечается схваткооб­
разная боль в животе, сопровождающаяся 
выраженным беспокойством ребенка и 
характерным криком. Живот обычно мягкий. 

Иногда удается пальпировать колбасовид-
ную опухоль. Характерны также частые 

позывы на низ во время болевого приступа 

с выделением жидкого кала с кровью. 

*/, Клиническая картина и течение острого 

холецистита иногда имеют много общего с 
острым аппендицитом, особенно при высо­

ком расположении червеобразного отростка. 
Оба заболевания могут начаться внезапно 

с появления боли, повышения температуры 
тела, признаков раздражения брюшины. 

В этом случае имеют значение данные 

анамнеза с указанием на приступы печеноч­

ной колики, сопровождающиеся иногда 
появлением желтухи. Характерным для 

холецистита является иррадиация боли 

в правую лопатку или в правое плечо. 

Наибольшая болезненность и напряжение 

мышц при холецистите обычно определяют­

ся в правом подреберье. При слабо выра­

женном напряжении мышц можно про­
щупать воспаленный желчный пузырь или 
инфильтрат в области его расположения. 
В сомнительных случаях окончательный 

диагноз устанавливают во время операции. 

v Острый панкреатит обычно начинается 

сильной болью в надчревной области, но­

сящей опоясывающий характер, многократ­
ной рвотой. Быстро ухудшается общее со­
стояние больного, нарастает интоксикация. 

Живот умеренно вздут в надчревной об­
ласти. Напряжение мышц выражено слабо. 

Нередко отмечается боль в спине слева и 

болезненность в левом реберно-позвоночном 
углу (симптом Мейо — Робсона). Иногда 

отсутствует пульсация брюшной аорты 

(симптом Воскресенского). В сомнительных 

случаях диагностическое значение имеет 

исследование уровня липазы и амилазы в 
крови, амилазы в моче. При-рентгенологиче-
ском исследовании определяют раздутую 

поперечную ободочную кишку соответствен­

но проекции поджелудочной железы. 

•»• Много сходного имеет клиника острого 

аппендицита и острого мезентериального 

лимфаденита. Последний обычно встречает­
ся в возрасте 10—20 лет. В анамнезе у 

таких больных — частые простудные забо­

левания, ангина. До острого приступа забо­
левания может наблюдаться неясная боль 

в животе. Заболевание начинается с боли 
в животе и повышения температуры тела 

до 38 °С, иногда на губах появляется гер­

пес. Часто отмечаются тошнота, рвота. 

Боль в животе может носить приступооб­
разный характер. Живот при пальпации 

может быть мягким, но часто отмечается 

напряжение мышц брюшной стенки в под­
вздошной области справа. Определяются 
положительный симптом Штернберга, за­
ключающийся в болезненности по ходу 
прикрепления корня брыжейки, лейкоцитоз, 
иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы 
влево. 

}.Внематочную беременность часто ошибоч­

но принимают за острый аппендицит. 
О внематочной беременности свидетельству­
ют задержка менструации или ее изменен­

ный характер, внезапное появление сильной 

боли, отдающей в область крестца и лопа­
ток. Иногда боль сопровождается обморо­

ком или головокружением, бледностью ко­
жи. Живот мягкий, умеренно болезненный. 
При влагалищном исследовании обнаружи­
вают кровянистые выделения, увеличенную 

матку мягкой консистенции. Сомнения раз­

решаются после пункции брюшной полости 
через заднюю часть свода влагалища. 

J Острый аппендицит часто дифференциру­

ют с острым воспалением придатков. Боль­

ные в таких случаях жалуются на боль внизу 

живота, иногда иррадиирующую в область 
крестца и поясницы, значительное повыше­

ние температуры тела. В анамнезе имеются 

указания на нарушения менструального 

цикла, перенесенные ранее воспалительные 

заболевания, гнойные выделения из влага­

лища. При объективном исследовании бо­
лезненность определяется внизу живота, 

иногда с обеих сторон. Напряжение мышц 

живота часто отсутствует. При вагинальном 

исследовании обнаруживается воспалитель­
ная опухоль придатков, которая тесно свя­

зана с маткой. Для дифференциальной 

диагностики острого аппендицита и острого 

аднексита используют также симптом 
Промптова (при остром аднексите возника­

ет боль при отодвигании матки во время 

вагинального или ректального исследова­
ния). 

Ь Установление при остром аппендиците 

правосторонней почечной колики является 

одной из наиболее частых диагностических 

396 

ошибок. В типичных случаях почечная коли­

ка характеризуется сильной схваткообраз­
ной болью, иррадиирующей в пах, бедро, 

половые органы. Боль сопровождается уча­

щенным мочеиспусканием. Характерно пове­

дение больного, который мечется, пытаясь 

найти положение, в котором уменьшилась 

бы боль. Диагностические затруднения воз­
никают при атипичном расположении черве­
образного отростка и в том случае, когда 
боль при почечной колике локализуется 

в правой подвздошной области. Следует 

помнить, что почечная колика обычно не 
вызывает ухудшения общего состояния 
больного, интоксикации, изменений со сто­
роны белой крови. Труднее проводить диф­
ференциальную диагностику при правосто­
роннем пиелите с почечной коликой, когда 

моча инфицирована. В таких случаях помо­

гают исследование мочи, хромоцистоскопия. 

Ь Довольно редко симулирует острый ап­

пендицит плевропневмония. При этом поя­

вляются боль в правой половине живота, 

напряжение мышц, разлитая болезненность. 

Диагностическое значение имеют тяжелое 

общее состояние, высокая температура 

тела, озноб. Локализация и сила мышечного 
напряжения изменяются с каждым часом. 

Напряжение обычно нерезко выражено и не 

имеет четких границ. Болезненность при 
пальпации незначительная, в связи с чем 

иногда удается погрузить руку очень глубо­

ко.'При аускультации обнаруживают ослаб­

ление дыхательных шумов, крепитацию, 

влажные хрипы. Рентгенологически опреде­

ляется ограниченность движений купола 
диафрагмы, иногда жидкость в синусе. 

Л е ч е н и е . Основой успешного лечения 

острого аппендицита является своевремен­
ное поступление больного и раннее опера­

тивное вмешательство. Обеспечение свое­

временного поступления больных с острым 
аппендицитом является одной из основных 
задач врачей поликлиник, здравпунктов, 

бригад скорой помощи, к которым в первую 

очередь обращаются больные. 

Все больные с установленным диагнозом 

острого аппендицита, независимо от време­
ни, прошедшего от начала заболевания, 
подлежат хирургическому лечению. Опера­

тивное вмешательство не показано двум 

группам больных. В первую группу входят 
больные с хорошо отграниченным сформи­

ровавшимся инфильтратом, не имеющим 

тенденции к абсцедированию, прогрессиро­

ванию воспалительного процесса. В таких 

случаях больных госпитализируют и прово­
дят энергичное противовоспалительное ле­

чение (антибиотики, сульфаниламидные 

препараты, физиотерапевтические проце­

дуры) с последующим удалением черве­

образного отростка. При признаках нагное­

ния инфильтрата, проявляющихся усилива­
ющейся болью, высокой температурой тела, 

признаками раздражения брюшины показа­

но оперативное вмешательство для дрениро­

вания полости абсцесса. 

Во вторую группу относят больных со 

слабо выраженным аппендицитом, или с так 

называемой аппендикулярной коликой. Хотя 

термин «слабо выраженный аппендицит» 

носит некоторую неопределенность, так как 

понятие «аппендицит» предполагает нали­

чие воспалительного процесса в червеоб­

разном отростке и, следовательно, его удале­
ние, в то же время в отростке каких-либо 

воспалительных изменений при этом нет. 

У этих больных имеются неясная функцио­

нальная патология илеоцекальной области и 
рефлекторная боль при заболеваниях других 

органов. Обычно слабо выраженная форма 

аппендицита вызывает серьезные диагно­

стические и тактические затруднения, явля­

ясь причиной гипердиагностики и удаления 

неизмененного отростка. В случаях неясной 
боли в правой подвздошной области при 

наличии нормальной температуры тела, 

нормального содержания лейкоцитов в 
периферической крови показано наблюдение 
в течение нескольких (4—6) часов с 

проведением необходимых диагностических 
методов исследования (лабораторного, 

рентгенологического, урологического). При 

аппендикулярной колике за это время все 

клинические проявления быстро исчезают и 

необходимость в операции отпадает. 

Техника аппендэктомии. Наиболее рас­

пространенным является косой доступ по 

Мак-Бернею—Волковичу, несколько реже 
применяют доступ по Ленандеру. 

При первом доступе разрез длиной 8— 

10 см начинают на 4 см выше передней 

верхней оси подвздошной кости и ведут 

параллельно паховой связке по границе 

между средней и наружной третью линии, 
соединяющей переднюю верхнюю ость под­

вздошной кости с пупком. Рассекают кожу, 
подкожную клетчатку с поверхностной фас­
цией, обнажают и рассекают по ходу воло­

кон апоневроз наружной косой мышцы жи-

397 

вота, и края его разводят крючками. Тупо 
по ходу волокон раздвигают вначале внут­
реннюю косую, а затем поперечную мышцы 
живота и растягивают их крючками Фа-
рабефа. Обнажают и рассекают поперечную 

фасцию живота с подлежащей предбрюшин-

ной клетчаткой. Рану обкладывают салфет­
ками. Брюшину берут двумя анатомичес­
кими пинцетами и приподнимают в виде 
складки. Кончиками ножниц, так чтобы 
на них просвечивала брюшина, или скальпе­

лем осторожно рассекают брюшину по ходу 

раны и фиксируют края ее к салфеткам. 

Если по ходу операции необходимо расши­

рить рану, разрез удлиняют в медиальную 
сторону за счет послойного раздвигания 

мышц и рассечения влагалища прямой мыш­
цы живота в поперечном направлении, 

особенно ее задней стенки, или в латераль­

ную сторону путем рассечения всех слоев 

брюшной стенки, в том числе с поперечным 
сечением внутренней косой и поперечной 

мышц. 

При использовании доступа по Ленандеру 

середина вертикального разреза проходит 
по границе наружной и средней трети ли­

нии, соединяющей обе передние ости под­
вздошных костей, или по наружному краю 
прямой мышцы живота. Рассекают кожу, 
подкожную клетчатку с поверхностной 
фасцией, вскрывают переднюю стенку 
влагалища прямой мышцы живота. Мышцу 

отодвигают кнутри, рассекают заднюю стен­

ку влагалища и поперечную фасцию. Тупо 

раздвигают предбрюшинную клетчатку, 
обнажают брюшину. Рану обкладывают 
салфетками. Рассекают брюшину по ходу 
раны и края ее фиксируют к салфеткам. 

Рану брюшной стенки растягивают крючка­

ми Фарабефа, отыскивают червеобразный 
отросток<1Для этого следует найти слепую 
кишку, расположенную латерально в илео-
цекальной области, отличающуюся серова­

тым цветом (тонкая кишка имеет розовый 

цвет), наличием taenia, отсутствием бры­

жейки и жировых подвесков (в отличие от 
сигмовидной и поперечной ободочных ки­

шок) . Слепую кишку слегка извлекают в рану 
вместе с червеобразным отростком. Черве­

образный отросток оттягивают кверху и бе­

рут зажимом за брыжейку у верхушки. У 
основания его проводят лигатуру. Брыжейку 
червеобразного отростка перевязывают и 
выше лигатуры, ближе к отростку, пересека­
ют. Если брыжейка короткая и широкая, ее 
перевязывают в 2—3 приема. 

Червеобразный отросток передавливают 

у основания зажимом и перевязывают кет-
гутовой лигатурой по нижнему краю бороз­

ды, образующейся от передавливания. На 

стенку слепой кишки, отступя 1,5 см от 

основания червеобразного отростка, накла­

дывают серозно-мышечный шелковый кисет­

ный шов. Отступя 0,5 см дистальнее лига-

Рис. 137. Аппендэктомия: ч. 

/ — перевязка брыжейки червеобразного отростка; 2 — наложение кисетного шва; 3 — отсечение отростка; 4 — 

культя отростка погружена, наложен Z-образный шов 

398