Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 97

больных, сопровождается поносом у 74 %, 

похудением — у 63 %, повышением темпе­
ратуры тела — у 40 %, анемией — у 33 %, 

тошнотой и рвотой — у 14 %, кишечным 

кровотечением — у 6 %. 

В начале заболевания больные отмечают 

общую слабость, недомогание, умеренное 

повышение температуры тела. Наиболее 
частой жалобой является боль, которая 
носит коликообразный характер и локали­

зуется в правой подвздошной или околопу­

почной области. Боль обычно предшествует 

дефекации и исчезает после еды. При воз­

никновении стеноза пораженного участка 

кишки боль значительно усиливается. Понос 

длительное время носит перемежающийся 

характер. Обычно стул бывает 2—5 раз в 

день без примеси крови. Характерной осо­

бенностью поноса является его сочетание 

с болевым синдромом и императивным позы­

вом на низ. Постепенно понос усиливается. 

Приблизительно у 1/3 больных отмечается 

повышение температуры тела, которое мо­
жет быть постоянным или нерегулярным. 
У многих больных наблюдается анемия, 

преимущественно железодефицитная, но 
иногда и мегалобластическая. При лабора­

торном исследовании обнаруживают гипо-

протеинемию, снижение содержания железа 

в сыворотке крови, плохое всасывание вита­
мина В,

2

. Больные истощены, адинамичны. 

Отмечаются нервно-психические наруше­

ния: депрессия, неврастения, беспокойство. 

При объективном исследовании в правом 
нижнем квадранте живота выявляют опу­

холевидное образование. 

Мнение Crohn о том, что острое течение 

заболевания у 25—50 % больных переходит 

в хроническое, разделяют не все авторы. 

Gump и Lepore (1960) рассматривают ост­

рый илеит как самостоятельную нозологи­
ческую форму. Лишь у 1 из 20 наблюдаемых 
ими больных с острым илеитом острый 
процесс перешел в хроническую форму. 

Наиболее характерным осложнением бо­

лезни Крона является образование свищей. 

Различают свищи передней брюшной стен­

ки, между пораженной кишкой и окружаю­

щими органами и промежностные свищи. 

Наружное отверстие свища может быть на 

пояснице, в области ягодицы. Среди внут­
ренних свищей чаще всего встречаются 
илео-илеальные, реже — тонко-толстоки­
шечные и наиболее редко — влагалищно-
и пузырнокишечные (рис. 136). Особое прак-

I I 

Рис. 136. Свищи при болезни Крона 

тическое значение при болезни Крона имеет 

частое поражение промежности и области 

заднего прохода в виде образования свищей, 
абсцессов, трещин, отечного набухания. 

Анальную патологию отмечают у 60 % 
больных. При гистологическом исследова­

нии у 74 % больных в перианальных тканях 
находят гранулематозные воспалительные 
изменения. Необходимо всегда помнить о 
возможной связи промежностных свищей 
с болезнью Крона. Иногда анальные изме­
нения являются первым проявлением болез­

ни Крона, даже до появления кишечной 

симптоматики. 

Изредка при болезни Крона развивается 

синдром язвенного колита. В таких случаях 
в кале содержится значительная примесь 
крови. Это осложнение обычно наблюдается 
при поражении толстой кишки. Поражение 
обширных участков тонкой кишки может 
привести к нарушению процесса всасыва­

ния, которое проявляется выраженной 

клиникой малабсорбции. В поздних стадиях 

заболевания при резком стенозе кишки мо­
жет возникнуть обтурационная непроходи­

мость. 

При болезни Крона поражаются и другие 

органы. Наблюдаются увеит, афтозные язвы 

языка, узловая эритема, артрит одного или 
нескольких суставов, анкилозирующий спон-

дилез, хроническое поражение печени. 

Последнее проявляется жировой инфильт­

рацией, перихолангитом, склерозирующим 
холангитом, абсцессами и циррозом печени. 

13* 

387 

У ряда больных внекишечные проявления 

могут быть ведущими, а кишечные — мало­

значительными. Частота изъязвлений сли­

зистой оболочки полости рта при болезни 
Крона составляет 6—10 %. Реже встреча­

ются изъязвление мошонки, свищевое воспа­

ление грудной железы, гранулемы синови­

альных оболочек. Большинство указанных 

осложнений, за исключением спондилеза и 

поражений печени, поддается лечению кор-

тикостероидами. 

К редким осложнениям болезни Крона 

относится перфорация пораженного участка 

кишки, которая в отличие от перфорации 

язвы желудка или двенадцатиперстной 

кишки характеризуется стертой клинической 

картиной, что обусловлено, по-видимому, 

пониженной резистентностью брюшины. 

Перфорация может произойти спустя дли­

тельное время после кажущегося излечения 

или возникнуть одновременно в нескольких 

участках кишки. 

Воспалительный процесс в кишке может 

осложниться стенозом. В этих случаях диа­

метр кишки уменьшается до 0,3—0,5 см и 
развивается частичная или полная кишеч­
ная непроходимость. Нарушению пассажа 

способствуют рубцы, воспалительные тяжи, 

вызывающие деформацию, перекрут кишеч­

ных петель. 

При рентгенологическом исследовании 

определяются спазм и отечность стенки 

кишки, «симптом струны» (тень контрастно­
го вещества в суженном участке подвздош­

ной кишки). При отсутствии стеноза отме­

чается ячеистый рисунок слизистой обо­

лочки вследствие резкого утолщения скла­
док, неправильных контуров и линейных 

дефектов наполнения при наличии язв, 

«симптом брусчатки». При стенозе кишки 

определяется выраженное супрастенотичес-
кое расширение. Рентгенологическое 

исследование в ряде случаев бывает 

затруднено из-за резко ускоренного пассажа 

химуса по кишечнику. 

При наличии свищей, трещин, язв в облас­

ти промежности или заднего прохода необ­

ходима их биопсия для диагностирования 

гранулем. При подозрении на поражение 

прямой кишки производят биопсию ее сли­

зистой оболочки. 

Д р у г и е  л о к а л и з а ц и и  п р о ц е с ­

с а  п р и  б о л е з н и  К р о н а . Описанные 

в литературе наблюдения локализации па­

тологического процесса при болезни Крона 

в пищеводе нуждаются в критической оцен­
ке, так как другие проявления болезни Кро­

на при этом отсутствовали. 

Очень редко поражается гранулематоз-

ным процессом желудок. Слизистая оболоч­
ка желудка, особенно антральной части, 
имеет вид «булыжной мостовой», отмеча­

ются поверхностные язвы и эрозии. Пора­

жение двенадцатиперстной кишки при бо­

лезни Крона встречается чаще, чем желуд­

ка. Клиническая картина в этом случае 
определяется изъязвлением слизистой обо­
лочки, отеком, фиброзными изменениями 

и стенозом двенадцатиперстной кишки. 

Заболевание проявляется болью, рвотой 

после приема пищи, повышением температу­

ры тела, поносом. Изредка возникает мас­

сивное кровотечение. При поражении две­

надцатиперстной кишки может возникнуть 
недостаточность сфинктера большого сосоч­
ка двенадцатиперстной кишки или свищевой 

ход между ампулой и кишкой, что при 

рентгенологическом исследовании проявля­

ется забрасыванием контрастного вещества 

в желчные ходы. При поражении желудка 
и двенадцатиперстной кишки важную роль 
играет фиброгастроскопия и фибродуо-

деноскопия. Часто поражается толстая 

кишка (гранулематозныи колит). Может 
быть Сочетанное поражение тонкой и тол­
стой кишок, а также изолированное пораже­

ние толстой и прямой кишок. 

Гранулематозныи колит характеризуется 

утолщением стенки кишки в результате 

воспалительной инфильтрации и отека, су­
жением ее просвета и изъязвлением. Пора­

жение носит сегментарный характер, наблю­

дается чередование патологических и неиз­

мененных участков кишки. 

Клиника гранулематозного колита харак­

теризуется болью по ходу толстой кишки, 

поносом с примесью слизи, а иногда и крови, 
похудением, анемией, повышенной темпера­

турой тела, образованием свищей. При 

пальпации определяют плотные опухоле­
видные образования в брюшной полости. 

При рентгенологическом исследовании на­
блюдают сужение просвета кишки, неравно­

мерность, сглаженность или полное отсутст­
вие складок. Контуры кишки неровные, 

имеются остроконечные выступы (спикулы). 
Рельеф слизистой оболочки изменен, видны 
псевдодивертикулы, иногда свищи. У неко­

торых больных язвы, распространяясь в 

толщу стенки кишки, подрывают ее внут-

реннии слои. На рентгенограмме видно 
характерное изображение в виде шляпок 

гвоздей, располагающихся правильными 
рядами по контурам кишки. Диаметр пора­

женного участка кишки почти не изменя­
ется до и после дефекации. 

У ряда больных с поражением толстой 

кишки болезнь Крона весьма сложно отли­

чить от неспецифического язвенного колита. 

Дифференциальная диагностика этих двух 

заболеваний основывается на характерных 

морфологических признаках. При неспеци­

фическом язвенном колите первично пора­

жается слизистая оболочка, а затем в про­
цесс вовлекаются подслизистая и мышечная 

оболочки. При болезни Крона поражается 

сразу вся кишечная стенка. При гранулема-
тозном колите на слизистой оболочке могут 

быть отдельные глубокие язвы, но воспале­

ние между ними менее выражено, чем при 

неспецифическом язвенном колите. Абсцес­
сы крипт встречаются часто при неспецифи­

ческом язвенном колите и редко при болезни 
Крона. Наиболее важным признаком болез­

ни Крона является обнаружение множе­

ственных гранулем. Патогнстологический 

диагноз возможен после операции. 

При неспецифическом язвенном колите 

во время приступа с калом обычно выде­

ляется большое количество крови. При бо­

лезни Крона это случается редко. Анальные 

и перианальные поражения более характер­

ны для болезни Крона. Биопсия анальной 

трещины позволяет обнаружить специфи­

ческие гранулемы. При ректороманоскопии 

слизистая оболочка прямой кишки не изме­

нена, иногда она может быть умеренно 

воспалена, как при легкой форме неспеци­
фического язвенного колита. При класси­

ческом неспецифическом колите слизистая 

оболочка прямой кишки резко изменена, 

легко кровоточит, покрыта язвами. Прямая 

кишка сморщена, вследствие чего она отхо­

дит от крестца, что видно при рентгеноло­

гическом исследовании в боковой проекции. 

Л е ч е н и е . Больных с острым регионар­

ным энтеритом (этот диагноз ставят во 

время операции, предпринятой по поводу 
предполагаемого аппендицита) обычно ле­
чат консервативно. В брыжейку вводят 

антибиотики с новокаином. Резекция по­

раженного участка кишки противопоказана 

в связи со склонностью к образованию 

свищей и высокой летальностью. 

Кроме того, в острой стадии заболевание 

необходимо дифференцировать во время 
операции с несклерозирующим илеитом 
Golden, неспецифическим мезентериальным 

лимфаденитом, гиперплазией пейеровых 

бляшек, ретикулоцитарным лимфаденитом 
Масхоффа. 

В начальный период изучения болезни 

Крона при хроническом течении регионар­

ного энтерита применяли хирургическое 
вмешательство. В настоящее время основ­
ным методом лечения является консерва­

тивная терапия. Оперативное вмешатель­
ство выполняют только при наличии ослож­

нений и неэффективности консервативной 

терапии. Последняя заключается в назна­
чении постельного режима, диеты и медика­

ментозного лечения. Постельный режим 
необходимо соблюдать до исчезновения 
признаков активного течения заболевания. 
Больным рекомендуют высококалорийную 
пищу, содержащую большое количество 
белка и витаминов и как можно меньше 
клетчатки, вызывающей раздражение ки­

шечника. Из пищевого рациона обычно 

исключают молоко, которое вызывает понос. 

Maeshall (1974) рекомендует парентераль­
ное питание, предоставляя полный покой 
кишечнику. Разрешается только прием воды. 

Медикаментозное лечение болезни Крона 

включает витаминные, антибактериальные 
средства, кортикостероиды, иммунодепрес-
санты и симптоматическую терапию. 

Назначают ретинола ацетат (4000 ME в 

сутки), эргокальциферол (10 000 ME в сут­
ки), викасол (1—2 мл в сутки), комплекс 
витаминов группы В в обычной дозировке 

и аскорбиновую кислоту. При наличии мега-

лобластической анемии увеличивают дозу 

цианокобаламина. 

Антибиотики не оказывают существен­

ного влияния на течение заболевания, а 

длительное и бесконтрольное их применение 

создает опасность возникновения стафило­
коккового или псевдомембранозного энте­

роколита. Антибиотики обычно применяют 

для профилактики гнойных осложнений и не 

дольше 7 сут. Наиболее эффективны бен-

зилпенициллин и полусинтетические антиби­
отики — метициллина, оксациллина и ампи­

циллина натриевая соль. Более эффективны 

сульфаниламидные препараты типа салазо-

пирина, которые назначают по 6—8 г в 
сутки. Назначают сульфапиридазин, обла­

дающий меньшим побочным эффектом: 
первый курс — по 2 г в сутки в течение 

389 

3—4 нед, второй — по 1,5 г на протяжении 

2—4 нед. 

Кортикостероиды обычно вызывают быст­

рую ремиссию и стихание клинических про­
явлений во время острой фазы заболевания. 
Несмотря на клиническое улучшение, рент­

генологическая симптоматика и патоморфо-

логическая картина мало изменяются. Пока­
занием к назначению кортикостероидов 
следует считать отсутствие эффекта при 

применении других средств. Используют 

гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. 

При поражении толстой кишки целесооб­
разно применять гидрокортизон в микро­
клизмах (100—200 мг на 100 мл изотони­
ческого раствора натрия хлорида). 

В связи с признанием роли аутоиммун­

ных механизмов в патогенезе болезни Крона 

для лечения заболевания начали применять 

иммунодепрессанты (азатиоприн и др.), 
которые назначают в течение нескольких 
месяцев. Эффективность этой терапии еще 
не выяснена. 

Симптоматическая терапия направлена 

на устранение анемии, электролитных нару­
шений. При развитии гипохромной анемии 
переливают эритроцитарную массу, назна­
чают препараты железа. Однако не все боль­

ные хорошо переносят эти препараты. При 
поносе применяют опиаты, каолин, реасек, 
кодеин с белладонной. В ряде случаев 

эффективны холинолитические препараты, 

но их следует использовать осторожно. 

Для коррекции нарушений водноэлек-

тролитного баланса вливают растворы ка­
лия, кальция, натрия. Кроме того, назнача­

ют анаболические гормоны (анабол, неро-
бол), панкреатин, мексазу. 

Различают абсолютные и относительные 

показания к хирургическому лечению. К аб­
солютным неотложным показаниям отно­
сятся: перфорация, непроходимость кишеч­

ника, непрекращающееся кровотечение, 

токсическая форма мегаколона. Абсолют­

ными отсроченными показаниями являются: 

септические осложнения, внутренние свищи, 

сдавление мочеточника с нарушением оттока 

мочи, воспалительные опухоли, задержка 
роста и развития у детей. 

К относительным показаниям относятся: 

неэффективность консервативного лечения, 

распространенные анальные поражения, 
выраженные внекишечные сопутствующие 
поражения. 

При оперативном лечении хронической 

формы болезни Крона применяют два вида 

оперативных вмешательств — резекцию по­

раженного участка кишки в пределах здоро­
вых тканей и выключение пораженного уча­

стка кишки с помощью илеотрансверзоана-

стомоза. Опубликованные в последнее время 
результаты лечения свидетельствуют о более 
высоком проценте рецидивов после опера­
ции выключения (40—50 %, по данным 

Kurpat, 1968). Поэтому методом выбора 

в настоящее время считают резекцию пора­

женного участка кишки в пределах здоровых 

тканей, отступя 30—50 см от места пораже­
ния, с обязательным удалением лимфати­
ческих узлов, так как они могут быть 

причиной рецидива заболевания. При по­

ражении более половины тонкой кишки 

резекция противопоказана. 

Перфорация в свободную брюшную по­

лость при болезни Крона встречается очень 

редко. Простое ушивание перфорационного 

отверстия сопровождается высокой после­
операционной летальностью (до 45 %) и 
тяжелыми осложнениями (до 15  % ) . При­
чиной неблагоприятных исходов является 
расхождение швов или новая перфорация. 

Поэтому в последнее время и при перфо­
рации рекомендуют выполнять резекцию 
пораженного участка кишки. Принимая во 

внимание опасность первичного илеоколоа-

настомоза, Menguy (1972) предлагает выво­

дить тонкую кишку в виде двустволки, 

наложив швы на заднюю губу анастомоза. 

Кишечные свищи закрывают во второй этап 

операции. 

Рецидив болезни Крона в течение 5 лет 

после резекции пораженного сегмента киш­
ки отмечают у 18—20 % больных. При 

10-летнем сроке наблюдения частота реци­

дивов достигает 33 % (Kyle, 1972). Болезнь 

может возобновляться и в более отдален­
ные сроки после операции. Причинами реци­

дива считают: резекцию кишки при остром 
течении заболевания, когда еще не произош­
ло отграничения процесса; множествен­

ное поражение, когда на большом протяже­
нии чередуются пораженные и неизмененные 
участки кишки, в результате чего во время 

операции оставляют пораженные участки; 

недостаточную радикальность операции, 
когда кишку пересекают вблизи поражен­
ного участка; оставление брыжеечных 

лимфатических узлов; необоснованную ап-

пендэктомию; иссечение свищей без резек­

ции кишки. Рецидив чаще бывает у женщин