Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 95

вание позволяет выявить нарушения двига­

тельной функции кишечника, изучить харак­

тер слизистой оболочки, выявить сужения, 

свищи кишечника. Для определения лока­

лизации источника внутрикишечного крово­
течения, диагностики опухолей кишечника, 

выявления сужения питающих кишечник 

сосудов применяют селективную ангиогра­
фию путем избирательного введения через 

специальный катетер контрастного веще­

ства непосредственно в чревную, верхнюю 
или нижнюю брыжеечную артерии. 

Для изучения морфологии тонкой кишки 

применяют аспирационную биопсию слизис­

той оболочки. Верхние отделы тонкой кишки, 

всю толстую кишку можно осмотреть с 

помощью волоконного эндоскопа. Наруше­

ние всасывания жиров исследуют путем 

определения потерь жира с калом за сутки. 
Для этого применяют химический или радио-
нуклидный метод исследования. Всасывание 
белков также изучают путем дачи меченого 
альбумина и определения потерь его с калом. 
О нарушении всасывательной функции то­
щей кишки можно судить по пробе с D-

ксилозой. После приема внутрь 25 г D-
ксилозы изучают выделение ее с мочой. 
Всасывательную функцию подвздошной 
кишки изучают путем определения выделе­
ния с мочой меченого цианокобаламина 
после приема его внутрь. Для изучения 
нарушений мембранного пищеварения опре­

деляют адсорбционные свойства слизистой 

оболочки кишки, полученной с помощью 
аспирационнои биопсии, а также путем 
нагрузок дисахаридами. 

ОПУХОЛИ ТОНКОЙ 

КИШКИ И БРЫЖЕЙКИ 

Опухоли тонкой кишки составляют 

1—6 % всех опухолей пищеварительного 

тракта и 2—6,5 % опухолей кишечника 

(В. И. Якушин, 1972). У 30 % больных 

имеют место доброкачественные опухоли, 

у 70 % — злокачественные. Среди доброка­
чественных опухолей чаще всего встреча­

ются лейомиома (более 30 %) и липома, 

реже — полип и фиброма, затем гемангиома 

и невринома. Среди злокачественных опу­

холей преобладает саркома, составляющая 

45 % всех опухолей тонкой кишки и почти 

65 % ее злокачественных новообразований. 

Рак тонкой кишки составляет 3—15 % 

новообразований этой локализации (Н. А. 
Яицкий, Ю. Б. Жвиташвили, 1979). 

Доброкачественные опухоли тонкой киш­

ки по происхождению могут быть эпители­
альными и неэпителиальными, по характеру 

роста — растущими в просвет кишки и 

растущими наружу. Опухоли, растущие 
в просвет кишки, обычно небольшие, в то 

время как растущие наружу могут достигать 

значительных размеров и массы. 

Эпителиальные опухоли тонкой кишки 

представлены аденомами, которые обычно 
бывают одиночными, растут в просвет кишки 
и имеют вид полипа. Полипы тонкой кишки 

часто малигнизируются. Из неэпителиаль­
ных опухолей чаще всего встречается лейо­

миома. Локализуется лейомиома обычно в 

подвздошной кишке. Иногда она пере­

рождается в саркому. Реже встречаются 

липома, фиброма, гемангиома, лимфанги-

ома, невринома и др. Клиническая картина 
доброкачественных опухолей зависит от их 

происхождения, локализации, величины и 

количества. У многих больных доброка­

чественные опухоли длительное время не 

проявляются, и их случайно обнаруживают 

во время операции. Особенно это характер­

но для субсерозно расположенных опухолей, 

которые достигают больших размеров и в 

результате давления на соседние органы и 

натяжения брыжейки причиняют неприят­

ные ощущения. Опухоли, растущие в про­
свете кишки, вызывают нарушения проходи­
мости кишечника, проявляющиеся схватко­

образной болью, вздутием живота. При 

опухолях тощей кишки боль локализуется 
в области пупка или слева от него, при 
опухолях подвздошной кишки — в правой 

подвздошной области. Кроме боли может 
наблюдаться рвота, особенно при высоко 

расположенных опухолях. Иногда, чаще 
при гемангиомах, наблюдается дегтеобраз­
ный стул. Лейомиома нередко осложняется 

острым профузным кровотечением. Опухоли, 

растущие в просвет кишки, могут вызвать 

полную обтурацию или инвагинацию. При 
этом развивается клиническая картина 
механической непроходимости кишечника. 

Характерной особенностью клинического 

течения липом тонкой кишки, обычно рас­
тущих в ее просвет, является их способ­

ность к инвагинации. Другие опухоли 

кишечника, особенно больших размеров 
или на ножке, могут вызывать заворот 
кишки. 

379 

Объективные данные при доброкачествен­

ных опухолях тонкой кишки незначительны, 

за исключением тех случаев, когда опухоль 

удается пропальпировать или определить 

ее путем ректального или вагинального 

исследования. При рентгенологическом ис­
следовании опухолей, растущих в просвет 
тонкой кишки, можно выявить дефект 

наполнения, задержку продвижения кон­

трастного вещества. 

Лечение доброкачественных опухолей 

тонкой кишки хирургическое (резекция 

пораженного сегмента кишки). При опухо­

лях тонкой кишки, осложненных непрохо­

димостью кишечника, характер оператив­

ного вмешательства зависит от изменений, 

вызванных непроходимостью, и общего 
состояния больного. 

Злокачественные опухоли. Среди злока­

чественных опухолей тонкой кишки чаще 

встречается саркома. Болеют преимущест­
венно мужчины в возрасте 20—40 лет. 

Различают круглоклеточную саркому, 

лимфосаркому, веретеноклеточную саркому, 
фибро- и миосаркому. Локализуется сарко­

ма преимущественно в начальном отделе 

тощей и дистальном отделе подвздошной 

кишки. По характеру роста выделяют экзо-

интестинальные, эндоинтестинальные и ин­
фильтрирующие формы саркомы тонкой 
кишки (Л. М. Савиных, 1971). Метастази-

руют они поздно, вначале — в брыжеечные 

и забрюшинные лимфатические узлы, а 

затем — в отдаленные органы (печень, 

легкие и т. д.). 

У ряда больных саркома тонкой кишки 

протекает бессимптомно и проявляется 

внезапно. Обычно вначале появляются 

неопределенные жалобы на нарушение 
пищеварения — плохой аппетит, отрыжку, 

тошноту, общую слабость, похудение. При 
явлениях сужения кишки на первый план 
выступают симптомы, обусловленные нару­

шением проходимости кишечника. При высо­
ко расположенных опухолях рано появляют­

ся тошнота, рвота, вздутие живота. При 

опухолях подвздошной кишки первым приз­
наком является приступообразная боль 

внизу живота. Наряду с этим могут отме­

чаться сильное урчание, усиленная пери­

стальтика, видимая через брюшную стенку. 

При отсутствии нарушения проходимости 

кишечника ведущими являются общие симп­

томы — похудение, недомогание, бледность 

кожи, повышение температуры тела, анемия. 

Иногда в брюшной полости можно прощу­

пать большую опухоль с бугристой поверх­
ностью и участками размягчения. У некото­

рых больных возникает асцит. Характерно 
наличие отеков на нижних конечностях при 
отсутствии органических изменений со сто­
роны сердца и почек. В редких случаях 
единственным признаком заболевания явля­

ется профузный понос. Определенной зави­
симости между клинической картиной и 

гистологической формой опухоли обычно не 

наблюдается. Считают, что фибро- и лейо-

миосаркома характеризуются медленным 

ростом и скрытым клиническим течением. 
Саркома тонкой кишки может осложняться 
инвагинацией или перфорацией. 

Диагностика саркомы тонкой кишки осно­

вывается на клинической картине, наличии 

большой опухоли в брюшной полости и 
данных рентгенологического исследования. 

Наиболее информативными являются мето­

дики двойного контрастирования и гипото­

нической энтерографии. Для опухолей, 

растущих наружу, характерны краевой 

дефект наполнения или большое депо кон­

трастного вещества, обусловленное распа­
дом опухоли. При саркоме, растущей в 

просвет кишки, наблюдаются дефект напол­
нения, обрыв складок слизистой оболочки, 

сужение просвета кишки с супрастеноти-
ческим расширением. При инфильтриру­

ющем росте опухоли наряду с описанными 
признаками может наблюдаться аневризма-

тическое расширение кишки и ригидность ее 
стенок. 

Основным методом лечения сарком тонкой 

кишки является хирургическое вмешатель­

ство, которое заключается в резекции пора­

женного участка кишки (с его брыжейкой 
и лимфатическими узлами) с последующей 

химиотерапией (винбластин, винкристин, 

циклофосфан). При резекции кишки следует 

помнить, что метастазы обычно распростра­
няются по ходу отводящей петли, поэтому 

необходимо в большом объеме резецировать 
нижележащий участок кишки. Мы наблюда­

ли 18 больных с саркомами тонкой кишки. 

У 11 из них опухоль располагалась в тощей 

кишке, у 7 — в подвздошной. Лимфосарко-
ма была у 6 больных, миосаркома — у 4, 
круглоклеточная саркома — у 5 и веретено-
клеточная саркома — у 3. У 4 больных 
опухоли были неоперабельными, у осталь­

ных выполнена резекция пораженного участ­

ка кишки. 

380 

Рак тонкой кишки встречается в 18—20 

раз реже, чем рак толстой кишки, и чаще 

наблюдается у мужчин в возрасте 40—60 

лет. Описаны две основные формы рака 

тонкой кишки: скирр, при котором отмеча­
ется циркулярный рост опухоли с сужением 

просвета кишки и супрастенотическим рас­

ширением, и диффузный, инфильтративный, 

рак, при котором рост идет но ходу лимфа­
тических путей вдоль брыжеечного края 
кишки. При гистологическом исследовании 

чаще всего обнаруживают аденокарциному, 

исходящую из цилиндрического эпителия 
желез слизистой оболочки кишки. Метаста-

зирование рака тонкой кишки происходит 

в основном лимфогенным путем в брыжееч­
ные и забрюшинные лимфатические узлы. 
Отдаленные метастазы поражают печень, 

легкие, надпочечники. У некоторых больных 

может иметь место мультицентрический 

рост опухоли. 

Клинические проявления рака тонкой 

кишки в начальных стадиях заболевания 
нехарактерны. Обычно наблюдаются тош­
нота, изжога, отрыжка, схваткообразная 

боль в области пупка, урчание в животе, 

немотивированный понос, иногда дегте­

образный стул. Затем к этим симптомам 
присоединяются общая слабость, похудение, 
анемия. При стенозирующем раке тощей 
кишки довольно рано появляется тошнота, 

рвота с примесью желчи. При объективном 

исследовании определяются вздутие верхней 

половины живота и втянутость его ниже 

пупка, иногда пальпируется опухоль. 

Диагностика рака тонкой кишки сложна 

и основывается на результатах рентгеноло­

гического исследования. Обычно опреде­

ляются признаки сужения тонкой кишки, 

характеризующиеся длительной задержкой 

контрастного вещества в двенадцатиперст­

ной кишке, расширением приводящей петли, 

задержкой контрастного вещества над мес­
том сужения. Мы наблюдали 11 больных 
раком тонкой кишки. У 8 была одиночная 
опухоль, у 3 — опухоль в области двенад-
цатиперстно-тощего изгиба и дистальной 
части тощей кишки. При гистологическом 
исследовании у всех больных выявлена 
аденокарцинома. 

Хирургическое лечение рака тонкой киш­

ки заключается в резекции пораженного 

участка кишки. Техника резекции тонкой 

кишки заключается в следующем. Произвол 

дят срединную лапаротомию. Петлю тонкой 

кишки с опухолью выводят в рану и изолиру­
ют марлевыми салфетками. Намечают гра­

ницу резекции в пределах здоровых тканей 

кишки. При резекции кишки по поводу 

доброкачественной опухоли захватывают 
зажимами брыжейку по частям у стенки 

кишки, рассекают и перевязывают шелко­
выми лигатурами. При этом следует из­

бегать повреждения сосудистой аркады 

1-го порядка. Если же резекцию производят 

по поводу злокачественной опухоли, то 
кишку резецируют с клиновидным иссече­

нием брыжейки, учитывая распределение 
сосудов, чтобы не пересечь магистральные 

сосуды (особенно верхней брыжеечной 

артерии) и не вызвать нарушения кровооб­

ращения в оставшемся участке кишки. 

При таком способе резекции удаляют регио­

нарные лимфатические узлы. Если метаста­
зы распространяются на лимфатические 
узлы вокруг верхней брыжеечной артерии 

или аорты, то резекция кишки не даст 
эффекта. В таких случаях при необходимос­

ти выполняют паллиативную операцию — 

обходной энтеро-энтероанастомоз. 

В дальнейшем методика резекции зави­

сит от того, как будет восстановлена 
проходимость кишечника — по типу бок в 
бок или конец в конец. При восстановлении 
проходимости кишечника анастомозом по 

типу бок в бок на месте предполагаемого 

пересечения кишки накладывают раз­

давливающий зажим и, сняв его, кишку 

перевязывают кетгутовой лигатурой. От­
ступя 1—2 см от лигатуры, на остающийся 

конец кишки накладывают серозно-мышеч-
ный кисетный шелковый шов, а на удаляе­
мую часть кишки — зажим. Между зажи­
мом и лигатурой, отступя от последней 

0,6—0,8 см, петлю тонкой кишки пересекают, 

культю ее на остающемся конце погружают 
кисетным швом. Аналогичным образом 

обрабатывают и другой конец кишки. Эти 

этапы операции могут быть выполнены с 
помощью аппарата УКЛ. При этом кишку 
прошивают танталовыми скобками. На 

остающийся конец кишки ниже танталовых 

швов накладывают кисетный шов и выше 

танталовых швов — зажим. Над тантало­

выми швами кишку прошивают, культю ее 

погружают в кисетный шов. После удаления 
участка кишки с опухолью ушитые концы 
кишки укладывают в изоперистальтическом 
положении и, отступя 1,5—2 см от кисетного 

шва, сшивают серо-серозными узловыми 

шелковыми швами на протяжении 6—8 см. 

Отступя 0,5 см от швов, рассекают боковые 
стенки обоих концов кишки и сшивают не­
прерывными кетгутовыми швами через все 
слои, вначале заднюю губу, а затем не­

прерывным кетгутовым скорняжным швом 

или швом Прибрама переднюю губу 

анастомоза. На переднюю губу анастомоза 
накладывают второй ряд серо-серозных 

шелковых швов. Обе культи кишки фикси­
руют серо-серозными швами к боковым 

стенкам прилежащей кишки. Разрез в 

брыжейке зашивают серо-серозными -швами. 

При соединении кишки анастомозом по 

типу конец в конец после мобилизации 

пересекают между зажимами и удаляют 
пораженный участок кишки. Оставшиеся 
концы кишки на зажимах подводят один 

к другому так, чтобы совпадали брыжеечные 
края. Отступя 0,6—0,8 см от зажимов, 
прилежащие концы кишки сшивают серо-
серозными шелковыми швами несколько 

наискось от кишки для увеличения ширины 

анастомоза. С концов кишки снимают зажи­
мы и иссекают края кишки. На заднюю губу 
анастомоза через все слои стенки кишки 

накладывают непрерывный кетгутовый шов 

«взахлестку», а на переднюю — вворачи­
вающий скорняжный шов или шов Прибра­
ма. На переднюю губу анастомоза накла­

дывают второй ряд серо-серозных швов. 

При наложении этого ряда швов у брыжееч­

ного края обязательно захватывают бры­

жейку для лучшей герметизации. Ушивают 
окно в брыжейке. Проверяют проходимость 

анастомоза — он должен свободно про­

пускать большой палец (рис. 135). Наиболее 
сложной в техническом отношении является 

резекция начального отдела тонкой кишки, 
требующая наложения анастомоза с двенад­

цатиперстной кишкой. При опухолях конеч­

ного отдела подвздошной кишки прибегают 
к правосторонней гемиколэктомии с наложе­

нием илеотрансверзоанастомоза. 

Результаты хирургического лечения зло­

качественных опухолей тонкой кишки хуже, 

чем других новообразований пищеваритель­
ного тракта. Пятилетняя выживаемость не 
превышает 20 %. Дольше живут больные 

с опухолями начальных отделов тонкой 

кишки, так как их раньше диагностируют. 

Опухоли и кисты брыжейки тонкой кишки. 

Новообразования брыжейки встречаются 

обычно в возрасте 20—40 лет, чаще у жен­
щин, чем у мужчин. 

Доброкачественные опухоли брыжейки 

длительное время протекают бессимптомно 

и часто их обнаруживает случайно больной 

или врач во время осмотра. В других слу­

чаях они проявляются незначительными 

симптомами в виде неопределенной боли 

и диспептических явлений. Иногда боль 
иррадиирует в спину и позвоночник. Зло­

качественные опухоли обычно сопровожда­

ются исхуданием, общей слабостью, сниже­
нием аппетита, анемией. 

Рис. 135. Резекция тонкой кишки: 

1 — пересечение брыжейки, ее клиновидная резекция; 2 — пересечение кишки между зажимами; 3 — формирование 

анастомоза по типи коней в конец; 4 — окончательный вид тонкокишечного анастомоза 

382