Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 94

АНАТОМИЯ 

И ФИЗИОЛОГИЯ 
КИШЕЧНИКА 

Кишечник делится на двенадцати­

перстную, тонкую, ободочную и прямую 

кишки. 

Верхние 2/5 тонкой кишки носят название 

тощей кишки, так как у трупа она обычно 

пустая, а нижние 3/5 — подвздошной киш­

ки. Тонкая кишка отграничена от толстой 

илеоцекальным клапаном, или баугиниевой 

заслонкой, имеющей форму воронки, узким 

концом обращенной в сторону слепой кишки. 

Это способствует прохождению кишечного 
содержимого только в направлении толстой 

кишки. 

Толстая кишка окружает петли тонких 

кишок с трех сторон. Она состоит из несколь­
ких отрезков: слепой кишки с червеобраз­
ным отростком, восходящей ободочной, 
поперечной ободочной, нисходящей обо­

дочной, сигмовидной ободочной кишок и 
прямой кишки, оканчивающейся задним 

проходом. 

Стенка тонкой кишки состоит из трех 

оболочек: серозной, мышечной и слизистой. 
Между слизистой и мышечной оболочками 
имеется слой рыхлой соединительной ткани. 

Слизистая оболочка тонкой кишки состоит 

из эпителиального покрова, собственной сое­
динительнотканной пластинки и мышечного 
слоя. На всем протяжении слизистой обо­

лочки тонкой кишки имеются многочислен­

ные круговые складки, благодаря которым 
значительно увеличивается ее всасыватель­
ная поверхность. В образовании этих скла­

док большую роль играет собственный мы­

шечный слой слизистой оболочки, состоя­
щий из гладких мышечных волокон, идущих 
в продольном и поперечном направлениях. 
Вся поверхность слизистой оболочки тонкой 

375 

кишки покрыта ворсинками, имеющими 
высоту от 0,5 до 1,5 мм. Их насчитывается 

более 4 млн. Между ворсинками находятся 

втяжения, называемые кишечными крипта­
ми, или либеркюновыми железами, выделя­

ющие кишечный сок. Ворсинки и крипты, 
покрытые эпителием, также увеличивают 
всасывательную поверхность кишки. Поми­
мо этого крипты являются источником реге­

нерации кишечного эпителия. Основу вор­

синок составляет соединительная ткань, 

в которой находятся лимфатические щели, 

проникающие на поверхность слизистой 
оболочки кишки. Соединительная ткань про­

низана сплетениями мышечных волокон, 
между которыми проходят нервные волокна. 

Кровоснабжение ворсинок в основном осу­
ществляется за счет сосудов слизистой обо­

лочки кишки. 

Наибольшее количество и притом самых 

длинных ворсинок находится в верхних 

отделах тонкой кишки. При поступлении 

в кишку пищевой кашицы капиллярная сеть 
ворсинок наполняется кровью, вследствие 

чего ворсинка набухает и выпрямляется, 

а ее центральный млечный сосуд расширяет­

ся, что способствует всасыванию в него 

пищевых ингредиентов химуса. 

Мышечная оболочка состоит из двух слоев 

гладких мышечных волокон: наружного 

продольного и внутреннего циркулярного. 

По направлению к дистальному концу кишки 

мышечная оболочка становится тоньше. 
Сокращения мышечных слоев носят пери­

стальтический характер. Они последова­

тельно распространяются в направлении к 
дистальному концу кишки. 

Серозная оболочка и подслизистый слой 

тонкой кишки не отличаются какими-либо 

структурными особенностями. Серозная обо­
лочка, покрывая всю окружность тонкой 

кишки, переходит в брыжейку, являющуюся 

дупликатурой брюшины. 

Стенка толстой кишки также состоит 

из трех слоев. Характерным в строении 

толстой кишки является отсутствие в ее 

слизистой оболочке круговых складок и 

ворсинок. Однако она богата полулунными 

складками, в ней сильнее развиты более 

многочисленные кишечные крипты. Слизис­

тая оболочка толстой кишки гладкая, обыч­

но не содержит пейеровых бляшек, в ней 

встречаются только единичные лимфати­

ческие узлы, повсюду расположены труб­

чатые железы, в которых преобладают 

бокаловидные клетки. Мышечная оболочка 
состоит из двух слоев: наружного продоль­
ного и внутреннего циркулярного. 

Кровоснабжение кишечника осуществля­

ется за счет верхней и нижней брыжеечных 

артерий. Тонкая кишка питается из верхней 
брыжеечной артерии, ветви которой, про­

ходя между листками брыжейки, широко 

анастомозируют, образуя многочисленные 

дуги — аркады 1-го, 2-го и 3-го порядков. 

Отток крови обеспечивают ветви одноимен­
ной вены. Кровоснабжение толстой кишки 
осуществляется верхней и нижней брыжееч­
ными артериями. От левой стенки верхней 
брыжеечной артерии отходят ветви к 

тонкой кишке, а от правой — три крупные 
артерии к толстой кишке (подвздошно-

толстокишечная — к илеоцекальному углу; 

правая толстокишечная — к восходящей 
ободочной кишке и правой половине попе­
речной ободочной кишки; средняя толсто­

кишечная — к поперечной ободочной киш­

ке). Кровоснабжение левой половины 

толстой кишки осуществляется за счет 

нижней брыжеечной артерии. Нижняя бры­

жеечная артерия отходит от передней стенки 

аорты на расстоянии 3,5—4,5 см выше места 

ее деления на общие подвздошные артерии. 

Выйдя коротким мощным стволом, нижняя 

брыжеечная артерия направляется влево к 
брыжейке сигмовидной ободочной кишки. 

Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, 
которая идет кверху и делится на два ство­

ла: один из них идет влево (левая толсто­

кишечная артерия) и соединяется со средней 

толстокишечной артерией, другой — кверху 

к нисходящей кишке. После отхождения 
от нижней брыжеечной артерии восходящая 

ветвь делится на сигмовидные и верхнюю 

прямокишечную артерии. Количество сигмо­

видных артерий колеблется от 2 до 6. Они 
обычно широко разветвляются и соединя­
ются, образуя артериальные дуги. Арте­
риальная система верхней и нижней брыже­
ечных артерий образует общий дугообраз­

ный анастомоз, или аркаду 1-го порядка 

(дуга Риолана). Вены правой половины 

толстой кишки сопровождают одноименные 

артерии и впадают в верхнюю брыжеечную 
вену, которая участвует в образовании 
воротной вены. Вены левой половины 

толстой кишки также сопровождают одно­

именные артерии и, сливаясь вместе, обра­

зуют нижнюю брыжеечную вену. 

Прямая кишка имеет длину в среднем 

376 

15—16 см и делится на три отдела: пер­

вый — надампулярный — покрыт брюши­

ной и имеет длину 4—5 см; второй — ампу­

ла прямой кишки — имеет длину 9—10 см, 

располагается внебрюшинно; третий — зад­

непроходный, или анальный, канал длиной 

3—4 см. Внутренний кольцевой мышечный 

слой прямой кишки в нижней части ампулы 
постепенно утолщается и над верхней час­

тью заднепроходного канала образует коль­

цо из гладких мышечных волокон — внут­
ренний сфинктер заднего прохода. Его 

частично покрывает снаружи располагаю­

щийся дистальнее наружный сфинктер зад­
него прохода, состоящий из гладких мышеч­
ных волокон. Слизистая оболочка нижней 

части ампулы прямой кишки при переходе 
в заднепроходный канал образует несколько 
продольных складок (валиков) и углублений 

(карманов), носящих название колонн и 

синусов Морганьи. В нижней части валики 
соединены поперечно расположенными 
складками слизистой оболочки, которые 
называются полулунными заслонками. Все 

вместе по окружности полулунные заслонки 

образуют зубчатую, или гребешковую, ли­

нию, по которой однослойный цилиндри­
ческий, или кубовидный, эпителий слизистой 

оболочки прямой кишки переходит в много­
слойный эпителий кожи. 

Кровоснабжение прямой кишки обеспечи­

вается пятью артериями — непарной верх­

ней прямокишечной и двумя парами средних 

и нижних прямокишечных артерий. Верхняя 
артерия является конечной ветвью нижней 
брыжеечной артерии. Средние и нижние 
прямокишечные артерии отходят от под-

чревных артерий. Вены прямой кишки, как 

правило, сопровождают артерии. 

Кишечник снабжен экстра- и интраму-

ральной нервной системой. Интрамураль-

ная нервная система заложена в толще 
кишечной стенки и состоит из подслизистого 

сплетения, находящегося в подслизистом 

слое, и мышечно-кишечного сплетения, рас­

полагающегося между продольными и кру­
говыми слоями мышечной оболочки. Экстра-

муральная нервная система осуществляет 
свое влияние на кишечник блуждающими 

нервами через брыжеечные нервы и симпа­

тической частью вегетативной нервной 
системы через чревные нервы, соединяясь 

с крупными ганглиями брюшной полости. 
Парасимпатические волокна блуждающего 

нерва принимают участие в иннервации 

всей тонкой и начального отдела толстой 

кишки, восходящей и поперечной ободочной 

кишок. Секреция кишечника и его пери­
стальтика регулируются блуждающими нер­

вами, а угнетение секреции и перистальтики 
осуществляется симпатической частью веге­

тативной нервной системы. Симпатическая 

иннервация оказывает также тормозящее 

влияние на процесс всасывания, регулируя 
всасывающую способность кишечного эпи­

телия. 

Основными функциями кишечника явля­

ются: секреторная, двигательная, пище­

варительная и всасывательная. Пищевари­

тельные процессы и всасывание продуктов 

переваривания пищи в основном происходят 
в тонкой кишке. В толстой кишке пище­
варительные процессы почти отсутствуют, 

в ней происходит формирование каловых 
масс и связанные с ним процессы всасы­

вания воды, а также значительное выделе­
ние слизи и некоторых других веществ. 

У человека за сутки в тонкой кишке 

выделяется около 2 л кишечного сока, в 

котором содержится до 15 ферментов 

(основная часть их вырабатывается в верх­

нем отделе тонкой кишки): гликолитичес-

кие — амилаза, мальтаза, сахараза, лактаза 

и другие, которые превращают крахмал, 

сахар и другие углеводы в простые сахара; 
протеолитические — пепсин, трипсин, химо-
трипсин, катепсин, карбоксипептидаза и 

другие, расщепляющие сложные белки до-

аминокислот; липолитические — липаза я 

фосфатаза, которые участвуют в расщепле­

нии жиров, фосфолипидов, нуклеотидов до-

жирных кислот и глицерина. 

Моносахариды, жиры, аминокислоты, гли­

церин, неорганические соли всасываются 

не только путем простой диффузии. Всасы­
вание представляет собой сложный процесс 
прохождения водо- и жирорастворимых 
веществ через коллоидную клеточную мем­

брану кишечного эпителия. Оно зависит от 

проницаемости мембраны, температуры, 

диффузионной способности растворенных 

частиц, концентрации солей, электрического 
заряда, содержания некоторых гормонов в 
крови и т. д. В последние годы было хорошо 
изучено так называемое пристеночное, или 
мембранное, пищеварение. Большая заслуга 

в разработке его принадлежит А. М- Уголе-

ву (1963, 1967, 1972), который доказал 

также, что пристеночное пищеварение имеет 

большее значение, чем полостное, происхо-

377 

дящее в просвете кишечника. Мембранное 

пищеварение осуществляется ферментами, 

локализованными на структурах клеточной 

мембраны, что обеспечивает совершенное 

объединение пищеварительных и транспорт­

ных процессов. Структурной основой мем­

бранного пищеварения является щеточная 

кайма кишечных клеток — энтероцитов, ко­

торая образована протоплазматическими 

пальцеобразными выростами (микроворсин­
ками), число которых достигает 50—200 млн. 
на 1 мм

2

 (до 4000 на одной клетке). Фермен­

ты, обеспечивающие мембранное пищеваре­

ние, синтезируются самой клеткой кишеч­

ного эпителия. Кроме того, на поверхности 

щеточной каймы адсорбированы различные 

ферменты, главным образом панкреати­

ческого происхождения. 

В толстой кишке сок отделяется непре­

рывно, но в небольшом количестве, он 
состоит из плотной и жидкой частей, слизи 

и имеет щелочную реакцию (рН 8,5—9,0); 

содержит щелочную фосфатазу, небольшое 
количество пепсина, амилазы и сахаразы. 

Отделение сока обусловливается главным 

образом раздражителями. В толстой кишке 

осуществляется дополнительное перевари­

вание клетчатки и соединительной ткани, 

главным образом под воздействием бактери­
альной флоры. Основные пищевые вещества 

(белки, жиры, углеводы) всасываются в 

тонкой кишке, при переходе в толстую 

кишку в химусе почти не остается веществ, 
подлежащих всасыванию, поэтому в этом 
отделе всасывается в основном вода. 

Моторика кишечника находится под кон­

тролем вегетативной нервной системы. 

Блуждающий нерв усиливает перистальти­

ку и повышает тонус кишечника, но расслаб­

ляет сфинктеры, а чревный нерв, наоборот, 

угнетает перистальтику и понижает тонус, 

но усиливает сокращение сфинктеров. 

Для поддержания нормальной жизне­

деятельности организма существенное зна­

чение имеет наличие микрофлоры в кишеч­
нике. Кишечная флора, во-первых, способ­
ствует частичному расщеплению клетчатки, 

полипептидов, аминокислот, усвоению желе­

за; во-вторых, играет важную роль в синтезе 

ацетилхолина и различных витаминов (фо-

лиевой кислоты, витаминов группы В); 

в-третьих, имеет защитную функцию. 

В последние годы доказано, что кишечник 

является и важнейшим местом образования 

ряда гормонов, которые не только участвуют 

в регуляции функции органов пищеварения, 

но и оказывают общее действие на орга­

низм. Успехи в изучении эндокринной 
функции кишечника, определение места 

синтеза и концентрации кишечных гормонов 

в крови стали возможными лишь благодаря 
открытию и совершенствованию радиомму-
нологического метода исследования. В на­

стоящее время известно 12 типов эндокрин­

ных клеток эпителия тонкой кишки, проду­

цирующих различные гормоны. В соответ­

ствии с Лозаннской классификацией (1977), 
в тонкой кишке различают следующие типы 

эндокринных клеток: ЕС (энтерохромаффин-
ные), S (вырабатывают секретин), L (выра­

батывают энтероглюкагон), G (выраба­

тывают гастрин), N(нейротензин), D (сома-

тостатин), D, (вазоактивный интестиналь-

ный полипептид), I (холецистокинин). Кро­
ме того, к этой группе относят еще много 
веществ (Grossman, 1974). 

Наиболее изучены кишечные гормоны 

секретин и холецистокинин. Секретин стиму­

лирует выделение поджелудочного сока, 

богатого бикарбонатами, а также деятель­

ность дуоденальных желез. Холецистокинин 
вызывает мощное сокращение желчного 
пузыря. В настоящее время изучают роль 
энтероглюкагона, желудочного ингибирую-
щего пептида, вазоактивного кишечного пеп­

тида. Энтероглюкагон по своим физиологи­

ческим свойствам отличается от панкреати­
ческого глюкагона. Полагают, что энтеро­
глюкагон замедляет дальнейший пассаж по 
кишечнику неабсорбированной пищи, когда 
последняя достигает подвздошной кишки. 

Желудочный ингибирующий пептид яв­
ляется сильным ингибитором продукции 
соляной кислоты, вызванной гистамином, 

стимулирует секрецию инсулина. Вазоактив­
ный кишечный пептид обладает сосудорас­
ширяющим, секретиноподобным (стимуля­
ция выработки поджелудочной железой 
щелочного секрета), глюкагоноподобным 

действием (повышает концентрацию глюко­
зы в крови), стимулирует кишечную и 
тормозит желудочную секрецию. 

МЕТОДЫ 

ИССЛЕДОВАНИЯ 

ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА 

Д л я диагностики нарушений функций 

кишечника применяют различные методы 
исследования. Рентгенологическое исследо-

378