Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 92

по типу конец в бок или по Ру. При этом воз­
можно совместное или раздельное вшивание 

устьев протоков. 

Marquand (1975), Schmitt и соавторы 

(1978) рекомендуют выполнять реимплан-

тацию в изолированную петлю тонкой киш­

ки длиной около 10 см, выкроенную из отво­

дящей петли. В бок верхней части петли 

вшивают большой сосочек двенадцати­
перстной кишки, нижний край петли анасто-

мозируют в бок нисходящей части двенад­

цатиперстной кишки. 

Кровотечение 

Кровотечение после операций на же­

лудке может быть в просвет желудка или в 

свободную брюшную полость. Частота его 
составляет около 2 %. Чаще всего кровоте­
чение происходит в просвет пищеваритель­
ного тракта. Источником его могут быть со­
суды культи желудка или кишечника в об­

ласти анастомоза, сосуды культи двенадца­
типерстной кишки, оставшейся язвы при 

резекции на выключение и незамеченной 
язвы желудка при резекции по поводу язвы 

двенадцатиперстной кишки. 

Кровотечение в брюшную полость возни­

кает в результате соскальзывания лигатуры 

с сосудов, из спаек и оставленного дна пене-
трирующей язвы или оно может быть парен­

химатозным. Кровотечение обычно возни­

кает в первые 24 ч и проявляется клиникой 
внутреннего кровотечения (кровавая рвота 

при кровотечении в просвет желудка). При 

этом наблюдаются учащение пульса и паде­
ние артериального давления. При резекции 

на выключение первым симптомом бывает 

дегтеобразный стул. 

При кровотечении в просвет желудка воз­

можно эндоскопическое криовоздействие 
на кровоточащий сосуд или обработка лифу-

золем. Вначале применяют консервативные 

мероприятия (переливание крови, гипотер­
мия желудка, гемостатические препараты 
местного действия и т. д.). Кровотечение 
в просвет желудка контролируют желудоч­

ным зондом. При кровопотере 500 мл в 1 ч 

или продолжении кровотечения в течение 
24 ч, когда не прекращается кровавая рвота, 

нарастает анемия, падает артериальное 

давление, предпринимают оперативное 

вмешательство. Одновременно с операцией 
производят восполнение кровопотери. 

Ревизию области анастомоза можно про­

изводить путем гастротомии. Разрез стенки 

желудка делают параллельно линии швов 
анастомоза на расстоянии 5 см от нее. Про­
изводят гемостаз. Во время лапаротомии при 

отсутствии кровотечения в области анасто­
моза следует обязательно осмотреть ушитую 
часть малой кривизны и культю двенадцати­

перстной кишки при резекции на выключе­
ние. При кровотечении из выключенной язвы 

возможна перевязка желудочно-дуоденаль-
ной артерии. При кровотечении, вызванном 

геморрагическим гастритом, показана ваго-
томия. 

Нарушения 

моторно-эвакуаторной 

функции культи желудка 

Нарушения моторно-эвакуаторной 

функции культи желудка в ранний послеопе­
рационный период делятся на две большие 

группы: динамические и механические. 

0. С. Шкроб и В. А. Маринберг (1953) 
различают следующие виды нарушения эва­
куации: 

I. Нестойкие динамические формы. 

1. Обусловленные двигательными наруше­

ниями: а) атонией желудка, б) спазмом от­

водящей петли. 2. Обусловленные механи­
ческими причинами: а) отеком анастомоза; 
б) воспалением анастомоза и острым еюни-

том. 

II. Стойкие формы. 1. Обусловленные ме­

ханическими причинами: а) рубцеванием 
анастомоза; б) ущемлением в окне брыжей­
ки толстой кишки и другими внутренними 
ущемлениями; в) перегибом и перекрутом 
анастомозированной петли; г) инвагинацией 
гастроэнтероанастомоза и межкишечного 
анастомоза; д) сдавлением анастомоза и 

подведенной петли инфильтратом. 

Анастомозит. Нарушения опорожнения 

желудка после резекции могут зависеть от 
развития воспалительного процесса как в 
самом анастомозе, так и в окружности его. 
Образующийся при этом воспалительный 
инфильтрат сдавливает анастомоз или отво­

дящую петлю, что приводит к нарушению 
эвакуации желудочного содержимого. Такой 

инфильтрат часто возникает также из-за 
воспалительного процесса в остатках саль­
ника. Воспалительный процесс в области 
анастомоза является наиболее частой 
причиной стойких нарушений эвакуаторной 

функции желудка. 

367 

В возникновении анастомозитов играют 

роль многие факторы: инфекция раны, трав-

матизация тканей и химическое раздраже­
ние их, шовный материал, аллергическая 

реакция,склонность организма к гиперплас­

тическим процессам. 

Большое значение имеют технические по­

грешности во время операции. Необходимо 

обращать внимание на соблюдение следую­

щих технических приемов: возможно мень­

ший захват тканей кишки н желудка при на­

ложении погружных швов; меньшая травма-
тизация тканей во время анастомозирова-
ния; применение тонкого шелка (капрона) 

для наложения серозно-мышечных швов. 

В возникновении анастомозита большое зна­

чение имеют техника шва и шовный мате­
риал. Кетгут как чужеродный белок может 
способствовать возникновению анастомози­

та (Nana и др., 1960). Этому благоприятст­

вуют также двухрядные и густо наложенные 

швы. Более физиологичным является одно­

рядный шов с узелками внутри просвета. 

В процессе заживления любого анастомоза 
швы прорезываются в просвет его. При од­

норядном шве с узелками внутрь прорезы­

вание происходит значительно лучше. 

В этом и заключается преимущество этой 
методики. 

И. И. Барышевский еще в 1875 г. указы­

вал, что узловой шов с узелками на слизис­
той оболочке является лучшим швом для 

кишечной раны. Сторонником и пропаган­

дистом этого метода в СССР является 

В. П. Матещук (1951, 1957). 

Диаметр стомы должен составлять 2—2,5 

см. При рубцовых или фиброзных измене­

ниях передней и задней стенок двенадцати­
перстной кишки применение гастродуоде-
нального анастомоза по типу конец в конец 
противопоказано. Эта операция допустима в 

случае полного удаления язвы с образова­
нием достаточной манжетки двенадцати­
перстной кишки ниже язвы. Иногда причи­

ной поздней непроходимости гастродуоде-

нального анастомоза может быть сращение 

желудка с прилегающими органами (пе­
ченью, желчным пузырем), вызывающее пе­

регибы в области стомы. Для предупрежде­

ния послеоперационных сращений в таких 

случаях можно применять интерпозицию 

большого сальника между нижней поверх­

ностью печени и линией анастомоза. 

Boiler (1947) выделяет три формы анасто­

мозитов: 1) простой (отек слизистой оболоч­

ки); 2) эрозивный (выраженный процесс с 

нарушениями эвакуации); 3) язвенный. 

Отек тканей в области анастомоза на 2— 

3-й день после операции развивается почти 

всегда в ответ на травму как проявление 

фазы гидратации. В выраженных случаях 

отек анастомоза в сочетании с гипотонией 
культи и нарушением секреции ведет к рез­

кому нарушению эвакуации, застою содер­
жимого, которые наблюдаются от 3 до 5 

дней. С уменьшением отека, восстановле­
нием тонуса культи застой уменьшается. 

В большинстве случаев отек ничем себя не 
проявляет, так как захватывает только сли­

зистую оболочку, и вскоре бесследно исче­
зает. Если же отек распространяется со сли­
зистой оболочки на мышечную и серозную 

оболочки анастомозированных органов, то 
возникает анастомозит (обычно на 7—10-е 
сутки после операции), а в дальнейшем — 

инфильтрат, который является наиболее 
частой причиной непроходимости анастомо­

за в послеоперационный период. Задержка 

эвакуации на 2-й неделе после операции мо­

жет вызываться спазмом в отводящей петле. 

Клинически анастомозит проявляется 

болью в надчревной области и рвотой обиль­

ным количеством желудочного содержимого 

с примесью желчи при резекции по Биль-
рот-П и без нее после резекции по Биль-

рот-I. Рвота приносит кратковременное об­

легчение и повторяется многократно в тече­

ние суток. Язвенный анастомозит сопровож­

дается резким болевым синдромом. При 

прогрессировании процесса нарастают 
обезвоживание и истощение больного. В от­

личие от атонии желудка и технических 
погрешностей при операции (образование 
слишком больших губ анастомоза, шпора у 
отводящей петли) явления анастомозита 

возникают не сразу, а через несколько дней 

после операции. Инфильтрат развивается 
постепенно, поэтому моторно-эвакуаторные 

нарушения по сравнению с внутренними 

ущемлениями нарастают значительно мед­

леннее. Основными признаками такого вос­

палительного инфильтрата считаются повы­

шение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг 

лейкоцитарной формулы влево, наличие 

пальпируемого инфильтрата в области опе­

рации. Иногда инфильтрат образуется при 

нормальной температуре тела и отсутствии 
изменений в периферической крови. 

При осмотре больного обращает на себя 

внимание запавший ниже пупка и вздутый в 

368 

надчревной области живот. Выражен шум 

плеска, иногда удается прощупать инфиль­

трат. При гастроскопии анастомоз резко су­

жен. Края его отечны, гиперемировапы. При 

рентгенологическом исследовании видна 

расширенная культя желудка, бариевая 

взвесь не проходит или проникает в тонкую 
кишку незначительно и может задерживать­

ся в культе желудка на несколько суток, 
извергаясь оттуда с рвотными массами. 

При возникновении анастомозита наз­

начают противовоспалительное лечение (ан­

тибиотики, атропина сульфат, супрастин, 
кальция хлорид внутривенно, новокаин вну­

тривенно и внутрь, согревающие компрессы, 

диатермию на брюшную стенку), производят 

постоянную эвакуацию желудочного со­

держимого. При гладком течении послеопе­

рационного периода количество отсасывае­
мой из культи желудка жидкости на 3-й сут­

ки не превышает 500 мл, на 5-е — около 

100 мл. При нарушении эвакуации коли­

чество желудочного содержимого достигает 

2—3 л, поэтому большое значение приобре­
тает коррекция потерь электролитов (осо­
бенно калия), белков, жидкости. 

Наряду с общеукрепляющими средства­

ми, повторными переливаниями плазмы и 

крови проводят промывание желудка рас­

твором ромашки с добавлением адреналина 

гидрохлорида. Применяют кортикостероиды 
парентерально по схеме и местно через зонд 
к области анастомоза после промывания же­

лудка. При отсутствии эффекта от указан­

ной терапии назначают рентгенотерапию — 
облучение области анастомоза по 12,9— 

26 мКл/кг 2 раза в неделю; обычно после 
3—4 сеансов наступает выздороЕшение 

(А. А. Цейтлин, 1954; А. С. Пипко, 1958). 

При прогрессировании процесса инфиль­

трат приобретает хрящевую плотность и 

распространяется не только на стенки анас-

томозированных органов, но и на окружаю­

щие ткани; образуется так называемая фиб-
ропластическая опухоль. В таких случаях 
консервативное лечение оказывается неэф­

фективным, состояние больного прогресси­

рующе ухудшается, обезвоживание и исто­

щение нарастают. После подтверждения 

диагноза динамическим рентгенологическим 

исследованием по абсолютным показаниям 
выполняют повторную операцию (обычно 
наложение второго гастроэнтероанастомо-

з а ) . Кроме того, нарушения эвакуации могут 

быть вызваны внутренним ущемлением и 

кишечно-желудочной инвагинацией. Эти ос­

ложнения обусловлены изменившимися ана­

томическими взаимоотношениями, вызван­

ными операцией, а также ошибками опера­

тивной техники. Внутреннее ущемление мо­

жет возникать непосредственно после опера­
ции и в отдаленные сроки после нее. Воз­
можно ущемление в неушитой щели бры­
жейки поперечной ободочной кишки, позади 
желудочно-кишечного анастомоза и бры­
жейки петли, взятой для анастомоза, и меж­
кишечного анастомоза. 

Клинически внутреннее ущемление прояв­

ляется картиной высокой непроходимости: 

болью в надчревной области, рвотой желу­

дочным содержимым и желчью. Иногда оп­

ределяются шум плеска и неподвижное бо­

лезненное выпячивание в брюшной полости. 
Лечение только оперативное и заключается 

в освобождении ущемленной петли и уши­

вании щели. При омертвении участка кишки 

производят его резекцию. Профилактика 
внутреннего ущемления заключается в тща­
тельном ушивании вновь образовавшихся 

после операции щелей и карманов за приво­

дящей петлей, между брыжейкой приводя­

щей и отводящей петель анастомоза и в бры­

жейке поперечной ободочной кишки. 

К редким и трудно диагностируемым ос­

ложнениям резекции желудка относится ки-

шечно-желудочная инвагинация. Могут вне­

дряться приводящая, отводящая петли или 

обе петли вместе. Очень редко наблюдается 

инвагинация тонкой кишки в брауновский 
анастомоз. Причина этого осложнения неиз­

вестна. Способствующим фактором являет­

ся внезапное повышение внутрибрюшного 
давления. Клиника этого осложнения харак­
теризуется внезапным началом, сильной 

схваткообразной болью в животе, повторной 
рвотой вначале цвета мясных помоев или ко­

фейной гущи, затем кровью. При пальпации 

в верхней части живота можно обнаружить 
мягкоэластичную опухоль. При рентгеноло­
гическом исследовании в области анастомо­

за определяется округлый дефект наполне­

ния с поперечной исчерченностью, характер­
ной для слизистой оболочки тонкой кишки. 

Лечение оперативное и заключается в дез-

инвагинации ущемленной петли кишки. 

Д л я облегчения ее производят гастротомию. 

С целью предупреждения рецидивов реко­
мендуется пликация брыжейки или кишки. 

При некрозе ущемленной петли выполняют 

резекцию кишки. 

369 

Панкреатит 

Частота послеоперационного панкреа­

тита колеблется в пределах 0,6 (Schmauss и 

Tung,  1 9 5 8 ) — 6 , 2 % (И. Д. Житнюк и 
соавт., 1969). Причинами послеоперацион­

ного панкреатита считают травму поджелу­

дочной железы, перевязку ее протоков, сосу­
дистые нарушения, застой секрета в желч­

ных и панкреатических протоках и содержи­
мого в двенадцатиперстной кишке, асепти­

ческое или микробное поражение брюшины, 
окружающей железу. 

Клиническая картина послеоперацион­

ного панкреатита отличается своеобразием, 

так как он возникает на фоне послеопера­

ционного периода с присущими ему функ­
циональными нарушениями со стороны пи­
щеварительного тракта (атония желудка, 
парез кишечника) и различными осложне­
ниями (пневмония, недостаточность швов 
анастомоза), которые маскируют картину 

начинающегося панкреатита. Болевой син­

дром при послеоперационном панкреатите, 

в отличие от панкреатита другого происхож­

дения, менее выражен. Больные отмечают 

незначительную боль в верхней половине 
живота с иррадиацией в поясницу. У неко­

торых больных послеоперационный панкреа­
тит протекает бессимптомно. Часто наблю­

дается повторная рвота, которая обычно 

предшествует боли. 

При объективном исследовании отме­

чаются явления пареза кишечника, неболь­
шая ригидность мышц брюшной стенки. 
Иногда на первый план выступают явления 

сосудистой недостаточности (частый пульс 
плохого наполнения) и общая интоксикация, 
что при отсутствии данных, указывающих на 
пневмонию, перитонит, может быть также 
признаком послеоперационного панкреа­

тита. 

Для диагностики острого послеоперацион­

ного панкреатита определяют содержание 

амилазы в крови и в моче, амилазокреати-
ниновый клиренс, уровень липазы в крови. 

Лечение послеоперационного панкреатита 

такое же, как и острого, оно направлено на 

создание функционального покоя поджелу­

дочной железе и инактивацию ее ферментов, 

борьбу с болью, явлениями шока, инфек­
цией. 

В последнее время при послеоперацион­

ных панкреатитах применяют гипотермию 
поджелудочной железы. 

370 

При безуспешности консервативного ле­

чения и нарастании клиники заболевания, 
появлении признаков перитонита произво­

дят оперативное вмешательство. 

К сожалению, результаты лечения после­

операционного панкреатита остаются край­
не неудовлетворительными, летальность при 

этой патологии достигает 50—70 %. 

Осложнения ваготомии 

К осложнениям ваготомии относятся 

повреждения селезенки и пищевода. Пов­

реждения селезенки встречаются в 1 —1,5 % 
случаев и обычно обусловлены сильной трак-

цией желудка книзу при фиксированной 

спайками селезенке. При небольших надры­
вах капсулы кровотечение можно остановить 
путем прижатия марлевым тампоном, ге-
мостатической марлей. При непрекращаю­
щемся кровотечении прибегают к спленэкто-
мии. Профилактика повреждений селезенки 

заключается в предварительном рассечении 

фиксирующих селезенку спаек, особенно 
между селезенкой и дном желудка, и отказе 
от сильных тракций желудка во время ваго­

томии. 

Повреждения пищевода отмечаются у 

0,1 % больных. Они обусловлены грубыми 

манипуляциями на пищеводе, особенно при 

поиске и пересечении внутрипищеводных 
разветвлений блуждающих нервов, для чего 

приходится сильно натягивать пищевод и 

пересекать его мышечный слой. Располагая 

опытом более 2000 операций с применением 
различных видов ваготомии, мы ни разу не 

наблюдали повреждения пищевода, хотя вы­

деление брюшной части пищевода и пересе­

чение продольного слоя мышц являются 
обязательными моментами при выполнении 
ваготомии. При повреждении пищевода ра­
ну пищевода ушивают, не суживая его про­
света, и укрывают линию швов при помощи 
фундопликации. 

Ранние послеоперационные осложнения 

ваготомии. Некроз малой кривизны желудка 
представляет собой редкое, но самое тяже­

лое осложнение селективной проксимальной 

ваготомии. Частота его колеблется в преде­

лах 0,1—0,7 %. Некроз малой кривизны же­
лудка является следствием обширной девас-

куляризации ее. Как показывают анатоми­
ческие исследования, в этой зоне слабо раз­
вито подслизистое сосудистое сплетение. 

Конечные ветви левой желудочной артерии