Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 91

желудка, расширение канала привратника, 

оценивая характер желудочного содержи­

мого. 

При выраженных формах нарушения про­

ходимости двенадцатиперстной кишки при 
рентгенологическом исследовании опреде­

ляется расширенный опущенный желудок с 

большим количеством жидкости; в двенад­

цатиперстной кишке имеется уровень жид­
кости (симптом двух уровней). Бариевая 
взвесь длительно задерживается в двенад­

цатиперстной кишке, образуя 3 слоя: внизу 

бариевая взвесь, над ней — жидкость и газ. 

Отмечаются маятникообразные движения в 

горизонтальной части кишки. 

Лечение хронического дуоденостаза, осо­

бенно далеко зашедших стадий с сопут­
ствующим поражением соседних органов, 

является трудным и часто безуспешным. 
Консервативное лечение применяют в на­
чальных стадиях заболевания. Оно заклю­

чается в диете, витаминотерапии, промыва­

нии двенадцатиперстной кишки. При воз­

никновении дуоденальной непроходимости 

требуется хирургическое лечение. Первые 

попытки хирургического лечения хроничес­

кого дуоденостаза относятся к началу XX в., 
когда Albrecht и Petit предложили дуоде-
ноеюностомию, впервые выполненную в 

1903 г. Stavely. Эта операция получила 

распространение после работ Duval (1920) 
и Ворре (1928). Duval применил анастомоз с 
нисходящей частью двенадцатиперстной 
кишки по типу гастроэнтероанастомоза по 

Гаккеру, что давало плохие результаты из-

за недостаточного дренирования двенадцати­

перстной кишки. Ворре предложил соеди­

нять тощую кишку с горизонтальной частью 

двенадцатиперстной кишки по типу бок в 

бок. Дуоденоеюностомия в этой модифика­

ции и в настоящее время является одним 

из основных методов лечения хронического 

дуоденостаза. До настоящего времени при­

меняют операцию Грегуара, при которой 

тощую кишку пересекают ниже двенадцати-

перстно-тощего изгиба и дистальный конец 

ее анастомозируют по типу конец в бок или 
бок в бок с нисходящей частью двенадцати­

перстной кишки. Непрерывность тонкой 
кишки восстанавливают анастомозом по 

типу конец в бок или бок в бок. Bergeret 

(1944) предложил несколько вариантов 

дуоденоеюноанастомозов с использованием 

горизонтальной части двенадцатиперстной 

кишки. Двенадцатиперстную кишку пересе­

кают в этой части справа от двенадцатипер-

стно-тощего изгиба. Проксимальную ее часть 

включают в пищеварение анастомозом по 
типу конец в бок или конец в конец. Возмож­

но удаление горизонтальной или восходящей 
части двенадцатиперстной кишки с дуоде-
ноеюноанастомозом по типу конец в конец. 

При резекции желудка на выключение 

двенадцатиперстной кишки также пересе­

кают горизонтальную часть ее. Дистальный 

конец двенадцатиперстной кишки ушивают, 

а проксимальный соединяют с тонкой киш­

кой анастомозом по типу конец в конец или 

конец в бок. 

При сдавлении двенадцатиперстной киш­

ки брыжейкой тонкой кишки (артерио-ме-

зентериальная непроходимость) Strong 

(1958) предложил рассекать связку Трейтца 

и низводить восходящую часть двенадцати­
перстной кишки. Е. В. Смирнов (1962) в та­
ких случаях применяет операцию Робинсона 

(1881) —резекцию и перемещение двенад­

цатиперстной кишки кпереди от брыжееч­

ных сосудов. При тотальном атоническом 

дуоденостазе, осложненном панкреатитом, 

Е. В. Смирнов рекомендует выполнять ре­

зекцию желудка на выключение двенадцати­

перстной кишки в сочетании с дуоденоеюно-

стомией (операция Мияки). При этой опе­

рации уменьшается поступление желудочно­

го содержимого в атоничную двенадцати­

перстную кишку, устраняется рефлюкс в 

протоки. При наличии органических пораже­
ний, вызывающих дуоденостаз (грыжа, 
кольцевидная поджелудочная железа и 

т. д.), производят оперативное вмешатель­

ство, устраняющее эти факторы. Следует 

подчеркнуть, что при хроническом дуоде­
ностазе резекция по Бильрот-I противопока­

зана. В таких случаях применяют резекцию 

по Бильрот-П в той или иной модификации с 

брауновским соустьем или резекцию по Ру. 

Основываясь на собственном опыте хи­

рургического лечения 82 больных с хрони­

ческими нарушениями проходимости две­
надцатиперстной кишки, мы считаем, что 
наибольшее значение имеет артерио-мезен-

териальная компрессия двенадцатиперстной 

кишки, по поводу которой нами оперирован 

61 больной. Операцией выбора при этом мы 

считаем операцию Робинсона, которую мы 

выполнили 47 больным. Даже при тяжелом 

дуоденостазе операция дает хороший ре­

зультат. Послеоперационный период харак­
теризуется медленным, постепенным восста-

363 

новлением моторики желудка. Применяют 

электростимуляцию, электрофорез с аце-

тилхолином, церукал, прозерин, убретид. 

ОСЛОЖНЕНИЯ 

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ 

НА ЖЕЛУДКЕ 

Несмотря на то что техника операций 

на желудке и двенадцатиперстной кишке в 
настоящее время детально разработана, во 
время вмешательства и после него разви­
ваются тяжелые осложнения, нередко при­

водящие к смерти. Причиной их могут быть 

как изменения общего состояния больного, 

так и технические погрешности. Наблюдае­

мые после операций на желудке осложнения 
можно разделить на три группы: 1) после-
наркозные и связанные с операционной 

травмой (шок, ателектаз легких, пневмо­

ния); 2) ранние (недостаточность желудоч­

но-кишечного анастомоза, культи двенад­
цатиперстной кишки и дуоденальные свищи, 
недостаточность пищеводно-кишечного или 
пищеводно-желудочного анастомоза, по­

вреждения внепеченочных желчных про­

токов, кровотечение в просвет желудка или 

в свободную брюшную полость, нарушения 
моторно-эвакуаторной функции культи же­

лудка, панкреатит, перитонит, кишечная 

непроходимость); 3) поздние (эрозии и 

изъязвления пищеварительного тракта, не­
проходимость анастомоза и кишечника, 

межкишечный и поддиафрагмальный абсцес­

сы, грыжа). 

Осложнения первой группы относятся 

обычно к компетенции анестезиологов и реа­

ниматологов. Некоторые из осложнений вто­
рой и третьей группы рассмотрены нами вы­

ше. Остановимся на наиболее опасных и час­

то встречающихся осложнениях. 

Недостаточность желудочно-

кишечного анастомоза 

Расхождение швов желудочно-кишеч­

ного анастомоза является не частым, но 
очень опасным осложнением. По данным 
С. В. Кривошеева и С. М. Рубашева (1956), 

Pichlmayr (1976), частота его составляет 

0,37—0,43 %. Возникновению этого ослож­

нения способствуют непрочные и особенно 

редко наложенные швы на культю желудка, 

преимущественно в верхней ее части; вос­

палительные и дистрофические изменения 

стенки желудка; моторно-эвакуаторные на­
рушения; ошибки в технике наложения анас­

томоза. 

Расхождение швов желудочно-кишечного 

анастомоза наблюдается на стыке швов 

обеих стенок желудка и кишки, в верхнем 
углу анастомоза, а также со стороны боль­

шой кривизны. Для предупреждения рас­

хождения швов по малой кривизне применя­

ют методику Юдина с инвагинацией угла по 
малой кривизне с помощью потягивания 

за свободный конец кетгутовой нити и по­

следующим наложением серо-серозных швов, 
укрытием верхнего угла и линии швов с 
помощью приводящей петли. 

Раннее расхождение швов желудочно-ки­

шечного анастомоза проявляется перитони­

том. При распознавании осложнения лече­

ние заключается в релапаротомии, ушива­
нии дефекта с использованием сальника, 

дренировании брюшной полости трубкой и 
тампоном. При невозможности ушивания 
дефекта в анастомозе его следует превра­
тить в гастростому на катетере. При позднем 

расхождении швов анастомоза, наличии 

дренажа, отсутствии нарушений эвакуа­

ции из культи имеют место явления ограни­
ченного перитонита, истечение желудочного 
содержимого по дренажу или по сформиро­

вавшемуся после удаления дренажа каналу. 
Тактика в подобных случаях выжидатель­
ная. Уточняют диагноз путем фистулогра-

фии и дачи контрастного вещества внутрь. 

Налаживают питание через зонд, проведен­

ный в кишку ниже анастомоза. Свищевой 
канал промывают раствором щелочи при ис­

течении кислого содержимого или раство­

ром молочной кислоты при истечении щелоч­
ного кишечного сока. Большие дефекты 
анастомоза встречаются при некрозе культи. 
При своевременной диагностике в таком слу­
чае показана экстирпация культи. Свищи, 
образовавшиеся в результате расхождения 
желудочно-кишечного анастомоза, быстрее 

излечиваются после повторной резекции. 

Недостаточность культи 

двенадцатиперстной кишки 

и дуоденальные свищи 

Частота недостаточности культи две­

надцатиперстной кишки колеблется от 0,1 

(С. С. Юдин) до 4,4 % (Э. К. Кох). В каж­

дом седьмом случае расхождения швов 

364 

культи двенадцатиперстной кишки наступа­

ет неблагоприятный исход (Harvey, 1963). 

В. А. Малхасян (1968) выделяет следую­

щие причины этого осложнения: 

I. Анатомические факторы: короткая верх­

няя часть двенадцатиперстной кишки; близ­

кое расположение протоков. 

II. Патологические факторы: общие (ане­

мия, дегидратация, гипопротеинемия, исто­

щение), локальные (рубцовые и воспали­

тельные изменения стенки двенадцатиперст­

ной кишки и окружающих тканей; глубокая 
пенетрация язвы в поджелудочную железу; 

пенетрация в печеночно-дуоденальную связ­

ку; вовлечение в патологический процесс 

добавочного протока поджелудочной же­
лезы, гигантские или множественные язвы; 
отек тканей; непроходимость приводящей 
петли, ведущая к повышению давления 
в культе; воспаление в замкнутой полос­

ти мертвого пространства — между первым 

и вторым рядами швов; изменения стенки 
культи опухолью). 

III. Факторы технического порядка: мо­

билизация культи больше 2 см; перевязка 
крупных сосудов, питающих культю, девита-

лизация тканей культи жомами и зажима­

ми; включение в шов воспаленных тканей; 

повреждение поджелудочной железы; недос­

таточно тщательное наложение швов; рас­

положение тампонов и дренажей вблизи 
культи; недостаточный опыт хирурга и неу­

мение применять нужную модификацию в 

соответствующем случае. 

С. В. Кривошеее (1954) различает три 

варианта клинического течения недостаточ­
ности швов культи двенадцатиперстной 

кишки: 1) бурное течение с клиникой разли­

того перитонита. Недостаточность возни­

кает в первые 3—5 дней, когда нет еще от­
граничивающих спаек; возникает картина, 
напоминающая перфорацию язвы; 2) отгра­
ниченный перитонит в правом подреберье 

с образованием инфильтрата; в последую­

щем после прорыва абсцесса наружу возни­
кает дуоденальный свищ; 3) рассасывание 

инфильтрата. 

При первом варианте клинического тече­

ния недостаточности швов культи показана 
релапаротомия с ревизией культи. Брюшную 

полость осушивают и орошают антибиоти­

ками. При наличии дуоденального свища 
применяют методику Welch. В двенадцати­
перстную кишку по диаметру отверстия вво­

дят полиэтиленовую трубку, окутывают ее 

сальником. Трубку выводят через отдельный 
разрез справа. К двенадцатиперстной кишке 
подводят перчаточно-трубочный дренаж и 

производят активное отсасывание содержи­
мого двенадцатиперстной кишки. Одновре­
менно проводят консервативное лечение. 
Через 10—12 дней после ликвидации перито­
нита и образования свища дренаж удаляют 

для самостоятельного закрытия свищевого 

хода. 

Эффективной мерой является паренте­

ральное питание, способствующее уменьше­

нию выделения пищеварительных соков и 

заживлению раны. 

При образовании инфильтрата в правом 

подреберье назначают противовоспалитель­
ную терапию: постельный режим, жидкую 
пищу, антибиотики, переливание крови, в 

том числе и прямое, физиотерапевтическое 
лечение. 

Консервативное лечение уже сформиро­

вавшегося дуоденального свища включает 

коррекцию растройств водно-электролитно­
го баланса и кислотно-основного состояния, 

борьбу с гипопротеннемией и организацию 
правильного питания (пища, богатая вита­

минами и углеводами с исключением жиров 
и ограничением белков). Большое значение 
имеет снижение секреции поджелудочной 

железы. С этой целью назначают атропина 
сульфат, эфедрина гидрохлорид, натрия 
гидрокарбонат. 

Эффективно вливание в свищ и двенадца­

типерстную кишку 0,5 % раствора молочной 

кислоты или 0,1 моль/л раствора хлористо­
водородной кислоты до 3—4 л в сутки. 

Для профилактики мацерации кожи игра­

ют роль дренирование, частые (3—4 раза в 

день) перевязки. Ochsner (1938) использо­

вал повязки, смоченные яичным белком. 

Для смазывания кожи применяют пасту 

Лассара, присыпки порошком, в состав ко­
торого входят танин, гипс, тальк. 

При безуспешности консервативного ле­

чения выполняют операцию. Впервые ус­
пешную операцию ушивания дуоденального 
свища выполнил в 1920 г. В. А. Оппель. При 

сформировавшемся дуоденальном свище 

операция заключается в выделении свища 

до кишки, иссечении его и ушивании отвер­

стия в кишке двухрядным швом. Особое вни­

мание следует обратить на устранение пре­

пятствий для оттока содержимого двенадца­

типерстной кишки (перекрут, перегиб приво­

дящей петли, высокое стояние двенадцати-

365 

перстно-тощего изгиба). С этой целью 

производят рассечение спаек, связки Трейт-
ца, накладывают обходной анастомоз. 

Повреждение 

внепеченочных 

желчных протоков 

Выраженный спаечный процесс, боль­

шие язвенные инфильтраты, пенетрирующие 
и низко расположенные дуоденальные язвы 

затрудняют мобилизацию двенадцатиперст­

ной кишки и создают угрозу повреждения 

желчных протоков и главных протоков под­
желудочной железы. Е. В. Смирнов (1958) 
выделяет следующие виды повреждений 
желчных путей при резекции желудка: сдав-

ление или прошивание общего желчного 

протока при закрытии культи; пристеночное 

ранение протока; поперечное пересечение 
протока; пересечение общего желчного про­

тока вместе с протоком поджелудочной же­
лезы. 

При подозрении на повреждение протоков 

следует выполнить инструментальное зон­

дирование общего желчного протока после 

холедохотомии: пробу с метиленовым синим, 

который вводят в желчный пузырь; опера­
ционную холангиографию; ретроградную 
панкреатографию при подозрении на по­
вреждение панкреатического протока. 

Сдавление или прошивание протока про­

является нарастающей механической жел­

тухой. В таких случаях показано повторное 

вмешательство, направленное на восста­

новление оттока желчи в кишечник. С. В. Ры-

нейский (1961) выполняет повторную опе­
рацию на 8—14-е сутки после резекции. 
При этой патологии возможны 3 варианта 

повторной операции: холецистоеюностомия, 
холецистодуоденостомия и холедоходуоде-
ностомия. При пристеночном ранении протока 
производят его ушивание и подводят дре­
наж. При значительном (до 1/2 просвета) 
ранении ушивание производят на наружном 

дренаже. Ушивают проток атравмэтической 

иглой, не захватывая слизистой оболочки. 

В свежих случаях пересечения протока мы 

сшиваем оба конца, применяя сменный 

транспеченочный дренаж. При обнаружении 

непроходимости (пересечение с прошивани­
ем протоков) через несколько дней, когда 

проток расширен и невозможно отыскать 

дистальный конец его, проксимальный конец 

протока освежают и накладывают холедо-

хоеюноанастомоз с выключенной по Ру 
петлей тонкой кишки. 

Пересечение общего желчного и панкреа­

тического протоков и отрыв большого со­
сочка двенадцатиперстной кишки встре­

чаются у 0,3—1 % больных, перенесших раз­

личные операции на желудке, и у 0,08—2 % 

больных после резекции по поводу язвенной 
болезни (Schmitt и соавт., 1978). Различают 
следующие виды повреждений: 1) истинный 
отрыв сосочка, когда устья протоков остают­
ся на сосочке, а последний — в виде розет­

ки — на двенадцатиперстной кишке; 2) па-

рапапиллярное повреждение; 3) юкстадуо-

денальное повреждение. 

Причинами сочетанного повреждения 

протоков и отрыва сосочка являются корот­
кий общий желчный проток (менее 5—6 см) 
с высоким расположением сосочка, патоло­
гические изменения в связи с рубцеванием и 
укорочением протоков и двенадцатиперст­
ной кишки, ошибки при мобилизации две­

надцатиперстной кишки. 

Patel (1962) различает три вида восстано­

вительных операций: 1) прямое восстанов­

ление выводных протоков; 2) билиопанкреа-

тодигестивные анастомозы; 3) реимпланта-

цию, или фистулоанастомоз. 

При прямом восстановлении выводных 

протоков, которое применяют при неполном 

их пересечении, в оба протока вводят транс­

папиллярно и трансдуоденально тонкие тру­
бочные дренажи. На дренаже сшивают по­

врежденные протоки. Parackevas (1956) 

применял скрытый дренаж в двенадцати­
перстную кишку. Brandt (1954) выводил 

дренаж путем прокола кишки через брюш­

ную стенку. 

Билиопанкреатодигестивные анастомозы 

выполняют при полном пересечении обоих 
протоков в таких вариантах: а) холедохоею-

ностомия, гастроэнтеростомия после резек­

ции желудка и каудальная панкреатоеюно-

стомия; б) гастроэнтеростомия, панкреато-

еюностомия, холецистоэнтеростомия, энте-

ро-энтероанастомоз. 

Возможны следующие варианты реим-

плантации: а) в двенадцатиперстную киш­
ку; б) в тонкую кишку; в) смешанная 
реимплантация. 

При реимплантации по Santy и Durous 

(1947) двенадцатиперстную кишку анас-

томозируют с местом расположения сосоч­

ка. Реимплантацию в петлю тонкой кишки 
проще выполнять при помощи анастомоза 

366