Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 89

Заворот желудка 

Впервые заворот желудка описал 

Bertie в 1866 г., наблюдавший его на аутоп­
сии, а в России — Е. В. Василевский (1908). 

В настоящее время в мировой литературе 

описано более 300 случаев заворота же­

лудка. 

Этиологические факторы заворота желуд­

ка делятся на предрасполагающие и произ­
водящие. К предрасполагающим факторам 
относятся расслабление связочного аппара­

та, атония и расширение желудка, спаечный 

процесс, деформация желудка (типа песоч­

ных часов, каскадный желудок), стеноз при­
вратника, опухоли, диафрагмальные грыжи, 
язва, к производящим — переполнение же­

лудка пищей и газами, усиленная перисталь­
тика, повышение внутрибрюшного давления. 

Рауг (1907) подразделял завороты же­

лудка в зависимости от этиологического 

фактора на идиопатические и вторичные. 

Идиопатический заворот возникает при 
неизмененном, здоровом желудке, вторич­
ный — при органических и функциональных 
изменениях как самого желудка, так и 

соседних органов. 

Классификацию заворота желудка разрабаты­

вали Borchardt (1904), Haberer (1912), Kocher 

(1914), которые различали заворот желудка 

вокруг продольной и поперечной оси (органоак-

сиальный и ме-зентериоаксиальиый заворот). 

Hillemand и соавторы (1955) делят завороты же­

лудка на две основные группы — тотальный 

(встречается редко, при тяжелых пороках разви­

тия) и частичный. 

Следует отметить, что многие авторы 

большое значение в происхождении заворо­

та желудка придают аэроколии. Заболева­

ние начинается обычно после обильного 
приема пищи сильной болью в левом под­

реберье или в надчревной области, рвотой. 
В последующем боль усиливается, рвота 
прекращается, появляются мучительная 
икота, отрыжка. Прием даже незначитель­
ного количества жидкости .вызывает повтор­
ную рвоту. Больной принимает вынужденное 
положение с приведенными к животу ко­

ленями. Для клиники заворота желудка 
характерна триада Борхардта (1904): безус­

пешные позывы на рвоту; вздутие в надчрев­
ной области; невозможность введения зонда 
в желудок. При объективном обследовании 
в начальный период отмечаются болезнен­
ность и умеренное напряжение мышц 

брюшной стенки в надчревной области, 

S 

перкуторно — высокий тимпанит. В более 

поздний период в левом подреберье опре­

деляется вздутие. 

Рентгенологическая картина при органо-

аксиальном завороте отличается отсутст­

вием эвакуации из желудка, заполнением 

желудка по типу конуса. При мезентерио-

аксиальном завороте также отмечается на­
рушение эвакуации, но, кроме того, может 

наблюдаться образование петли с двумя 
полостями («чашами») и перекрещивание 

складок слизистой оболочки антральной и 

кардиальной частей желудка. 

Лечение острого заворота желудка хирур­

гическое. Вид оперативного вмешательства 

зависит от этиологии заворота. При заворо­
те, вызванном различной патологией (язва, 

опухоль, диафрагмальная грыжа и т. д.), 

устранение основной патологии является од­

новременно и лечебным мероприятием. 

При завороте желудка производят его 

расправление и гастропексию. При этом же­

лудок подшивают вдоль большой кривизны 
одним или двумя рядами узловых шелковых 
швов к передней стенке. При расслаблении 
связочного аппарата проксимального отдела 
желудка, явлениях рефлюкс-эзофагита, что 

может наблюдаться при хроническом заво­

роте, применяют эзофагофундофренопек-
сию, фундопликацию по Ниссену. 

Операции на ободочной кишке производят 

при удлиненной подвижной поперечной обо­

дочной кишке. Они направлены на уменьше­

ние ее подвижности. Обычно применяют ко-

лопексию, которую можно осуществлять на­

ряду с гастропексией. Поперечную ободоч­

ную кишку фиксируют к передней брюшной 

стенке. Иногда ее фиксируют вдоль большой 

кривизны желудка. Резекцию желудка мож­
но применять при некрозе стенки желудка 
вследствие нарушения кровообращения. 

Tanner (1968) при хронических заворотах 

желудка, вызванных диафрагмальной гры­
жей, кроме операций на диафрагме, приме­

няет разработанную им гастропексию с 
перемещением поперечной ободочной киш­

ки — поддиафрагмальную транспозицию 
поперечной ободочной кишки. Мобилизуют 
большую кривизну желудка и в левое 
поддиафрагмальное пространство пере­

мещают мобилизованную поперечную 

ободочную кишку с большим сальником. 

Желудок фиксируют к круглой связке. Ав­
тор выполнил операцию 15 больным с хоро­

шими отдаленными результатами. 

355 

Kapandji (1969) при заворотах желудка 

вследствие релаксации левого купола диа­

фрагмы рекомендует подшивать переднюю 
стенку желудка к круглой связке печени, не 

отделяя последнюю от пупка (гастроомфа-

лопексия). 

Следует сказать, что некоторые авторы 

(Д. П. Чухриенко, 1960) не рекомендуют 

фиксировать желудок, так как это может 

быть причиной целого ряда послеоперацион­
ных расстройств. Вместе с тем опыт других 

хирургов показывает, что в очень редких 
случаях может наступить рецидив заворота, 
а особых нарушений, связанных с гастро-
пексией, не наблюдается. 

Флегмона желудка 

Флегмона желудка — одно из наибо­

лее тяжелых заболеваний, характеризую­

щееся бурной клинической картиной, труд­
ностями диагностики, неудовлетворительны­
ми результатами консервативною и опера­

тивного лечения. 

По данным М. Д. Моисеенко (1958), на 

10 000 больных с другими заболеваниями 

встречается 1 больной с флегмоной желудка. 
Большинство авторов (А. Я. Элькин, 1953; 
Finsterer, 1928) считают, что флегмона же­

лудка чаще встречается у мужчин. 

Из всех классификаций флегмоны желуд­

ка мы отдаем предпочтение классификации, 
предложенной Sundberg (1948), который 

различает: 1) первичную флегмону желудка, 

когда ворота инфекции находятся в самом 
желудке и 2) метастатическую, когда ми­

кробы попадают в желудок гематогенным 
путем. Sundberg делит все флегмоны на 

собственно флегмону (диффузную и огра­

ниченную), абсцесс и смешанную форму. 

Причиной возникновения флегмоны же­

лудка является внедрение в его стенку ми­

кробов. Специфического возбудителя не 

существует. Наиболее частым (в 78 % слу­

чаев, по данным Finsterer, 1928) возбуди­
телем является стрептококк, реже — стафи­
лококк, ассоциации этих двух микробов или 

их сочетание с кишечной палочкой. Иногда 
встречаются пневмококк, анаэробная инфек­

ция (Я. А. Элькин, 1953). Важное значение 
в возникновении заболевания придают виру­

лентности бактерий, снижению сопротивляе­

мости организма и прежде всего стенки же­

лудка. Флегмона желудка чаще встречается 

у лиц, ослабленных тяжелой болезнью, пос­

ле различных инфекционных заболеваний, 

операций. Снижение сопротивляемости 
стенки желудка возникает вследствие травм, 

ожогов слизистой оболочки, при гастритах, 

опухолях, язвенной болезни. 

Проникновение микроорганизмов в стенку 

желудка может происходить со стороны сли­

зистой оболочки, брюшины, гематогенным 

и лимфогенным путем. Нередко флегмоноз-
ным процессом осложняется рак желудка. 

Наиболее часто патологический процесс 

локализуется в подслизистом слое, который 

подвергается наибольшим изменениям. Се­

розная оболочка резко гиперемирована, 

местами желтоватого цвета (участки гной­

ного распада). Гиперемированные участки 
имеют четкие границы, что дало повод еще 
Галену рассматривать эту патологию как ро­
жистое воспаление. Такого же мнения при­

держивался И. И. Греков (1914). На осталь­

ных участках желудок покрыт пленками фи­

брина. Стенка желудка иногда утолщена до 
3 см. В начальных стадиях заболевания 

наблюдается отек подслизистого слоя, а в 

более поздних происходит гнойное расплав­

ление отдельных участков его (на разрезе 

можно наблюдать картину сот, наполненных 
гноем). Отмечается умеренный отек слизис­

той оболочки. Редко происходит прорыв 

гнойников в просвет желудка. Гной распрос­

траняется по ходу сосудов и между мышеч­

ными волокнами к серозной оболочке. Про­
цесс чаще всего локализуется в привратни-
ковой части желудка. При флегмоне желуд­
ка поражаются легкие, в которых обнаружи­

ваются мелкие гнойные очаги, печень и 
почки (М. Д. Моисеенко, 1958). 

Ведущими симптомами флегмоны желуд­

ка являются боль в верхней половине живо­

та, рвота, озноб, резкая интоксикация, высо­

кая температура тела. Заболевание начи­
нается остро, внезапно, среди полного здо­
ровья. Общее состояние очень тяжелое, на­
поминает состояние тифозного больного. 

Наблюдаются обильное слюноотделение, 

отрыжка, тошнота, сильная жажда. В нача­

ле заболевания может быть задержка стула 

и газов или понос. 

М. Д. Моисеенко (1958) указывает, что 

появление первых симптомов заболевания 

зависит от локализации патологического 

процесса. При локализации флегмоны в 
антральной части желудка первым симпто­
мом является боль, при локализации ее в 
кардиальной части — озноб, кашель, икота, 

356 

что зависит от раздражения диафрагмы. 

Симптоматика быстро нарастает, состояние 

больного прогрессирующе ухудшается. 

Иногда наблюдается симптом Дайнинге-
ра — усиление боли в горизонтальном поло­
жении и уменьшение — в вертикальном. 
Больные часто занимают вынужденное по­

ложение на правом боку, при котором боль 

уменьшается в связи с уменьшением натя­
жения желудка. 

Характерно несоответствие тяжелого об­

щего состояния больного и слабо выражен­
ных объективных признаков со стороны 

брюшной полости. При пальпации отмечает­

ся болезненность в надчревной области; 

напряжение мышц брюшной стенки появ­

ляется при присоединении перитонита. 

Иногда в надчревной области опеределяется 

болезненное, тестоватой консистенции опу­

холевидное образование. Язык влажный, 
обложен беловато-грязным налетом, не­

приятный запах изо рта. Почти у всех боль­

ных наблюдается поражение миокарда, при 

этом отмечается глухость сердечных тонов. 
Чем глуше тоны сердца, тем хуже прогноз 

(М. Д. Моисеенко, 1958). 

Со стороны белой крови отмечается выра­

женный лейкоцитоз— до (20—40) • 10

9

/л. 

В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, 
эритроциты, цилиндры, что свидетельствует 

о тяжелом поражении почек. В желудочном 
содержимом определяется большое количес­

тво слизи, повышенное содержание лейко­

цитов, отсутствие свободной соляной кисло­

ты. При рентгенологическом исследовании 

отмечается высокое расположение желудка, 

утолщение, отечность складок. Складки 
грубые, неправильно расположенные. Иног­
да отмечаются обрыв складок слизистой 

оболочки и дефекты наполнения, которые 
могут располагаться в разных местах. Ан-

тральная часть желудка сужена. 

В клиническом течении флегмоны желуд­

ка различают два периода — местных кли­
нических проявлений и присоединившегося 
перитонита. Перитонит является наиболее 

тяжелым осложнением флегмоны желудка. 

Кроме того, могут наблюдаться абсцесс пе­

чени, плеврит, сепсис. При осложнении яз­

венной болезни флегмоной желудка воз­

можно возникновение желудочного крово­

течения. Поздним осложнением является 

рубцовое сужение стенки желудка. 

До настоящего времени нет единой точки 

зрения о лечении больных с флегмоной же­

лудка. Одни авторы считают операцией вы­

бора резекцию пораженной части желудка 

(А. В. Мельников, 1948; Н. Н. Самарин, 

1959), другие рекомендуют введение антиби­

отиков в стенку желудка и брюшную по­

лость с дренированием последней, используя 

в некоторых случаях оментизацию желудка 

(Д. А. Ротенберг, 1953), третьи являются 

сторонниками консервативного метода лече­

ния (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 

1961). М. Д. Моисеенко, С. И. Минков 

(1962), сравнивая результаты лечения 

флегмоны желудка различными методами, 

указывают, что наилучшие результаты дает 
резекция желудка, несколько худшие — 
местное применение антибиотиков с дрени­
рованием брюшной полости и оментизацией 
желудка и наихудшие — консервативное 

лечение. 

Повреждения 

двенадцатиперстной кишки 

Закрытые повреждения двенадцати­

перстной кишки, особенно внебрюшинные, 
относятся к редкой, но очень тяжелой пато­

логии. Первое упоминание о ней в отечест­
венной литературе относится к 1894 г. и 
принадлежит Н. М. Верзилову. Частота раз­

рывов двенадцатиперстной кишки состав­

ляет 3—10 % всех закрытых повреждений 

органов пищеварительной системы. Относи­

тельная редкость повреждения двенадцати­

перстной кишки объясняется ее расположе­

нием в глубине брюшной полости. Тяжесть 

разрывов двенадцатиперстной кишки обус­

ловлена как непосредственными осложне­

ниями (шок, перитонит, эмфизема забрю-

шинного пространства), так и более поздни­

ми (флегмона, длительно незаживающие 

свищи, стеноз кишки). 

Обычно повреждения двенадцатиперст­

ной кишки возникают в результате ушиба 

брюшной стенки в месте расположения киш­
ки. Частота повреждения различных участ­
ков кишки неодинакова. По сводной статис­

тике А. С. Раренко (1975), основанной на 

анализе 193 наблюдений, чаще повреждает­

ся горизонтальная часть (45,8  % ) , реже — 

нисходящая часть (33,8 %) и еще реже — 

верхний отдел (20,4  % ) . Большая частота 

повреждений горизонтальной части объяс­
няется ее расположением -на позвоночнике. 

Клинически различают два вида разрывов 

двенадцатиперстной кишки: с повреждением 

357 

целости заднего листка париетальной брю­
шины и без него. При повреждении заднего 

листка брюшины в брюшную полость попа­
дает содержимое двенадцатиперстной киш­

ки, что вызывает явления перитонита и шо­
ка. Клиника в таком случае напоминает 

перфорацию язвы. При целости заднего 

листка брюшины содержимое кишки попа­

дает в забрюшинную клетчатку, что сопро­

вождается явлениями шока и интоксикации. 
Больных первой группы обычно оперируют 

рано в связи с явлениями перитонита, боль­

ных второй группы нередко длительно наб­

людают, что значительно ухудшает резуль­

таты лечения. Признаки^ забрюшинного 

разр.ыва—двенадцатиперстной кишки часто 
п оЪвд^юч^^гЕуЗгий^гг^ 
резко ухудшается вследствие развития за-

брюшинной флегмоны, нарастания интокси­

кации. Промежуток времени от момента 

травмы до появления признаков разрыва 

кишки очень постоянен и может служить 

диагностическим признаком (А. В. Ефремов, 

К. Д. Эристави, 1969) 

При внутрибрюшинных повреждениях 

двенадцатиперстной кишки появляется рез­

кая боль в правом подреберье, быстро рас­

пространяющаяся по всему животу Отме­

чаются выраженное напряжение мышц 

брюшной стенки, положительные симптомы 

раздражения брюшины. Клиника обуслов­

лена прогрессирующим перитонитом и во 

многом напоминает таковую при перфора-

тивной язве. Клиническая картина забрю­

шинного разрыва двенадцатиперстной киш­
ки характеризуется признаками, вызванны­
ми травмой двенадцатиперстной кишки и 

соседних органов, распространением содер­

жимого кишки, крови и газов по забрюшин-

ному пространству (развитие забрюшинной 
флегмоны и интоксикации). 

Больные с забрюшинными разрывами две­

надцатиперстной кишки жалуются на силь­
ную боль в правом подреберье, отдающую 

вниз живота, мошонку, малый таз и застав­

ляющую некоторых больных принимать вы­

нужденное положение с приведенными к жи­
воту коленями или садиться на корточки. 
Особенно резкая боль наблюдается при со­
путствующей травме поджелудочной желе­

зы с развитием панкреатита и некроза за­
брюшинной клетчатки. Рвота наблюдается 
не всегда, иногда в рвотных массах бывает 
примесь крови. Напряжение мышц брюшной 

стенки возникает не у всех больных. Отме-

358 

чается положительный симптом Щеткина — 

Блюмберга, отсутствует брюшное дыхание. 

Вследствие попадания и распространения 

содержимого двенадцатиперстной кишки, 
крови, газов по забрюшинному пространству 
могут появляться признаки повреждения 

почек и поджелудочной железы. Отмечаются 

дизурические расстройства, ложный симп­
том Пастернацкого, тимпанит, припухлость, 

крепитация в поясничной области, сокраще­
ние мышцы, поднимающей яичко. В более 
поздних стадиях появляется притупление в 
области правого бокового канала. При даль­
нейшем распространении процесса книзу 

появляются боль, припухлость, крепитация 
в правой паховой области, даже на бедре. 

Petren (1915) описал случай, когда вос­

палительный процесс Захватил почти все 

забрюшинное пространство до паховой связ­

ки и распространился вдоль сосудов под 

диафрагму и в средостение. Е. С. Керимова 

(1958) приводит наблюдение, когда тяжелое 

состояние больного расценивалось как газо­
вая гангрена нижней конечности. 

Butler, Carlson (1931) обнаружил пресак-

ральную эмфизему при ректальном исследо- / 

вании больного с забрюшинным разрывом** 

двенадцатиперстной кишки (рис. 132) 

Дальнейшее прогрессирование процесса, 

присоединение инфекции приводят к возник­

новению забрюшинной флегмоны, инток­

сикации, образованию абсцессов, свищей, 

истощению и смерти больного. 

При внутрибрюшинных разрывах двенад­

цатиперстной кишки большую помощь ока­

зывает рентгенологическое исследование 

брюшной полости, при котором определяет­
ся свободный газ под куполом диафрагмы. 

Рентгенодиагностика забрюшинного разры­

ва двенадцатиперстной кишки более слож­
на. Иногда определяются участки просвет­

ления без определенных границ под тенью 
печени или необычно четкие контуры почек, 
что вызвано прониканием газа в забрюшин­

ное пространство. При распространении 
кишечного содержимого и крови по забрю­
шинному пространству отмечаются плот­
ность тени, смазанность очертаний правой 
поясничной мышцы и почки. 

Основным методом лечения является хи­

рургическое вмешательство. Операционная 

диагностика забрюшинных разрывов осно­
вывается на триаде признаков, описанных 

Laffite (1934): забрюшинная гематома, эм­

физема, желто-зеленая окраска заднего