Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 87

нарушения моторики пищеварительного 

тракта. Нарушение эвакуации из желудка, 
застой, гипохлоргидрия благоприятствуют 

развитию в желудке различных микроорга­

низмов, которые могут вызвать диарею. Хотя 

некоторые авторы отрицают роль бакте­

риального фактора, считая, что поствагото-
мическая диарея возникает на фоне уско­

ренной эвакуации из желудка, клинический 
опыт показывает, что у ряда больных бак­

териальный фактор является ведущим в воз­

никновении диареи. Об этом свидетельствует 

появление у больного перед приступами диа­
реи признаков застоя в желудке (отрыжка 

тухлым, ощущение тяжести в надчревной 
области) и благоприятный эффект при ис­

пользовании растворов органических кислот 

и антибактериальных препаратов. 

Снижение функции поджелудочной желе­

зы считают одной из возможных причин раз­
вития диареи после ваготомии, тем более, 
что хорошо известен факт увеличения экс­

креции жира с калом после этой операции 

(Westell, Ellis, 1968). Burge (19(54) при­

дает значение денервации печени и желчных 

путей. Денервация тонкой кишки приводит к 

изменению слизистой оболочки, уменьше­

нию кровотока в ней. Как указывает Ballin-

ger (1967), после стволовой ваготомии воз­

никают выраженные изменения в строении 
ворсинок, а кровоток в брыжеечной вене 

уменьшается на 42 %. Padula и соавторы 

(цит. по Bal linger, 1967) наблюдали после 

стволовой ваготомии сужение и даже обли­

терацию сосудов кишечных ворсинок. 

В патогенезе постваготомической диареи 

большое значение имеет поступление повы­
шенного количества желчных кислот в толс­

тую кишку с последующей избыточной сек­
рецией жидкости и появлением жидкого 
стула. Причиной указанного явления счи­

тают нарушения энтерогепатической цирку­

ляции и обусловленную стволовой вагото-

мией недостаточность илеоцекального замы-
кательного механизма. Последняя благо­

приятствует, кроме того, распространению 
бактерий по тонкой кишке в восходящем 
направлении. Инфицирование тонкой кишки 
может в свою очередь вызывать деконъюга-

цию желчных кислот, а также прямую сти­

муляцию кишечной секреции, приводя к диа­

рее. Не изучена роль пищеварительных гор­
монов в патогенезе постваготомической 

диареи. Гипергастринемия замедляет аб­

сорбцию воды в подвздошной кишке. Кроме 

того, гастрин вызывает снижение тонуса 

илеоцекального сфинктера. 

С. А. Чернякевич, С. Д. Гройсман (1974) 

высказали предположение, что причиной 

постваготомической диареи является спе­

цифическая моторика тонкой кишки, отли­

чающаяся высокой пропульсивной актив­
ностью. Вследствие ускоренного пассажа по 

тонкой кишке в толстую кишку попадает 
значительное количество желчных кислот, 
что вызывает поступление в толстую кишку 

большого количества жидкости и понос. 

Сох, Bond (1964) различают три типа 

постваготомической диареи: 1) преходящая, 

транзиторная диарея. Возникает сразу пос­
ле операции и характеризуется выраженным 

поносом почти без позывов. Длительность 

приступа от нескольких часов до 2 сут. Исче­

зает через 3—6 мес после операции; 2) реци­
дивирующая эпизодическая диарея. Воз­

никает спустя некоторое время после опера­
ции. Приступы поноса продолжаются от 
нескольких часов до нескольких суток. Ин­
тервалы между приступами составляют от 2 
нед до 1 года. Частота стула 5—20 раз в 
сутки; 3) длительная диарея. Характери­

зуется ежедневным частым стулом (3—5 раз 

в сутки). 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а постваго­

томической диареи характеризуется сле­
дующими признаками: 1) внезапное, без 

позывов, начало. Больной не успевает дойти 

до туалета. Эта внезапность приступов уг­

нетающе действует на больных. Они вынуж­

дены целыми днями находиться дома, ожи­

дая очередного приступа; 2) изменение ок­

раски кала: он приобретает более светлую 
окраску, что объясняется разбавлением пиг­

мента кала; 3) внезапное исчезновение по­

носа. 

Различают три степени тяжести диареи 

(Fogetter, 1963; Hollender, 1968): легкую, 

средней тяжести и тяжелую. При легкой 

степени жидкий стул бывает 1—2 раза в не­
делю, при средней тяжести заболевания — 
от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки, при тяже­

лой степени приступы поноса возникают 

внезапно более 5 раз в сутки и длятся в 
течение 3—5 дней. 

Л е ч е н и е диареи должно быть комплек­

сным. Рекомендуется диета с исключением 
молока и других провоцирующих агентов. 
Для устранения бактериального фактора 
применяют антибиотики. Благоприятное 

действие при явлениях застоя в желудке 

347 

оказывают слабые растворы органических 

кислот (лимонной, яблочной и др.)- Kotarba 

и соавторы (1968), полагая, что после ваго-

томии повышается тонус симпатической 

нервной системы, применяли для лечения 

диареи дигидроэрготоксин по 15—20 капель 

3 раза в день с благоприятным эффектом. 

Широкое распространение в нашей стране 
получило предложение А. А. Курыгина и 

С. Д. Гройсмана (1971) лечить поствагото-
мическую диарею бензогексонием (по 1 мл 
2,5 % раствора 2—3 раза в день). Многие 
авторы (Ayulo, 1978; Stremmel, 1980) сооб­

щают об успешном применении холестира-

мина (по 4 г 3 раза в день с последующим 

снижением дозы до 4 г в сутки). 

При тяжелом течении постваготомичес-

кой диареи, не поддающемся консервативно­

му лечению, производят оперативное вмеша­

тельство— дегастроэнтеростомию и пило-

ропластику. Однако вид дренирующей опе­
рации не влияет на частоту диареи. Некото­
рые хирурги (Craft, Venables, 1968; Нег-
rington, 1968) с успехом применили инвер­

сию сегмента тонкой кишки, расположенного 
дистально от области максимальной абсорб­
ции. Выбор сегмента зависит от характера 
нарушений резорбции: при нарушении вса­

сывания воды и жиров поворачивают сег­

мент подвздошной кишки, при нарушении 
всасывания белков и углеводов — высокий 

сегмент тощей кишки (на расстоянии 120 см 
от двенадцатиперстно-тощего изгиба). 

Проксимальный кишечный сегмент жела­

тельно поворачивать в направлении часовой 

стрелки, дистальный — в обратном направ­

лении. 

Единственная профилактическая мера, 

которая может значительно уменьшить час­

тоту и тяжесть этого осложнения — это сох­

ранение иннервации печени, поджелудочной 
железы и тонкой кишки, что достигается 
применением селективной проксимальной 
или селективной ваготомии. 

Нарушение функции кардиальной части 

желудка проявляется гастроэзофагеальный 

рефлюксом или же симптомами ахалазии 

кардии. Подробно эти нарушения рассмо­

трены нами выше. Следует помнить, что пос­

ле ваготомии с дренирующей операцией или 

антрумэктомией рефлюкс-эзофагит часто 
протекает скрыто, а признаки воспалитель­
ной реакции со стороны слизистой оболочки 

пищевода выявляются в более поздние сроки 

(через 3—5 лет). Это связано со снижением 

протеолитической активности желудочного 
содержимого. 

Нарушение опорожнения желудка в от­

даленные сроки после операции иногда мо­

жет быть результатом угнетения моторики, 

возникшего в ранний послеоперационный 
период и постепенно прогрессирующего. 

Лечение подобных нарушений описано нами 

в соответствующем разделе. У 3—4 % 

оперированных причиной нарушения эва­

куации может быть образование каскадного 
желудка. Ваготомия, в особенности селек­

тивная проксимальная, сопровождается об­

ширной мобилизацией проксимального от­

дела желудка. Заключительным этапом 
селективной проксимальной ваготомии яв­
ляется фундопликация в той или иной 

модификации. При различных технических 
погрешностях (преимущественный захват 
в швы передней или задней стенок, 
асимметричное наложение швов) происхо­

дит сближение кардиальной части и тела 

желудка, перетяжка желудка в средней его 
части с задержкой содержимого в образо­
вавшихся карманах. В диагностике решаю­

щее значение имеет рентгенологическое ис­

следование. При выраженных формах (де­
формация в виде песочных часов, хроничес­
кий заворот желудка) показано оперативное 

лечение. 

Демпинг-синдром в отдаленные сроки 

после ваготомии с дренирующей операцией 
встречается в среднем у 19,5 % больных, 
после селективной ваготомии с дренирую­
щей операцией — у 29,3 %, после селектив­
ной проксимальной ваготомии с дренирую­
щей операцией — у 23,4 %, после селектив­
ной проксимальной ваготомии — у 3,9 % 

(Zumtobel, Wagner, 1980). Имеет значение 

вид пилоропластики. В частности, после пи-
лоропластики по Гейнеке—Микуличу дем­
пинг-синдром бывает в 2 раза чаще, чем пос­

ле передней гемипилорэктомии. 

Демпинг-синдром при сохраненном же­

лудке, особенно после селективной прокси­

мальной ваготомии, протекает значительно 

легче, чем после резекции его. Тяжелые 

формы встречаются очень редко. Как пока­

зал наш опыт, в подобных случаях, наряду 
с диетическим и медикаментозным лечением, 
особенно эффективна электростимуляция. 

Щелочной рефлюкс-гастрит после вагото­

мии в последнее время привлекает прис­

тальное внимание ученых. Эта проблема тес­

но связана с вопросами пилоропластики, 

348 

нарушениями проходимости двенадцати­

перстной кишки, дуоденогастралыюго реф­

люкса. Патогенез и лечение щелочного 

рефлюкс-гастрита рассмотрены нами выше. 

Нарушения моторики желчного пузыря и 

желчнокаменную болезнь ряд хирургов счи­

тают характерными осложнениями стволо­

вой ваготомии. При этом отмечается увели­

чение желчного пузыря, хотя и без заметных 
изменений двигательной функции. 

ПОСЛЕДСТВИЯ 

И ОСЛОЖНЕНИЯ 

ГАСТРЭКТОМИИ 

Удаление всего желудка, выключение 

двенадцатиперстной кишки из пищеварения 

приводят к целому ряду расстройств. Неко­

торые из них встречаются и после резекции 

желудка (демпинг-синдром, гипогликеми-
ческий синдром и др.), другие более 
характерны для тотальной гастрэктомии 

(анемия, рефлюкс-эзофагит). 

Henning и соавторы (1961) рассматри­

вают расстройства, возникшие после гас-

трэктомии, как агастральную дистрофию, 
основными симптомами которой являются 
астения, понос, непостоянные отеки, гепа-

томегалия, пурпура, гиповолемия, короткая 

продолжительность жизни эритроцитов, от­
рицательный азотистый баланс, гипоиротеи-
немия и гипоальбуминемия. 

Одна из наиболее обоснованных класси­

фикаций состояний, развивающихся после 

гастрэктомии, принадлежит Г. Ф. Марковой 

(1969). Она различает две группы синдро­
мов: I группа — синдромы со стороны ор­
ганов пищеварения: эзофагит, воспалитель­

ные поражения и дискинезии кишечника; 

воспалительные поражения печени и желч­

ных путей, поджелудочной железы; перивис-
церит; II группа — синдромы общего харак­

тера: истощение, демпинг-синдром, анемия, 

изменения нервно-психической сферы. 

У большинства больных, перенесших 

гастрэктомию, отмечаются выраженная фи­

зическая слабость, повышенная утомляе­

мость, иногда полное бессилие, потеря инте­

реса к жизни, резкое снижение трудоспо­
собности. Больные жалуются на плохой сон, 
ухудшение памяти, повышенную раздражи­
тельность. Характерен внешний вид больных. 
Кожа несколько пигментирована, сухая, 

тургор ее снижен, заметна атрофия мышц. 

Со стороны сердечно-сосудистой системы 

отмечаются явления хронической коронар­
ной недостаточности. Больные жалуются 
на колющую боль в области сердца, у лиц 
пожилого возраста может наблюдаться ти­
пичная картина стенокардии. При аускуль-
тации определяется глухость тонов. Кроме 
того, могут обнаруживаться гипотензия, 

брадикардия, снижение вольтажа зубцов на 

ЭКГ. 

Характерно также снижение функции по­

ловых желез. У женщин, перенесших гастр­

эктомию, наблюдается нарушение менстру­

ального цикла, наступает ранний климакс. 

Вследствие нарушения функций половых 

желез и выраженного нарушения пита­

ния женщины, перенесшие гастрэктомию, 
редко рожают. Кроме описанных общих 
расстройств, следует отметить явления ги­

повитаминоза А, В, С и снижение устойчи­

вости организма к простудным, инфекцион­
ным заболеваниям и туберкулезу. 

Снижение массы тела наблюдается почти 

у 75 % больных, перенесших гастрэктомию 

(Ю. К. Квашнин, Ю. М. Панцырев, 1967). 

Больные обычно плохо поправляются. Это 
обусловлено снижением энергетической цен­
ности пищи вследствие расстройства пище­
варения, плохого аппетита, неправильного 
режима питания. В результате прогресси­

рующей гипопротеинемии возникают без­
белковые отеки. 

Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев (1967) 

высказывают предположение о наличии в 

стенке желудка гормона, оказывающего 

влияние на пищеварение и межуточный об­
мен. При отсутствии этого гормона проис­

ходит повышение межуточного обмена. 

В подтверждение своего предположения 

авторы ссылаются на эксперименты Aman и 
Brunschwig (1956), которые на собаках 
выполнили различные модификации гастр­

эктомии, в том числе с оставлением полоски 

желудка шириной 1 см у кардии и с имплан­

тацией стенки желудка на сосудистой ножке 
в отводящую петлю. Потеря массы была 

наименьшей у животных этих групп. 

Так же, как и после резекции желудка, 

после гастрэктомии наблюдаются различ­
ные функциональные расстройства (дем­
пинг-синдром и др.). Однако в этом случае их 

тяжесть усугубляется. 

Дисфагия отмечается у 10—15 % боль­

ных. Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев 

(1967) предлагают классификацию дисфа­

гий, возникших после гастрэктомии: 

349 

I. По природе возникновения: 1) на почве 

спазма; 2) на почве стеноза — рубцового, 
обусловленного рецидивом или метастазами 
опухоли. 

II. По времени появления: 1) ранняя — 

через 2—3 нед после операции; 2) позд­

няя — через 2—3 мес после операции. 

III. По течению: 1) эпизодическая и 

2) постоянная. 

Причиной ранней дисфагии часто бывает 

анастомозит. После заживления анастомоза 
она полностью исчезает. При наличии эзо­
фагита дисфагия может быть обусловлена 
спазмом пищевода. Одной из причин дисфа­

гии является стеноз анастомоза, вызывае­
мый чаще всего рецидивом рака. Дисфагия 
в таком случае появляется спустя полгода 

после операции и быстро прогрессирует. 
Одновременно возникают и другие признаки 

рецидива и метастазов. Рубцовый стеноз 
появляется раньше, с первых недель после 
операции. Явления дисфагии в таких слу­
чаях периодически уменьшаются под влия­

нием лечения. Б. Е. Петерсон и соавторы 

(1967) различают три степени сужения 

анастомоза: 

I степень. Непостоянная дисфагия, плохая 

проходимость плотной пищи, ощущение 

стеснения за грудиной во время и после еды. 

При рентгенологическом исследовании прос­

вет анастомоза равен 1/3—1/4 просвета 
пищевода, супрастенотическое расшире­
ние пищевода отсутствует. При эзофагоско­

пии диаметр анастомоза составляет 0,7— 

0,5 см. 

II степень. Постоянная дисфагия; не про­

ходит или с трудом проходит хорошо проже­

ванная пища, изредка срыгивание пищей 
после еды, ощущение стеснения за грудиной, 

похудание, признаки обезвоживания; прос­
вет анастомоза равен 1/4—1/6 просвета 
пищевода, умеренное супрастенотическое 
расширение пищевода. При эзофагоскопии 

диаметр анастомоза составляет 0,5—0,3 см. 

III степень. Постоянная дисфагия, плохо 

проходит жидкая и обволакивающая пища, 
частое срыгивание застойной пищей, пос­
тоянное ощущение стеснения за грудиной, 

слабость, заторможенность, чувство голода 

и жажды, резкое исхудание, обезвожен-
ность, понос; на рентгенограмме просвет 
анастомоза менее 1/6 просвета пищевода; 

задержка бариевой взвеси над анастомозом 

на несколько часов. При эзофагоскопии 

просвет анастомоза менее 0,3 см. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс после 

резекции желудка развивается редко, в то 
же время после гастрэктомии регургитация 
пищеварительных соков (желчи и поджелу­

дочного сока) и рефлюкс-эзофагит встре­

чаются значительно чаще и крайне мучи­

тельны. Частота рефлюкс-эзофагита дости­

гает 80—86 %. Причиной рефлюкс-эзофаги­

та является воздействие на слизистую обо­

лочку пищевода желчи и сока поджелудоч­

ной железы. Регургитации благоприятству­
ют отсутствие замыкательного аппарата 
кардиальной части желудка и отрицатель­
ное внутриплевральное давление, создаю­

щее возможность засасывания сока в пи­

щевод. Б. Е. Петерсон (1970) придает боль­
шое значение в возникновении эзофагита 
операционной травме и перерезке блуж­

дающих нервов. 

Н. Н. Каншин (1962) выделяет следующие 

виды пептического эзофагита: катаральный 
отечный, эрозивный, язвенно-некротический, 

геморрагический. В зависимости от особен­
ностей течения Hoffmann (1959) различает 

четыре стадии эзофагита: I — острый или 

рецидивирующий эзофагит с образованием 

поверхностных изъязвлений; II — переход 

острого эзофагита в хронический; III — 

распространение воспалительного процесса 
на подслизистый слой; IV — укорочение 
пищевода с образованием сужений. 

Рефлюкс-эзофагит проявляется болью за 

грудиной, мучительной изжогой, дисфагией, 

повышенным слюноотделением. Боль обыч­

но острая, жгучая, появляется после еды, 
чаще после приема грубой или острой пищи. 
Иногда она напоминает боль при стенокар­

дии, сопровождается мучительным жже­

нием, подкатывающимся к глотке. Периоди­
чески отмечается кратковременная прехо­

дящая дисфагия. У некоторых больных отме­

чаются чувство угнетения, страх перед едой. 

По степени тяжести различают легкую, 

средней тяжести и тяжелую степени реф­
люкс-эзофагита (Г. Ф. Маркова, 1969). Лег­

кая степень характеризуется периодически 
появляющейся изжогой, ощущением жже­

ния за грудиной, изчезающим после глотка 
воды или чая. 

Рефлюкс-эзофагит средней тяжести ха­

рактеризуется более выраженными явле­
ниями. Присоединяется срыгивание желто­
ватой, очень горькой жидкостью. При про­

глатывании пищи, особенно первых порций, 

возникает боль, локализующаяся за груди-

350