Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 85

(1955) считал ваготомию выдающимся дос­

тижением в лечении пептических язв, раз­

вившихся после резекции желудка. 

Резецируют желудок с анастомозом, пеп­

тической язвой и выключенным участком 
тощей кишки одним блоком. 

При сочетании пептической язвы с дем­

пинг-синдромом накладывают гастродуоде-
нальный анастомоз, для уменьшения натя­
жения швов которого мобилизуют двенад­
цатиперстную кишку по Кохеру, а желудок 
вместе с селезенкой — по А. А. Шалимову. 

Для включения в пищеварение двенадцати­

перстной кишки применяют также первич­
ную тонкокишечную пластику по Захарову. 
При отсутствии демпинг-синдрома возмож­
но использование анастомоза по одной из 
модификаций способа Бильрот-П. Если 
петля тонкой кишки короткая, межкишеч­

ный анастомоз может остаться в приводя­
щей петле, если длинная — в отводящей 
петле. При пептической язве, возникшей 
после резекции желудка по Бильрот-I или 
после ваготомии с дренирующей операцией, 

производят резекцию желудка по Бильрот-Н. 

Во всех случаях пептических язв, развив­

шихся после резекции, нужно производить 
ревизию поджелудочной железы и двенадца­

типерстной кишки для выявления возмож­

ных ульцерогенных аденом. 

При перфорации пептической язвы в ран­

ние сроки при отсутствии явлений перитони­
та возможна резекция желудка с анастомо­
зом и расположенной в нем язвой, вагото-

мией и ревизией поджелудочной железы. 
При явлениях перитонита ушивают перфо­

рационное отверстие. 

Желудочно-ободочно-кишечный свищ. 

Одним из самых тяжелых осложнений пеп­
тической язвы является желудочно-ободоч­

но-кишечный свищ, возникающий в резуль­

тате прорыва пептической язвы в попереч­

ную ободочную кишку с образованием сооб­
щения между желудком, тонкой и толстой 

кишками. 

Частота желудочно-ободочно-кишечных 

свищей колеблется в пределах 8—20 % 

(М. М. Левин, 1961). Желудочно-ободочно-

тонкокишечные свищи встречаются в основ­

ном после гастроэнтеростомии. После ре­

зекции желудка они возникают очень редко, 

у 1,6—2,5 % больных (Р. Н. Кумсиашвили и 

И. К. Пипиа, 1956; Н. А. Беспалый, 1960). 

Диагностика желудочно-ободочно-ки­

шечных свищей не представляет больших 

трудностей при выраженной клинической 

картине заболевания. Однако часто симпто­
мы развиваются медленно, и больные с раз­

личными диагнозами длительное время ле­

чатся в терапевтических или инфекционных 

отделениях. 

Характерными симптомами являются 

уменьшение или исчезновение имевшейся 

ранее боли, упорный профузный понос, не 
поддающийся лечению. 

Понос может принимать бурный харак­

тер — стул до 10—15 раз в сутки и даже ча­

ще. Кал содержит большое количество непе­
реваренных мышечных волокон, жирных 

кислот (стеаторея). При широком свище с 

калом выделяется непереваренная пища. 

Каловый запах изо рта замечают обычно 

окружающие. Сами больные из-за притупле­

ния обоняния не ощущают или легко перено­

сят его. Появление каловой отрыжки свиде­

тельствует о попадании в желудок каловых 

масс и газов. У некоторых больных при за­
жигании спички во время отрыжки эти газы 

могут воспламениться, вызывая ожоги лица 

и рта. Такие случаи описаны Rahm (1932), 

А. И. Кожевниковым (1965). Каловая рво­

та может представлять собой пищевые мас­

сы с запахом кала, примесью частиц кала 
или же сплошные каловые массы. 

Каловая отрыжка и рвота тягостно дей­

ствуют на психику больных, они отказы­

ваются от пищи, избегают пребывания в об­

ществе. 

Больные очень быстро худеют. Кожа 

становится бледной с серым оттенком, масса 
тела больного снижается на 50—60 %. В за­

пущенных случаях появляются безбелковые 
отеки, асцит, гидроторакс, анасарка, присое­

диняются явления авитаминоза. 

Из-за больших потерь жидкости и неус­

воения пищи у многих больных возникают 

усиленный аппетит и мучительная жажда. 

Несмотря на прием большого количества 

жидкости и пищи, состояние их продолжает 
ухудшаться. 

Отмечаются головная боль, апатия, де­

прессия. При объективном обследовании 

обращают на себя внимание бледный с зем­
листым оттенком цвет кожи, истощение, су­

хость и снижение тургора кожи, отеки или 

пастозность нижних конечностей, атрофия 

мышц. Кожа живота пигментирована от 

применения грелок. Живот умеренно вздут, 
видна перистальтика кишечника, слышны 
урчание, плеск и переливание жидкости в 

339 

животе при изменении положения. При ис­
следовании крови обнаруживается гипо-

хромная анемия. В желудке определяются 

соляная кислота и пепсин при отсутствии 
трипсина (симптом Савиньяка). В моче об­

наруживается повышенное содержание ин-

дикана (признак Штеиница) в результате 

поступления в толстую кишку большого ко­

личества непереваренного белка. 

Основным диагностическим методом яв­

ляется рентгенологическое исследование. 

Существует три метода рентгенологическо­
го исследования желудочно-ободочно-ки-

шечных свищей. 

При исследовании с дачей бариевой взве­

си через рот характерным рентгенологичес­

ким симптомом является попадание кон­

трастного вещества из желудка в толстую 

кишку. 

Ирригоскопия является более эффектив­

ным методом, чем исследование с дачей ба­

риевой взвеси через рот. Поэтому при 
подозрении на желудочно-ободочно-кишеч-

ный свищ можно начинать обследование 
больного с ирригоскопии. Попадание кон­

трастного вещества в желудок свидетель­
ствует о наличии свища. 

Вдувание воздуха в прямую кишку. На 

экране можно наблюдать проходимость сви­

ща и как следствие попадания воздуха в 
желудок — увеличение газового пузыря. 

При этом может быть отрыжка с каловым 

запахом. 

Определенное значение имеют пробы с 

красящими веществами. При приеме мети-

ленового синего внутрь его обнаруживают 

в каловых массах. После клизмы с метиле-
новым синим он появляется в желудке. 

Гастроскопия не имеет большого значения 

в диагностике желудочно-ободочпо-кишеч-
ных свищей. Ее следует сочетать с введением 
красящего вещества через прямую кишку. 

В настоящее время общепризнано, что 

единственным методом лечения желудочно-

ободочно-кишечных свищей является опе­
рация. Это самое сложное вмешательство 

на органах брюшной полости, так как почти 

всегда приходится оперировать нетипичным 
способом. От хирурга требуются большой 
опыт, владение техникой желудочно-кишеч­
ных операций, понимание всех особенностей 

данной патологии, быстрая и правильная 

ориентировка в топографии сросшихся ор­
ганов. 

Все операции, применяющиеся для лече­

ния больных с желудочно-ободочно-кишеч-

ными свищами, делят на паллиативные и 
радикальные (одно- и многомоментные). 

П а л л и а т и в н ы е  о п е р а ц и и за­

ключаются в разъединении желудка, попе­
речной ободочной и тощей кишок в месте 

свища с зашиванием образовавшихся в них 

дефектов (дегастроколоэнтеростомия). Воз­

можно разъединение желудка и поперечной 

ободочной кишки с оставлением гастроэнте-

роанастомоза. При этих операциях только 

устраняют свищ и не производят резекции 
желудка, что не исключает возможности 

рецидива язвенной болезни и ее осложнений. 
Паллиативные операции показаны только в 

тех случаях, когда общее состояние больно­

го не позволяет произвести радикальную 
операцию. 

О д н о м о м е н т н ы е  р а д и к а л ь ­

н ы е  о п е р а ц и и . Дегастроэнтеростомия 

с резекцией желудка. Операцию разъеди­

нения с ушиванием отверстий в тощей и по­

перечной ободочной кишках по линии свища 

с обширной резекцией желудка применяют 

при отсутствии инфильтрата, деформаций и 

возможности закрыть дефект в тощей и в 
поперечной ободочной кишках без сужения 
их просвета. Эта операция наиболее прос­

тая, легко переносится больными и достаточ­

но радикальная. 

Резекция желудка и тощей кишки с уши­

ванием дефекта поперечной ободочной киш­
ки (двойная резекция). Эта операция, за­

ключающаяся в разъединении желудка и 
поперечной ободочной кишки, ушивании де­
фекта в толстой кишке и резекции желудка 
с тощей кишкой и анастомоза, показана при 
сочетании свища с пептической язвой анас­

томоза, язвой желудка или двенадцати­

перстной кишки, при сужении и деформации 
анастомоза. Для облегчения зашивания де­

фекта в поперечной ободочной кишке сле­

дует при разъединении оставлять рубцовые 
ткани на органах, подлежащих резекции. 

Дефект в толстой кишке ушивают трехряд­

ным швом. Затем резецируют тонкую кишку, 
проходимость которой восстанавливают пу­

тем наложения анастомоза по типу конец в 

конец. Последним этапом операции является 
резекция желудка с анастомозом. 

Резекция желудка с поперечной ободоч­

ной кишкой и ушиванием дефекта в тощей 

кишке. Эта операция возможна при желу-

дочно-ободочных свищах без участия тощей 

кишки. Показаниями к резекции ободочной 

340 

кишки являются ее резкое сужение, инфиль­

трация или рубцовые изменения стенок, 

когда ушивание дефекта невозможно. Вна­
чале отсекают тонкую кишку от желудка и 

дефект в кишке зашивают в поперечном на­

правлении. Затем производят резекцию же­
лудка с поперечной ободочной кишкой. 

Резекция желудка, тонкой и поперечной 

ободочной кишок одним блоком (тройная 

резекция). Эту операцию впервые выполнил 

Haberer в 1913 г. Показанием к ней являет­

ся желудочно-ободочно-кишечный свищ с 

наличием пептической язвы трех органов, 

обширной деформацией, воспалительной 
инфильтрацией и резким сужением попереч­
ной ободочной кишки. 

Тройную резекцию удобнее начинать с пе­

ресечения поперечной ободочной кишки 
проксимальнее и дистальнее свища. После 
пересечения толстой кишки выделяют и пе­

ресекают приводящую и отводящую петли 

тонкой кишки, накладывают энтеро-энтеро-

анастомоз по типу конец в конец. Произво­

дят резекцию желудка, тонкой и поперечной 
ободочной кишок одним блоком. Последним 

накладывают коло-колоанастомоз. Такой 

порядок этапов операции позволяет выпол­
нить ее быстрее и с меньшей травматизацией 

тканей. При появлении сомнения в надеж­

ности толстокишечного анастомоза накла­

дывают временную колостому. 

Резекция желудка, тощей кишки с анасто­

мозом и правой половины толстой кишки с 

поперечной ободочной кишкой дистальнее 
анастомоза. Операцию предложил Pauchet 

(1925). Она аналогична предыдущей и воз­

можна при строгой оценке общего состояния 

больного. Преимущество ее заключается в 

том, что вместо наложения анастомоза на 

поперечную ободочную кишку выполняют 
илеотрансверзоанастомоз, при котором ре­

ке возникает недостаточность швов, что 

позволяет применять ее у более ослабленных 

больных. 

Д в у х м о м е н т н ы е  р а д и к а л ь ­

н ы е  о п е р а ц и и показаны тяжелоболь­
ным, состояние которых не позволяет произ­
вести радикальную операцию. К ним отно­

сятся следующие оперативные вмешатель­

ства. 

Операция Мейо: первый этап — еюносто-

мия, второй — радикальное вмешательство. 

Операция Ла Гравинеза: первый этап — 

цекостомия; второй — радикальная опера­
ция. 

Операция Леги: первый этап — илеосиг-

моанастомоз; второй — радикальная опера­

ция. 

Операция Харкинса — Нихуса: первый 

этап — свищ на проксимальную часть попе­

речной ободочной кишки; второй — ради­
кальная операция. 

Операция Вилки: первый этап — пересе­

чение поперечной ободочной кишки, отступя 
3—4 см от свища в обе стороны, и толсто­

кишечный анастомоз; второй — резекция 

желудка с выключенным отрезком попереч­

ной ободочной кишки, а в ряде случаев и с 

тонкой кишкой. 

Операция Маршалла: первый этап — пе­

ресечение конечного отрезка подвздошной 
кишки и анастомозирование его с нисхо­

дящей ободочной кишкой тотчас ниже лево­

го изгиба; второй этап — резекция участка 
подвздошной кишки, слепой, восходящей и 
поперечной ободочных кишок, не доходя до 

левого изгиба, вместе со свищом и желуд­

ком. Тощую кишку резецируют вместе с 

анастомозом и восстанавливают по типу 

конец в конец. В заключение выполняют 

субтотальную резекцию желудка. 

Операция Дейчера: первый этап — пово­

рот слепой кишки по Дейчеру.  Д л я этого 

мобилизуют и пересекают восходящую и 

сигмовидную ободочные кишки. Наклады­

вают цекосигмоанастомоз по типу конец в 
конец. На оба конца ободочной кишки на­
кладывают свищи; второй этап — радикаль­
ная операция. 

Трехмоментная операция Монро: первый 

этап — колостома на правый изгиб ободоч­

ной кишки; второй (через 1,5—2 мес) — ре­

зекция желудка и тощей кишки с ушиванием 
дефекта поперечной ободочной кишки; тре­

тий — раздавливание шпоры на колостоме и 
экстраперитонеальное закрытие колостомы. 

Трехмоментная операция по Пфейферу — 

Кенту: первый этап — свищ на восходящую 

ободочную кишку; второй — радикальная 
операция; третий — закрытие свища. 

Операцией выбора при желудочно-обо-

дочно-кишечном свище мы считаем одномо­

ментную резекцию желудка с тощей кишкой 
и ушиванием, дефекта поперечной ободоч­

ной кишки, а у ослабленных и истощенных 

больных — одномоментную операцию по 
Поше. 

Ряд хирургов (Д. А. Арапов, 1962; А. И. Ко­

жевников, 1965) рекомендуют дополнять 

резекцию ваготомией. А. А. Курыгин (1970) 

341 

сообщает об успешном применении у 3 боль­

ных с желудочно-ободочно-кишечными сви­
щами, возникшими после гастроэнтеросто-

мии, разобщения желудка с поперечной обо­

дочной кишкой в сочетании с ваготомией. 

Гастроэнтероанастомоз был сохранен для 

дренирования желудка. Летальность после 

операций по поводу послеоперационных же-

лудочно-ободочно-кишечных свищей в пос­

ледние годы снизилась до 10 %. 

Рубцовые деформации и сужения анасто­

моза. Эти осложнения относятся к поздним 

и появляются спустя значительное время 

после операции (от 1 мес до 1 года). Нару­
шения функции желудочно-кишечного анас­

томоза могут быть вызваны многими причи­

нами, связанными как с техническими ошиб­

ками в процессе операции, так и с патологи­
ческими процессами в области анастомоза. 

Анастомоз может быть наложен узким во 
время операции или сузиться в ближайшие 

сроки после нее в результате нарушения 
заживления желудочно-кишечной раны 

(анастомозит, патологическое рубцевание, 

сращения). 

Функция анастомоза после резекции по 

Бильрот-П часто нарушается при различных 

деформациях отводящей петли. В ряде слу­

чаев проходимость кишки нарушается вслед­

ствие перегиба или перекручивания, что час­

то может быть результатом технических 

ошибок. Нарушения функции анастомоза 

возникают и вследствие послеоперационных 

спаечных процессов, которые приводят к 

деформации отводящей петли, сращению ки­

шечных петель с образованием «двуствол­

ки», сужению отводящей петли, иногда с 
полным закрытием ее просвета. 

Клиническая картина при нарушениях 

функции анастомоза зависит от степени за­

крытия последнего. При полной непроходи­

мости возникают обильная рвота, боль в 
надчревной области, появляются симптомы 

обезвоживания, то есть развивается клини­
ка стеноза привратника. При неполном сте­

нозе клинические явления менее выражены 
и нарастают медленнее. Иногда нарушения 
эвакуации могут сочетаться с синдромом 
приводящей петли с характерной клиничес­
кой картиной. При рентгенологическом ис­

следовании определяется расширение куль­
ти желудка с горизонтальным уровнем жид­
кости и небольшим газовым пузырем. Эва­
куация из желудка отсутствует или резко 

замедлена. 

Лечение Рубцовых деформаций и сужений 

анастомоза оперативное и заключается в 
разъединении сращений, выпрямлении де­
формированных участков. При наличии 

больших воспалительных инфильтратов по­

пытки разъединения инфильтрата противо­

показаны. В этих случаях применяют обход­
ные анастомозы. После резекции по Финсте-

реру возможно наложение переднего гастро-
энтероанастомоза, после резекции по Биль-
рот-I— заднего гастроэнтероанастомоза. 

После этих операций состояние больного 

обычно улучшается, часто восстанавливает­

ся и функция первичного анастомоза. 

Ошибки в технике операции. В резуль­

тате допущенных при резекции желудка 

ошибок могут развиваться различные пато­

логические состояния. Эти ошибки можно 

разделить на следующие группы: 

1. Недостаточная ревизия органов брюш­

ной полости (оставление одной из язв при 

двойной локализации, незамеченная при ре­

визии аденома поджелудочной железы при 

синдроме Золлингера—Эллисона). 

2. Ошибки при выполнении гастроэнте­

роанастомоза, связанные с выбором анасто-
мозируемой кишки (подвздошная, ободоч­
ная кишки) или с техникой наложения соус­

тья (деформация его, образование шпоры). 

3. Неправильная фиксация анастомоза в 

окне брыжейки поперечной ободочной киш­
ки (фиксация петель кишечника, неполное 

ушивание отверстия). 

4. Ошибки, связанные с низкой квалифи­

кацией хирурга (оставление в брюшной по­

лости инородных предметов). 

Патологические состояния, возникшие в 

результате ошибок, допущенных в технике 
операции, в большинстве случаев требуют 
повторного вмешательства: удаления адено­
мы поджелудочной железы при синдроме 

Золлингера—Эллисона, снятия ошибочно 

наложенного анастомоза, удаления инород­
ных предметов, ушивания различных отвер­
стий при недостаточной фиксации желудка 
и т. д. 

Пострезекционные сопутствующие забо­

левания. Панкреатит. Резекция желудка не­

редко осложняется острым или хроническим 
воспалением поджелудочной железы. На 
возможность возникновения панкреатита 
после резекции желудка указывал еще в 

1911 г. П. Ф. Дагаев. 

В. И. Рябов (1966) выделяет следующие 

патогенетические факторы хронического 

342