Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 84

ния привратника. Я. О. Гальперн (1930) 

указывал, что резекция должна быть только 

обширной, снижающей кислотность. Огра­
ничение уровня резекции лишает ее всякого 

смысла. При пептической язве вследствие 

недостаточного объема резекции показано 
применение резекции с ваготомией. 

При выполнении резекции на выключение 

обязательно следует полностью удалить сли­

зистую оболочку привратниковой части же­
лудка. При невыполнении этого условия 

возникают пептические язвы анастомоза и 
тощей кишки. Причиной их является посто­
янная стимуляция желез слизистой оболочки 
культи желудка гастрином, вырабатываю­

щимся в оставленной слизистой оболочке 
антральной части, вследствие чего происхо­

дит повышенное выделение соляной кислоты 

и пепсина. Как показали исследования 

Е. М. Матросовой и соавторов (1974, 1981), 

забрасывание пищевых масс и ощелачи-

вающее влияние содержимого двенадцати­
перстной кишки не являются единственной и 
главной причиной гиперсекреции при сохра­

нении слизистой оболочки двенадцатиперст­

ной кишки в случае резекции на выключение. 

Важную роль играет выключение тормозно­

го влияния пуринергических образований 
блуждающих нервов на антро-дуоденальные 

структуры, контролирующие желудочную 

секрецию. Яркий пример приводит Scott с 
соавторами (1961). Больной 5 раз опериро­

ван по поводу рецидивирующей язвы тощей 
кишки. Высокая резекция с ваготомией так­
же не принесла успеха. И лишь после резек­
ции культи двенадцатиперстной кишки с 
обнаруженной в ней при последующем ис­
следовании слизистой оболочкой антраль­
ной части желудка наступило выздоров­
ление. При пептических язвах этой этиоло­

гии патогенетически обоснованным является 

удаление слизистой оболочки антраль­
ной части желудка и пептической язвы пу­

тем резекции желудка с анастомозом. " 

Уряда больных, несмотря на, казалось бы, 

правильное выполнение резекции желудка, 
все же возникают пептические язвы анас­
томоза. Е. А. Березов (1938), С. С. Юдин 

(1954) объясняли это конституционными 

особенностями больных. Причиной образо­
вания язв в этом случае является неустра-
ненная гиперсекреция желудочного сока 
вследствие повышенного тонуса блуждаю­

щих нервов. Ваготомия или ваготомия в со­

четании с резекцией избавляет от страдания. 

У 10 % больных причиной возникновения 

рецидива язвы является синдром Золлинге-

ра—Эллисона. 

И. К- Пипиа и Р. Н. Кумсиашвили (1966) 

считают, что в патогенезе упорных рециди­
вов пептической язвы имеет значение ме­
таплазия слизистой оболочки в области 

анастомоза и тощей кишки. При наличии 

минимальной культи желудка они обнару­
жили высокую концентрацию свободной 

соляной кислоты, вырабатываемой не толь­

ко оставшейся частью желудка, но и железа­
ми привратника и дна желудка, развивши­
мися в тонкой кишке вблизи анастомоза. 
На возможность развития привратниковых 

желез в области гастроэнтероанастомоза 

указывают Angerer (1925), В. П. Березенцев 

(1945), В. Д. Смехова (1962). Окончательно 

роль этих структурных изменений в патоге­

незе пептической язвы не выяснена. Обосно­
ванным методом лечения в таких случаях 

является резекция желудка с анастомозом, 

возможно, с ваготомией. 

Holle (1968) придает большое значение в 

возникновении пептической язвы после ре­

зекции желудка сохранению участка денер-

вированной слизистой оболочки антральной 
части желудка вдоль малой кривизны куль­

ти желудка. Денервированная слизистая 

оболочка выделяет, по мнению Holle, боль­
шое количество гастрина. Методом лече­

ния в таких случаях является резекция 

желудка с удалением слизистой оболочки 
антральной части желудка. 

Некоторые хирурги (Finsterer, Wangen-

steen, Gall и др.) указывают, что пептичес-
кая язва чаще возникает после наложения 

переднего гастроэнтероанастомоза с брау-
новским соустьем (резекция по Бальфуру) и 

после анастомоза по Ру, несмотря на доста­

точный объем резекции. Они предлагают 

применять у таких больных резекцию желуд­

ка с гастроэнтероанастомозом на короткой 
петле. 

Редкой причиной пептической язвы после 

резекции желудка является дистопия сли­
зистой оболочки привратниковой части же­

лудка в двенадцатиперстной кишке (Habe-

гег, 1918; Orator, 1925; Spath, 1926) и в 

области дна желудка (Schloesmann, 1947). 

Пептические язвы могут располагаться в 

следующих местах: в культе желудка (наи­

более редкая локализация); в анастомозе; 

частично в желудке, частично в тощей киш­

ке при резекции желудка по Бильрот-П или 

335 

в двенадцатиперстной кишке при резекции 

желудка по Бильрот-I; в тощей кишке: а) в 
брыжеечном крае кишки напротив анасто­

моза; б) на передней или задней стенке в 
области анастомоза; в) в отводящей пет­

ле — на различном удалении от анастомоза 

(до 40 см); г) в приводящей петле, в области 

брауновского анастомоза. Большинство пеп­
тических язв (80 %) относится к маргиналь­

ным язвам анастомоза (М. М. Левин, 1961) 

Обычно пептические язвы появляются 

очень рано, в течение первого года после опе­
рации. Характерными признаками являются 
боль, рвота, похудание, кровотечение, пе-
нетрация, перфорация. 

Основным симптомом пептической язвы 

является боль. Иногда она имеет такой же 
характер, как и при язвенной болезни. Отме­
чается перемещение боли влево или в об­

ласть пупка. Вначале боль может быть свя­

зана с приемом пищи, затем появляется ноч­

ная, голодная боль, исчезающая после еды. 

Боль усиливается после приема грубой, 

острой пищи. Со временем она становится 

постоянной, нестерпимой, не зависит от 

приема пищи. Боль усиливается при резких 
движениях, ходьбе, иррадиирует в спину, 

грудную клетку, плечо. В. Д. Смехова (1968) 

указывает, что при язвах культи желудка 
боль локализуется высоко в надчервной 

области, соответствует расположению куль­

ти; боль жгучая, кратковременная, исчезает 

после еды. Язвы анастомоза характеризуют­

ся сильной и длительной болью, иррадиирую-
щей в грудину, область сердца, левое плечо. 

Локализация их смещается вниз и вправо. 
Для снятия этой боли часто применяют 

наркотики. При язвах тощей кишки отме­

чается сильная «простреливающая» боль по 

срединной линии или слева от нее. Она обыч­

но исчезает после приема пищи и антацид-
ных средств. Могут наблюдаться изжога, 

тошнота, отрыжка, рвота, понос или запор. 

При объективном обследовании часто 

отмечаются исхудание больных, пигмента­

ция от грелки в области живота. При паль­

пации слева в надчревной области или в 

области пупка определяются резкая болез­
ненность и умеренное напряжение мышц 

брюшной стенки. Иногда можно прощупать 

различных размеров воспалительный 
инфильтрат. Важное значение в обследова­
нии больных с пептической язвой имеет 

изучение желудочной секреции с гистамино-

вой и инсулиновой стимуляцией. Обычно мы 

применяем максимальный гистаминовый 

тест по Кею, а при наличии противопоказа­

ний к введению гистамина используем 
пентагастрин (6 мкг на 1 кг массы тела 

больного). Необходимым является изучение 
базальной секреции. Для контроля полноты 

ваготомии применяем пробу Холландера, 

оценивая ее по критериям Bachrach и Bank. 

Данные дооперационного обследования в 

большинстве случаев позволяют установить 
причину гиперсекреции, которой может 
быть: 1) повышенный тонус блуждающих 

нервов (положительная проба Холландера); 

2) экономная резекция желудка, нередко в 

сочетании с повышенным тонусом блуждаю­

щего нерва (значительное увеличение 
желудочной секреции после гистаминовой 
или пентагастриновой стимуляции в сочета­
нии с положительной пробой Холландера); 

3) неудаленная слизистая оболочка ан-

тральной части желудка (высокая ба-

зальная секреция и небольшое увеличение 

секреции в ответ на гистаминовый и 
инсулиновый стимулятор); 4) синдром 

Золлингера—Эллисона. 

В последнее время для диагностики пеп­

тических язв применяют радиоиммунологи­

ческое определение содержания в сыворотке 

крови пепсиногена I (Samloff и соавт., 

1976) При низком содержании или отрица­

тельной реакции на стимуляцию можно го­

ворить об отсутствии пептической язвы. 

Рентгенологическая диагностика пепти­

ческой язвы часто бывает затруднена, 
особенно при неглубоких плоских язвах, 
выраженных сращениях, плохой смещае-
мости и недостаточной функции анастомоза. 

Прямым признаком является ниша, косвен­
ным — выраженные воспалительные изме­
нения слизистой оболочки культи желудка 

и кишки, болезненная точка в области 

анастомоза, плохая функция анастомоза. 

Главную роль в диагностике играет 

эндоскопическое исследование. 

Клиническую картину, в некоторой степе­

ни сходную с синдромом Золлингера—Элли­

сона, имеет пептическая язва при неудален­

ной слизистой оболочке антральной час­

ти желудка в культе двенадцатиперстной 

кишки. В этом случае определенную 

диагностическую роль играет сканирование 

желудка и культи двенадцатиперстной 
кишки с  " Т с . Однако при небольших 

размерах оставленной слизистой оболочки 
пептическая язва не всегда выявляется. 

336 

Малоизученной и недостаточно известной 

причиной возникновения пептической язвы 
является сохраненная слизистая оболочка 

антральной части желудка в культе же­

лудка вдоль малой кривизны.  Д л я диагнос­

тики подобных состояний в последние годы 

предложено изучать изменение содержания 
гастрина в сыворотке крови после приема 
пищи, богатой белком. 

Особенностью пептической язвы является 

ее склонность к различным осложнениям: 

кровотечению, перфорации, пенетрации в со­

седние органы и образованию желудочно-

ободочного свища. Самое частое осложне­
ние — кровотечение наблюдается примерно 

у 2/3 больных (Thompson, 1956). Пенетра-

ция пептической язвы встречается почти у 

71 % больных (И. К- Пипиа, 1963). Язва мо­
жет пенетрировать в корень брыжейки, под­

желудочную железу, печень, переднюю брюш­

ную стенку, поперечную ободочную кишку 
как без образования желудочно-ободочного 

свища (префистула), так и с образованием 

его. Перфорация пептической язвы наблю­

дается у 6—9 % больных. 

Консервативное лечение -пептических язв 

обычно малоэффективно. Основым методом 

лечения является~глтерация. Выбор метода 

оперативного вмешательства во многом за­

висит от характера предыдущей операции 
и обнаруженной во время ревизии брюшной 

полости патологии (рис. 131 )^.Дасотомия—= 

чажная составная часть повторных опера­
ций. Обязательной является ревизия культи 

двенадцатиперстной кишки для исключе­

ния сохраненной слизистой оболочки ан­

тральной части при резекции желудка на 

выключение. 

Оперативное вмешательство при пепти­

ческой язве состоит из нескольких этапов. 
Лапаротомия и разъединение спаек в ряде 
случаев вызывают большие трудности из-за 
резко выраженного спаечного процесса и 
припаивания петель кишечника, желудка, 

печени к послеоперационному рубцу. 

При гастроэнтероанастомрзе вначале 

производят мобилизацию желудка по боль­
шей кривизне в обе стороны от анастомоза, 

что позволяет легче выделить анастомоз 

из окна брыжейки толстой кишки. Выделе­

ние анастомоза из окна брыжейки толстой 
кишки следует производить ближе к стенке 

желудка и кишечника, чтобы избежать по­

вреждения сосудов брыжейки поперечной 
ободочной кишки. При пенетрации язвы в 

корень брыжейки производят отсечение по 
краю язвенного кратера с оставлением дна 

его на брыжейке. Язвенный кратер обраба­
тывают спиртовым раствором йода и тампо­

нируют сальником или окружающими тка­
нями. При пенетрации в поперечную ободоч­
ную кишку в стадии префистулы производят 

отсечение по краю язвы без вскрытия прос­

вета кишки.  Д н о язвы обрабатывают спир­

товым раствором йода, укрывают сальником 

или остатками желудочно-ободочной связ­
ки, а в редких случаях при небольших раз­
мерах инвагинируют серозно-мышечными 
швами. При пенетрации в поджелудочную 
железу или печень отсечение производят по 
окружности язвы на границе ее с этими 
органами с последующей обработкой дна яз­
вы и тампонадой сальником. При пенетра­
ции язвы в переднюю брюшную стенку воз­
можно как иссечение язвы с воспалительным 
инфильтратом из брюшной стенки с восста­

новлением в последующем ее целости, так и 

оставление дна язвы на передней брюшной 
стенке. 

После выделения анастомоза с приводя­

щей и отводящей петлями последние пересе­

кают, лучше с помощью аппарата УКЛ-60, 

в пределах здоровых тканей с восстановле­

нием непрерывности кишечника анастомо­

зом по типу конец в конец. 

При пептической язве, развившейся после 

гастроэнтеростомии, пересекают двенадца­

типерстную кишку и ушивают культю ее по 

одному из описанных выше способов. Во 

время ушивания культи двенадцатиперстной 
кишки могут возникнуть затруднения, свя­

занные с наличием активной язвы в ней. 

При пептических язвах, не вызывающих 

грубой деформации желудка, мы с успехом 

применяем дегастроэнтеростомию, вагото-

мию и дренирующую операцию. 

В случае выраженного спаечного процес­

са выполняют стволовую поддиафрагмаль-

ную ваготомию; если топография этой об­

ласти мало изменена, возможна селективная 

желудочная ваготомия. Для успешного вы­
полнения ваготомии следует мобилизовать 

левую долю печени и брюшную часть пище­

вода. В редких случаях выполнение перечис­

ленных манипуляций в брюшной полости 

невозможно из-за выраженного спаечного 
процесса после нескольких предыдущих опе­

раций и воспалительной инфильтрации. В 
таком случае применяют трансторакальную 

наддиафрагмальную ваготомию. С. С. Юдин 

337 

Рис. 131. Операции при пептических язвах и же-

лудочно-ободочных свищах: 

1 — пептическая язва после гастроэнтеростомии: I — резекция 

с ваготомиеи по Бильрот-1; 2— резекция с ваготомиеи по 

Бильрот-11 с сохранением соустья; 3 — резекция желудка по 

Бильрот-11; II — пептическая язва после резекции по Биль­

рот-11; I — резекция желудка с ваготомиеи по Бильрот-1; 

2 — резекция с ваготомиеи по Бильрот-11; 3 — вторичная 

гастроеюнопластика с ваготомиеи; 4 — резекция желудка с 

анастомозом по Бильрот-11; 5, 6 — операция Ниссена; III — 

желудочно-ободочный свищ: 1 — тройная резекция; 2 — трой­

ная резекция с гемиколэктомией (операция Pauchet); 3 — 

двойная резекция с сохранением анастомоза; IV — пепти­

ческая язва после резекций по Бильрот-1; 1 — резекция же­

лудка по Бильрот-П; 2 — резекция желудка на выключение; 

V — пептическая язва после ваготомии с дренирующей опе­

рацией. Резекция желудка