Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 83

Как результат эзофагита, может развиться 

сужение пищевода с соответствующей симп­
томатикой (Сох, 1961; Newille, 1963). 

Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса 

основывается на клинических данных, ре­

зультатах рентгенологического исследова­

ния, эзофагоскопии. М. С. Григорьев и 

А. Г. Кононов (1967) рекомендуют приме­

нять следующую методику рентгенологичес­
кого исследования. В норме в вертикальном 
положении больного бариевая взвесь может 

проходить в желудок в момент выдоха, а при 

вдохе она в желудок не поступает. При на­

рушении замыкательной функции кардиаль-

ной части желудка бариевая взвесь поступа­

ет в желудок и в момент вдоха (симптом 
Диллона). После заполнения желудка ба­

риевой взвесью больной на 15—20 мин при­

нимает положение Тренделенбурга для кон­

трастирования свода желудка и изучения 
угла Гиса. После рентгенографии в этом 

положении больного поворачивают с бока 
на бок, просят покашлять и натужиться. 

В этот момент контрастное вещество иногда 

затекает из желудка в пищевод, что свиде­
тельствует о наличии гастроэзофагеального 

рефлюкса. Для диагностики рефлюкса мож­

но применить пробу Бромбарта, которая за­

ключается в том, что после максимального 
глотка воды в горизонтальном положении 
наблюдается регургитация контрастного 

вещества в пищевод. В заключение приме­

няют исследование с компрессией живота в 

состоянии максимального выдоха. Затека­
ние бариевой взвеси в пищевод является 
прямым признаком несостоятельности за-
мыкательного аппарата кардиальной части 
желудка, то есть гастроэзофагеального 
рефлюкса. К косвенным рентгенологическим 
признакам рефлюкса относятся также от­

сутствие газового пузыря и тупой угол Гиса. 
У некоторых больных с длительным анамне­
зом можно наблюдать сужение пищевода в 

нижнем отделе с нечеткими контурами, из­

менением рельефа слизистой оболочки, 

нарушением перистальтики. 

Эндоскопическими признаками эзофагита 

являются отечность, гиперемия слизистой 
оболочки пищевода, легкая кровоточивость 
и ранимость ее при исследовании, избыточ­
ное количество слизи, эрозии, покрытые 
фибринозным налетом. При незначительно 
выраженных макроскопических изменениях 
биопсия слизистой оболочки помогает пос­
тавить диагноз. 

При невозможности проведения эзофагос­

копии применяют описанные выше пробы. 

Л е ч е н и е больных с гастроэзофагеаль-

ным рефлюксом преимущественно консерва­

тивное. Важную роль играют диета и режим 

питания. Рекомендуется избегать приема 

острой, грубой, горячей пищи. Пищу сле­

дует принимать небольшими порциями, час­
то. Нельзя ложиться отдыхать после еды, 

так как при этом происходит затекание же­

лудочного содержимого в пищевод. Послед­

ний прием пищи должен быть за 3—4 ч до 

сна. В промежутках между приемами пищи 

не рекомендуется принимать жидкость. 

Необходимо устранить факторы, повышаю­

щие внутрибрюшное давление (ношение 
бандажа, пояса, запор, метеоризм). Спать 
рекомендуется с приподнятым головным 

концом. Медикаментозное лечение состоит 

в назначении вяжущих, обволакивающих 

средств (препараты висмута, алюминия, 

каолин, препараты серебра, лакричного кор­
н я ) . Применяют атропина сульфат, белла­
донну, седативные и противоаллергические 

препараты. При наличии анемии используют 
стимуляторы гемопоэза. Из физиотерапев­

тических мероприятий назначают диатер­

мию шейных симпатических ганглиев. При­
меняют также местную терапию через эзо­
фагоскоп. 

Оперативное лечение гастроэзофагеаль­

ного рефлюкса, возникшего после дисталь-
ной резекции желудка, показано при его 
упорном течении и неэффективности консер­
вативного лечения. Операция заключается 
в восстановлении нарушенного угла Гиса. 
Используют эзофагофундопликацию, фун-

допликацию по Ниссену, эзофагофрено-

фундопликацию. Профилактика этого ос­
ложнения состоит в изучении состояния 

кардиальной части желудка во время каж­

дой резекции и фиксации дна желудка к 
диафрагме и брюшной части пищевода при 

выравнивании угла Гиса (М. С. Григорьев и 

А. Г. Кононов, 1965). Lhotka и соавторы 

(1969) сообщают об успешном применении 

эзофагогастрорафии по Lortat — Jacob 

(подшивание правой половины большой 

кривизны дна желудка к левой половине 
пищевода). 

Щелочной рефлюкс-гастрит является не­

достаточно изученным осложнением опера­

ций на желудке, которое встречается у 

5—35 % оперированных (Б. И. Фукс и 

соавт., 1974; В. С. Помелов, 1981; Herring-

331 

ton и соавт., 1974). Считают, что это наибо­
лее частый пострезекционный синдром, под­
лежащий повторному оперативному вмеша­
тельству (Sawyers, Herrington, 1980). Ще­
лочной рефлюкс-эзофагит может возникнуть 

после резекции желудка, антрумэктомии, 

гастроэнтеростомии, ваготомии с пилоро-
пластикой, а также холецистэктомии, сфинк-

теропластики. 

Причиной этого осложнения является 

длительное воздействие на слизистую обо­

лочку желудка содержимого двенадцати­

перстной кишки, в частности желчных кис­

лот, ферментов поджелудочной железы, 

лизолецитина. Значительную роль при этом 

играет лизолецитин, образующийся из леци­

тина желчи под воздействием фосфолипазы 

А. Лизолецитин разрушает клетки поверх­

ностного эпителия слизистой оболочки же­

лудка путем удаления липидов из их мембра­

ны. При этом происходит нарушение слизис­

того барьера, сопровождающееся обратной 
диффузией ионов водорода и поступлением 

ионов натрия в просвет желудка, в резуль­

тате чего образуются эрозии и язвы. Выра­

женными детергентными свойствами обла­

дают также желчные кислоты (холевая, 

хенодезоксихолевая, диоксихолевая и др.). 

Наряду с лизолецитином и желчными кисло­

тами большое значение имеет бактериаль­

ная флора, которая непосредственно и при 

помощи токсинов вызывает повреждение 

слизистой оболочки культи желудка. Кроме 
того, микроорганизмы способствуют де-

конъюгации желчных кислот. Росту микро­

флоры благоприятствуют щелочная среда и 

нарушение (стаз) опорожнения оперирован­
ного желудка. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а щелочно­

го рефлюкс-гастрита характеризуется пос­

тоянной разлитой болью в надчревной об­
ласти, отрыжкой, рвотой желчью. У ряда 

больных отмечаются жжение и боль за гру­

диной. У болыиииства больных имеется 

стойкая потеря массы тела. При этом даже 

длительная комплексная терапия и полно­

ценное питание не обеспечивают восполне­
ния дефицита массы тела. Характерными 

признаками являются анемия, гипо- или 
ахлоргидрия. 

Достоверная диагностика щелочного реф­

люкс-гастрита стала возможной после ши­

рокого внедрения в клиническую практику 

эндоскопического исследования. При гас­

троскопии определяется гиперемия слизис­

той оболочки желудка, часто виден заброс 

содержимого двенадцатиперстной кишки в 

желудок. При гистологическом исследова­

нии материала биопсии обнаруживаются 
хронический воспалительный процесс, ки­
шечная метаплазия, уменьшение массы об-
кладочных клеток, участки кровоизлияний, 
что свидетельствует о глубоких дегенера­

тивных изменениях в слизистой оболочке 

желудка. В то же время ряд авторов под­
черкивают, что эндоскопическое исследова­
ние не является решающим в диагностике, 
поскольку воспалительные изменения, по 
крайней мере в области анастомоза, наб­

людаются у большинства лиц, перенесших 

резекцию желудка.  Д а ж е диффузные вос­
палительные изменения могут наблюдаться 
при отсутствии клинической симптоматики, 
и, наоборот, при выраженной клинической 
симптоматике иногда отмечаются минималь­
ные изменения слизистой оболочки желудка. 

Данные гистологического исследования так­

же не коррелируют с симптомами рефлюкс-
гастрита (Ноаге и соавт., 1977; Boren, Way, 

1980). 

В связи с этим Warshaw (1981) предло­

жил для диагностики рефлюкс-гастрита 

щелочную пробу. Больному через зонд 
последовательно вливают 20 мл 0,1 моль/л 
раствора хлористоводородной кислоты, 20 мл 
изотонического раствора натрия хлорида, 

20 мл 0,1 моль/л раствора едкого натра. 
Испытуемый раствор оставляют в желудке 
в течение 3 мин, после чего желудок про­
мывают 20 мл изотонического раствора 

натрия хлорида. Каждый последующий ис­

следуемый раствор вливают спустя 5 мин и 

проверяют результат дважды. При положи­

тельной пробе, характеризующейся болью в 

надчревной области, выраженной тошнотой 
и рвотой, повторно вливают 10 мл раствора. 
Автор отмечает, что остается неясным, яв­

ляется ли чувствительность к вливанию ще­

лочей в желудок следствием поражения его 

слизистой оболочки или же это характерная 
особенность слизистой оболочки у индиви­

дуального больного, существующая до 

возникновения рефлюкс-гастрита. Если вер­
но последнее предположение, то щелочной 

тест может быть использован перед опера­

цией на желудке или перед холецистэкто-
мией для выявления предрасположенности 

к развитию щелочного рефлюкс-гастрита. 

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е ще­

лочного рефлюкс-гастрита, включающее 

332 

щадящую диету, антацидные, вяжущие, 

обволакивающие средства, холестирамин, 
обычно малоэффективно. Большинство су­
ществующих методов  х и р у р г и ч е с к о ­

г о  л е ч е н и я направлено  н а устранение 

заброса содержимого двенадцатиперстной 

кишки в желудок. Наибольшее распростра­
нение получила операция Ру. При этом боль­
шинство хирургов считают, что расстояние 

от гастроэнтероанастомоза до межкишечно­
го соустья должно составлять 45—50 см. 

По нашему мнению, операция Ру имеет 

следующие недостатки: 1) энтероанасто-
моз, наложенный на расстоянии до 40 см 
от желудка, не у всех больных предупреж­

дает заброс содержимого двенадцатипер­

стной кишки в желудок; 2) при формирова­
нии энтероанастомоза на расстоянии  4 0 — 

60 см от гастроэнтероанастомоза тощая 

кишка приобретает форму двустволки, что 
нарушает пассаж химуса, приводит к рас­

тяжению кишки и сопровождается тошно­
той, ощущением распирания, болью в над­

чревной области; 3) при короткой приводя­
щей петле после пересечения последней и 

формирования анастомоза по Ру создаются 
условия для заброса желудочно-кишечного 

содержимого в двенадцатиперстную кишку, 
что у некоторых больных может вызвать 
панкреатит, холецистит, дуоденит или усу­
губить их течение. 

Для профилактики указанных недостат­

ков операции Ру нами (В. Ф. Саенко, 
Н. И. Тутченко, 1980) разработана следую­
щая методика оперативного лечения ще­

лочного рефлюкс-гастрита. После пересе­

чения приводящей петли на уровне двенад-
цатиперстно-тощего изгиба ушиваем ее в 

области гастроэнтероанастомоза, а отводя­
щую петлю пересекаем на расстоянии 18— 

20 см от гастроэнтероанастомоза. Наклады­
ваем дуоденоеюноанастомоз с дистальным 
участком тощей кишки. Отводящую кишку 
вшиваем по типу конец в бок в поперечном 

направлении, отступя 18—20 см от дуоде-
ноеюноанастомоза. У 15 из 19 больных, кото­

рым была применена операция Ру в предло­

женной нами модификации, получены хо­
рошие результаты. Эффективность операции 
обусловлена не только устранением поступ­
ления содержимого двенадцатиперстной 
кишки в желудок, но и желудочно-кишечно­
го содержимого — в двенадцатиперстную 
кишку. 

Пищевая аллергия. Заболевания пищева­

рительного тракта в 20—30 % случаев носят 

аллергический характер. По данным А. М. Но-

галлера (1975), пищевая аллергия отмечена 

у 12 % больных, перенесших резекцию же­

лудка. Диагностика пищевой аллергии 

сложна, поскольку специфические симптомы 
отсутствуют. Чаще всего аллергенами бы­
вают молоко, яйца, рыба, клубника, томаты, 
какао, шоколад, реже мясо, груши, апель­
сины, бананы, пряности. 

Белки пищи под влиянием протеолитичес-

ких ферментов расщепляются до пептидов и 
аминокислот, теряя свои антигенные свой­
ства, и в таком виде всасываются. Всо­
савшиеся нерасщепленные чужеродные бел­

ки действуют как аллергены и сенсибилизи­
руют организм, вызывая образование ан­

тител. 

Всасыванию нативных нерасщепленных 

белков в кишечнике после резекции желуд­
ка способствуют: 1) снижение активности 

протеолитических ферментов пищеваритель­
ного тракта, что является результатом как 
воспалительных заболеваний желудка и ки­
шечника, так и резекции желудка, а также 

нарушение барьерной функции печени; 

2) ускоренная эвакуация желудочного со­

держимого в кишечник, когда действие 

соляной кислоты, пепсина и переваривание 
белков в желудке резко уменьшаются; 

3) повреждение кишечного эпителия, эрозии 

слизистой оболочки кишечника; 4) местная 
гиперемия, стаз, воспалительные процессы 

в пищеварительном тракте. 

Определенную роль в патогенезе пищевой 

аллергии играют дефицит пищеварительных 

ферментов, нарушения пристеночного пище­

варения, генетический фактор, в частности 

снижение способности слизистой оболочки 
кишечника к секреции IgA, вазоактивные 

вещества (гистамин, серотонин и  д р . ) . 

Особенно часто после резекции желудка 

развивается повышенная чувствительность 

к молоку и молочным продуктам. У больного, 

который до операции обычно хорошо пере­
носил молоко, с момента операции после 
приема  д а ж е небольшого его количества 

появляются боль, тошнота, понос. Аллергия 
на молоко обусловлена снижением его пере-
вариваемости и попаданием в тонкую кишку 

без достаточной предварительной обработки 
в желудке. 

Д л я диагностики пищевой аллергии при­

меняют пробы с нагрузкой аллергеном, при 

которых исследуют ряд показателей до и 

333 

после введения аллергена. Преимуществен­

но применяют молочный тест. Определяют 

следующие показатели: лейкопенический 

индекс Вогена — уменьшение количества 

лейкоцитов в периферической крови не менее 

чем на 1000 по сравнению с исходным; тром-
боцитопенический индекс Строка — умень­

шение количества тромбоцитов не менее чем 
на 15 % по сравнению с исходным; пульсо­

вую пробу Кока — учащение пульса на 12— 

15 в 1 мин; снижение систолического дав­

ления не менее чем на 2 кПа (15 мм рт. ст.); 

гистаминопексический индекс крови. 

Изучают также изменение самочувствия 

больного* после введения аллергена (сла­

бость, сердцебиение, тошнота, рвота, метео­
ризм, понос). За 4 дня до проведения молоч­
ного теста обследуемый получает элимина-
ционную диету (без молока и молочных про­

дуктов). На 5-й день утром натощак у него 

определяют все перечисленные показатели, 
затем дают выпить 200 мл свежего молока и 

каждые 15 мйн в течение 90 мин повторяют 

исследования. Молочный тест считается по­

ложительным, если оказываются положи­

тельными 3—6 изучаемых показателей. Об 

аллергической природе пищевых продуктов 
свидетельствует увеличение числа ацидо­
фильных гранулоцитов После резекции же­

лудка у 30 % больных отмечается положи­

тельный молочный тест (X. Я. Нобек, 
Л. X. Херинг, 1969). Сох, Kerr (1957) изуча­
ли пищевую аллергию у 100 больных после 

резекции желудка и у 100 больных, пере­
несших ваготомию с гастроэнтеростомией. 
В первой группе аллергия к молоку была у 

30 больных, к молочному пудингу — у 32, к 

жирной пище — у 25, к яйцам — у 20; во 

второй — соответственно у 7, 10, 17 и 14 

больных. К более информативным пробам 
относятся кожная проба с введением пищево­

го антигена, метод пассивного переноса ан­

тител по Прауснитцу—Кюстнеру, реакция 

повреждения базофильных гранулоцитов 
по Шелли, реакция связывания комплемента 

и др. 

В сомнительных случаях о пищевой аллер­

гии свидетельствуют следующие факты: 
появление реакции в ответ на прием про­

дукта, не представляющего большой нагруз­

ки для пищеварения, при одновременной 

хорошей переносимости других пищевых 
продуктов, в том числе и так называемых 

тяжелых; несоответствие между неболь­

шим количеством принятого продукта и си­

лой ответной реакции (например, небольшой 

глоток молока вызывает кишечную колику); 
моторные расстройства (рвота, понос); од­

новременное наличие других аллергических 
проявлений, например крапивницы. 

Лечение больных с пищевой аллергией, 

развившейся после резекции желудка, сос­

тоит в исключении аллергена из пищи и 

применении десенсибилизирующих средств 

(кальция хлорид, супрастин, кортикостерои-

ды), а также специфической десенсибилиза­

ции возрастающими дозами непереносимого 
продукта. 

Органические поражения 

Пептическая язва анастомоза. Опера­

ции по поводу пептических язв анастомоза 

занимают по частоте второе-третье место 
среди повторных операций на желудке. 

Впервые это осложнение, возникшее после 
гастроэнтеростомии, описали Berg (1897) и 
Braun (1899), а в отечественной литерату­
р е — К. М. Сапежко (1901). Частота его 
после гастроэнтеростомии достигает 5— 

10 % (С. С. Юдин, 1955). 

О возникновении пептической язвы после 

резекции желудка впервые сообщил Habe-
гег (1929). Частота развития пептических 
язв после резекции желудка составляет 

0,5—2 % (С. С. Юдин, 1954; Н. С. Утешев, 

1968; В. С. Маят, 1968). Главной причиной 

возникновения пептической язвы является 
сохраненная, несмотря на оперативное вме­

шательство, повышенная кислото- и 

пепсинопродукция в желудке. Она может 
быть следствием экономной первичной ре­

зекции, неправильно выполненной резекции 

на выключение с оставлением в культе две­
надцатиперстной кишки слизистой оболочки 

привратниковой части желудка, повышенно­
го тонуса блуждающих нервов, синдрома 
Золлингера—Эллисона, оставления участка 

денервированной слизистой оболочки при­

вратниковой части в культе желудка (Holle, 

1968), особенностей резекции желудка по 

Бальфуру, Ру (Wangensteen, 1940; Gall, 

1963), дистопии слизистой оболочки при­

вратниковой части желудка (Haberer, 1918; 
Schloesmann, 1947). 

Экономно выполненная резекция не толь­

ко не снижает повышенной кислотности и 
переваривающей способности желудочного 
сока, но и создает условия для постоянного 
воздействия желудочного сока на слизистую 

оболочку тонкой кишки в результате удале-

334