Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 90

Рис. 132. Симптомы и осложнения разрыва 

двенадцатиперстной кишки (по Ефремову и 

Эристави) 

листка брюшины. Иногда имеется только об­
ширная забрюшинная гематома, распрос­

траняющаяся на корень брыжейки попереч­
ной ободочной кишки, вправо и вниз по за-
брюшинному пространству, правому боково­

му каналу до малого таза. В таких случаях 

для исключения разрыва кишки надо про­

извести ревизию двенадцатиперстной кишки. 

Для доступа к двенадцатиперстной киш­

ке производят мобилизацию ее по Кохеру — 
Клермону. Края разрыва кишки иссекают и 
рану ушивают двухрядным швом. При пол­
ном разрыве накладывают анастомоз по ти­
пу конец в конец. 

Над местом ушивания дефекта двенадца­

типерстную кишку и желудок дренируют 

через гастростому, ниже швов двенадцати-

Рис. 133. Выключение двенадцатиперстной 

перстную кишку дренируют через еюносто-

му. Vaughan и соавторы (1977) предложили 

при сочетанных повреждениях поджелу­

дочной железы и двенадцатиперстной кишки • 

применять временное или постоянное вы- ': 
ключение двенадцатиперстной кишки. 
С этой целью делают разрез длиной 3—4 см | 

вдоль большой кривизны вблизи привратни- i 
ка, надсекают слизистую оболочку у при­

вратника и ушивают канал привратника. 
Отверстие в желудке используют для выпол­

нения гастроэнтеростомии. По мнению авто­

ров, данная методика позволяет избежать 
резекции желудка для выключения (рис. 

133). 

Для закрытия больших дефектов двенад­

цатиперстной кишки, когда не выполнимы ее 

широкая мобилизация и ушивание или анас­

томоз по типу конец в конец, возможны сле­
дующие варианты операций: 1) пересечение 
двенадцатиперстной кишки, ушивание дис­

тального конца и анастомоз проксимального 
конца с выключенной по Ру петлей тонкой 
кишки; 2) использование выключенной по 

Ру петли тонкой кишки для анастомоза 

по типу конец в бок или бок в бок 
с отверстием в двенадцатиперстной кишке; 
3) пересечение двенадцатиперстной кишки, 

ушивание обоих концов, пилоропластика по 
Финнею для дренирования проксимального 
конца в желудок, гастроэнтеростомия. 

Donovan и Hagen (1966) делят всех боль­

ных с разрывами двенадцатиперстной киш­

ки на две группы: 1) без сопутствующей 
травмы поджелудочной железы и 2) с трав­

мой поджелудочной железы или очень тяже-

кишки по Vaughan 

359 

лой травмой двенадцатиперстной кишки. 

У больных первой группы авторы производи­

ли ушивание места повреждения, гастросто-

мию с проведением трубки в двенадцати­
перстную кишку, дренирование брюшной по­

лости. У больных второй группы они выпол­

няли целый комплекс вмешательств, направ­

ленных на снижение функции поджелудоч­

ной железы и предоставление покоя двенад­

цатиперстной кишке, а именно: стволовую ва-

готомию и антрумэктомию с гастроэнтероа-

настомозом по Ру, дуоденостомию на кате­

тере, дренирование брюшной полости. Эта 

операция получила в литературе название 

дивертикулизации двенадцатиперстной 

кишки по Доновану — Хагену. Стволовую 

ваготомию применяют не столько для про­

филактики пептической язвы, сколько для 

подавления функции поджелудочной желе­
зы. При локализации повреждения в облас­
ти большого сосочка двенадцатиперстной 

кишки авторы дополнительно накладывали 
холедохо- или холецистостому (рис. 134). 

В случае тяжелой травмы двенадцати­

перстной кишки с обширным повреждением 

тканей выполняют панкреатодуоденальную 

резекцию. 

Для профилактики забрюшинной флег­

моны обязательным является дренирование 
забрюшинного пространства через контр­

апертуру в правой поясничной области. Дре­
нажи не должны оказывать давления на 
кишку из-за опасности образования сви­

щей. К месту повреждения подводят также 

трубочку для последующего введения анти­

биотиков. В течение 5—6 дней после опера­

ции производят постоянное отсасывание же­

лудочного содержимого. Кроме того, наз­

начают витамино- и антибиотикотерапию, 

Рис. 134. Дивертикулизация двенадцати­
перстной кишки по Доновану — Хагену 

переливания крови, плазмы, растворов элек­

тролитов в соответствии с показателями 

водно-электролитного обмена и кислотно-

основного состояния. Для борьбы с парезом 

кишечника применяют орнид, прозерин, 
внутривенное введение гипертонического 
раствора натрия хлорида, перидуральную 
анестезию. Послеоперационный период в 
ряде случаев осложняется панкреатитом, 
внутрибрюшинными абсцессами, свищами. 

По данным Aladjem (1952), в 1940 г. ле­

тальность при разрывах двенадцатиперст­

ной кишки достигала 87—92 %, в 1950 г — 
50 %. В настоящее время она составляет, по 

данным А. С. Раренко (1975), 29,6 %. 

При ушивании разрывов и ран двенадца­

типерстной кишки могут образовываться бо­

ковые свищи, частота которых составляет 

7—9 % (Snyder и соавт., 1980). Немедлен­

ные попытки закрыть свищ после его возник­
новения обречены на неудачу. На первом 

этапе показано активное отсасывание через 
дренажи, возмещение потери жидкости и 
электролитов, парентеральное питание или 
энтеральная гипералиментация.  Д л я защи­

ты кожи целесообразно использовать илео-

стомический мешочек, располагая его во­

круг дренажа и места дренирования. Приме­
няют длительное орошение двенадцати­
перстной кишки 0,6 % раствором молочной 
кислоты (Neagoe, 1978). Если свищ не 

закрывается самостоятельно, повторную 

операцию следует выполнять через 2—3 нед. 
Для закрытия боковых свищей используют 
описанные выше 3 операции, применяемые 

при больших дефектах стенки двенадцати­
перстной кишки. Кроме того, для закрытия 

дефекта можно использовать серозную по­

верхность интактного кишечного сегмента 

(Wolfman и соавт., 1964) или же лоскута 

стенки кишки на сосудистой ножке (МсШ-
rath и соавт., 1971). 

Хроническая дуоденальная 

непроходимость 

Хроническая дуоденальная непрохо­

димость относится к недостаточно изучен­

ным и малоизвестным заболеваниям. В пос­

ледние годы интерес к этой проблеме зна­

чительно возрос. Это объясняется тем, что 

нарушения моторно-эвакуаторной функции 

двенадцатиперстной кишки приводят к за­

медлению опорожнения желудка, наруше­

нию оттока желчи и панкреатического сока, 

дуоденогастральному рефлюксу и возник-

360 

новению в ряде случаев заболеваний желуд­

ка (рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь 

желудка), желчного пузыря и желчных пу­
тей (желчнокаменная болезнь) и поджелу­

дочной железы (хронический панкреатит). 

В одних случаях нарушения проходимости 
двенадцатиперстной кишки являются веду­

щим фактором, в других — отягощающим 
моментом, значительно затрудняющим 

лечение. Некорригированные нарушения 

проходимости двенадцатиперстной кишки 
могут быть причиной неудовлетворительных 
результатов оперативного лечения язвенной 

болезни, в особенности ваготомии с допол­

няющими ее операциями, и одной из причин 
рецидива язвы. Иногда они приобретают 

прогрессирующее тяжелое течение (Ю. А. Нес-

теренко и соавт., 1984). До 20—30-х годов 

нашего столетия ведущим этиологическим 

фактором этого заболевания считали раз­
личные механические препятствия как вну­

три, так и вне просвета двенадцатиперстной 

кишки. В последующем благодаря работам 
отечественных хирургов была создана ин-

нервационно-двигательная теория хрони­
ческих дуоденостазов, объясняющая двига­

тельные расстройства двенадцатиперстной 

кишки как органическими, так и функцио­

нальными нарушениями ее экстра- и интра-

муральной иннервации. 

Клинические наблюдения показывают, 

что расстройства моторной функции две­
надцатиперстной кишки при отсутствии ор­
ганических причин являются обычным след­

ствием органического поражения какого-ли­

бо соседнего органа или вегетативной нерв­
ной системы. В связи с этим В. С. Левит 

(1934) различал дуоденостаз первичный и 

вторичный, обусловленный органическими 
поражениями других органов. Факторами 
общего порядка, способствующими возник­
новению дуоденостаза, являются интоксика­
ция, гормональные нарушения (гипотиреои-

дизм, диабет, нарушения функции половых 

желез), авитаминоз, заболевания централь­

ной нервной системы. К факторам местного 

порядка относятся мезаденит, аномалии ин-

трамурального мышечно-кишечного сплете­

ния. В последние годы проблему хроничес­

кой дуоденальной непроходимости углублен­

но разрабатывает Я- Д. Витебский (1976), 

по мнению которого нарушения проходи­

мости двенадцатиперстной кишки обуслов­

лены в первую очередь воспалительным про­

цессом в области дуоденоеюнального пере­

хода, в забрюшинном пространстве, мезен-
териальным лимфаденитом, а также сдав-

лением горизонтальной части двенадцати­

перстной кишки верхними брыжеечными со­
судами. Я. Д. Витебский выделяет четыре 
основные причины нарушений проходимости 

двенадцатиперстной кишки: 1) высокая 
фиксация двенадцатиперстно-тощего пере­

хода; 2) артерио-мезентериальная компрес­

сия горизонтальной части двенадцатиперст­

ной кишки; 3) тотальный псридуоденит; 

4) периеюнит с поворотом начальной петли 

тощей кишки вправо. 

В. С. Левит (1934) выделил 4 стадии нару­

шения двигательной функции двенадцати­

перстной кишки: I — первоначальные рас­

стройства перистальтики — дискинезии, 

характеризующиеся замедленным продви­

жением и непродолжительной задержкой 

содержимого в горизонтальной части две­

надцатиперстной кишки; II — атония две­

надцатиперстной кишки, которая характери­

зуется антиперистальтикой и длительной 
задержкой содержимого в горизонтальной 

части кишки; III — стаз, представляющий 

глубокое нарушение моторики, с резким 

снижением тонуса, вялой перистальтикой; 

IV — функциональная непроходимость. 

Различают три клинические фазы течения 

заболевания: компенсированную, субком-

пенсированную и декомпенсированную 

(Я-Д. Витебский, 1976). Компенсированные 

нарушения характеризуются дуоденальной 
гипертензией. Нарушения моторики двенад­

цатиперстной кишки и дуоденогастральный 

рефлюкс характерны для субкомпенсиро-

ванной фазы. Декомпенсированная фаза, 

или дуоденостаз, возникает при наличии 

гипомоторики, атонии, эктазии кишки. По 
клинической картине больных с хроничес­

ким дуоденостазом можно разделить на сле­

дующие группы (Л. К. Константинова): 

1) с клиникой хронического холецистита; 

2) с клиникой рака желудка; 3) с клиникой 
язвенной болезни желудка и двенадцати­

перстной кишки; 4) с признаками хрони­

ческой дуоденальной непроходимости. 

Больные с хронической дуоденальной 

непроходимостью обычно жалуются на боль 
в надчревной области, ощущение тяжести, 
отрыжку, изжогу, аэрофагию, тошноту, рво­

ту. Периодически у них появляются вздутие 

в верхней половине живота, ощущение плес­
ка, усиливается боль, которая принимает 
схваткообразный характер. Характерно, что 

361 

многие больные принимают вынужденное по­

ложение, облегчающее их состояние: сги­

бание туловища вперед и давление обеими 

руками, сложенными вместе, на надчревную 

область. Одни больные ложатся на правый 

бок, другие принимают коленно-локтевое по­

ложение. Облегчение приносят отрыжка и 

рвота, которую больные вызывают сами. 

Некоторые авторы считают характерным 

общий вид больного: он бледен, истощен, 
астенического телосложения, со сниженным 

тургором и сухой кожей. У ряда больных 

имеются нарушения функции нервной систе­
мы, которые проявляются головной болью, 

бессонницей, крапивницей. Изредка отме­
чается боль в икроножных мышцах, повы­

шается температура тела. 

При объективном обследовании отмечает­

ся вздутие верхней половины живота, при 
пальпации определяются болезненность в 
правом подреберье, вздутая кишечная пет­

ля, шум плеска в ней. Выявляются симпто­

мы Кенига, Гайеса, Келлога. Симптом Кени-
га заключается в уменьшении боли после 

урчания в кишечнике слева и выше пупка, 
что объясняется преодолением пищевыми 

массами препятствия в двенадцатиперстной 

кишке. Симптом Гайеса (pression paradoxa-

1е) состоит в облегчении состояния больного 

после давления рукой на область корня бры­

жейки (иногда больные отмечают улучше­

ние при ношении бандажа или корсета). 

Симптом Келлога проявляется болезнен­
ностью в точке справа от пупка у наружного 

края правой прямой мышцы, что соответ­
ствует расположению горизонтальной части 

двенадцатиперстной кишки. 

Длительно существующий дуоденостаз 

вызывает поражение желчных путей, под­
желудочной железы. В таких случаях появ­

ляются жалобы, типичные для хронического 

панкреатита, хронического холецистита; 
иногда повышается температура тела, от­
мечаются желтуха, небольшое увеличение 
печени с застойным болезненным пузырем. 

Во время операции определяются расширен­
ная двенадцатиперстная кишка и увеличен­
ный застойный желчный пузырь. Последний 

при надавливании легко освобождается от 
содержимого, но быстро наполняется (симп­

том Спасокукоцкого). При поражении под­

желудочной железы появляется вздутие жи­
вота с резкой опоясывающей болью, рвотой, 
повышается содержание диастазы в крови и 
моче 

362 

Я - Д . Витебский (1976,1980) рекомендует 

применять для диагностики нарушений 
проходимости двенадцатиперстной кишки 
поэтажную манометрию, дуоденографию с 

зондом, дуоденографию в условиях искус­

ственной гипотензии при разных режимах 
нагнетания, определение в желудочном со­

держимом желчи, щелочной фосфатазы и 

ее изоферментов. 

Поэтажная манометрия заключается в 

последовательном измерении внутриполост-

ного давления (базального и после нагрузки 

100 мл изотонического раствора натрия хло­

рида) методом открытого катетера, которое 
производится в вертикальном положении те­

ла в тощей, двенадцатиперстной кишках, 

желудке и пищеводе. При этом различают 6 

вариантов манометрических кривых у боль­
ных с различной патологией органов пище­
варения: 1) скрытая дуоденальная гипертен­

зия; 2) изолированная дуоденальная гипер­
тензия; 3) дуоденальная гипертензия со 

«сбросом» в желудок; 4) дуоденальная ги­
пертензия со «сбросом» в желудок и пище­
вод; 5) тонкокишечная гипертензия; 

6) дуоденальная гипотензия (дуоденостаз). 
Дуоденография в условиях искусственной 

гипотензии имеет решающее значение для 
уточнения причины, обусловившей наруше­
ния  м о т о р н о - э в а к у а т о р н о й  ф у н к ц и и 

двенадцатиперстной кишки. Ее проводят 

под манометрическим контролем. Первый 
снимок выполняют при давлении 0,78— 

1,27 кПа, что соответствует показа­

телям нормального внутридуоденального 

давления, второй — при давлении, соответ­

ствующем показателям поэтажной мано-

метрии у данного больного и третий — при 
максимальной интенсивности нагнетания 

(Я. Д. Витебский, 1980). При обычном рент­

генологическом исследовании предположе­
ние о наличии хронической дуоденальной 

непроходимости может быть высказано при 
выявлении антиперистальтики в двенадца­

типерстной кишке и в особенности при регур-

гитации контрастного вещества через 

привратник в желудок. Дуоденогастраль-

ный рефлюкс выявляют путем определения 

желчных кислот и исследования щелочной 
фосфатазы и ее изоферментов в желудоч­
ном содержимом. 

О дуоденогастральном рефлюксе можно 

судить также по данным фиброгастроско-

п.ии, выявляя заброс желчи в желудок, вос­

палительные изменения слизистой оболочки