Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 93

проходят через все слои стенки желудка и 

достигают непосредственно слизистой обо­

лочки. При пересечении этих ветвей крово­

ток в слизистой оболочке желудка уменьша­
ется на 30—50 %. Это снижение артериаль­
ного притока проходит бесследно, если не 
повреждены другие сосуды желудка. Поэто­
му к способствующим факторам относят 

нарушение венозного оттока вследствие од­

новременного пересечения вен, артериоскле­

роз, диабет, гипертензию. Некоторые авторы 

считают способствующими факторами 
спленэктомию, обширную мобилизацию дна 
желудка, местное повреждение стенки 
желудка при диатермии, глубокое наложе­

ние швов. 

Различают два типа некроза малой кри­

визны: тотальный и частичный, или некроз 

отдельных слоев стенки желудка. Первый 
тип представляет собой некроз малой кри­

визны длиной 2—8 см, а в ряде случаев — от 

угла желудка до кардиальной его части. 

Возникает на 1—б-е сутки после операции 

и характеризуется вначале ухудшением нор­
мального течения послеоперационного пе­
риода — болью в надчревной области, ло­

кальной резистентностью и болезненностью 

при пальпации, кровянистыми выделениями 
из желудка, замедленным восстановлением 

моторики пищеварительного тракта, неяс­
ным повышением температуры тела, нали­

чием жидкости в плевральной полости или 

плевропневмонией. Затем возникает перфо­
рация и развивается клиника острого 

живота. Невыраженная клиника начальных 
стадий тотального некроза затрудняет 
своевременную диагностику, которая, по 

данным литературы, оказывается возмож­

ной у половины больных, что и обусловли­

вает высокую летальность. Частичный нек­

роз слизистой оболочки и поделизистого 
слоя характеризуется образованием не­
правильной, иногда треугольной формы 
изъязвления по малой кривизне желудка. 

Отмечаются боль в надчревной области, 
тошнота, рвота, кровотечение. 

При подозрении на некроз малой кривиз­

ны желудка обязательным является рентге­
нологическое исследование брюшной полос­

ти: обзорная рентгеноскопия для выявления 
свободного газа, а при отрицательных 
данных — рентгенологическое исследование 
с водорастворимым констрастным вещес­
твом. В сомнительных случаях применяют 

гастроскопию. 

Лечение тотального некроза малой кри­

визны желудка оперативное и заключается 

в иссечении краев дефекта с последующим 

ушиванием двухрядным швом. В зависимос­

ти от выраженности явлений перитонита 

проводят соответствующую терапию. При 
частичном некрозе показана консервативная 

терапия — противоязвенное лечение, пре­

параты, улучшающие местный кровоток, 
стимуляторы регенерации. 

Для профилактики данного осложнения 

рекомендуют производить перитонизацию 
малой кривизны, которая может предупре­

дить перфорацию, но не сам некроз слоев 

желудка. Кроме того, следует осторожно 
относиться к обширной деваскуляризации 
желудка. 

Кровотечение в брюшную полость может 

быть обусловлено незамеченным поврежде­

нием селезенки или же источником его 
являются сосуды, сопровождающие блуж­

дающие нервы. При подозрении на внутри-

брюшное кровотечение необходимо сразу 

предпринять релапаротомию для остановки 
его и туалета брюшной полости. Причиной 

кровотечения в просвет пищеварительного 

тракта являются дефекты швов в зоне пило-

ропластики, эрозивный гастрит, незамечен­

ная язва желудка при сочетанной форме яз­

венной болезни. 

Дисфагия. Все виды ваготомии сопровож­

даются мобилизацией 5—б см дистального 
отдела пищевода. Приблизительно у 5— 

15 % оперированных наблюдается дисфа­

гия. Причинами ее считают избыточную 

денервацию дистального отдела пищевода, 

периэзофагит, послеоперационный эзофа­
гит, гипергастринемию, технические ошибки. 

Дисфагия, обусловленная избыточной де-

нервацией дистального отдела пищевода, 
встречается чаще всего и появляется в ран­
ний послеоперационный период, когда боль­

ной начинает принимать плотную пищу. 

В отличие от дисфагии, вызванной эзофаги­

том и периэзофагитом, она не сопровождает­
ся болью. При рентгенологическом исследо­

вании определяется спазм нижней трети 

грудной части пищевода. Желудочный зонд 
обычно проходит в желудок. Хотя при этом 

виде дисфагии клиника напоминает ахала-

зию кардии, речь в данном случае идет не об 

истинной ахалазии. Полагают, что при этом 
имеет место нарушение ваго-вагальных 

рефлексов, осуществляющих акт глотания в 
норме. В функциональном отношении нару-

371 

шения функции нижней трети грудной части 
пищевода напоминают потерю рецептивной 
релаксации в желудке после ваготомии. Как 

показывают манометрические исследования, 

спустя 3 мес функция нижнего пищеводного 
сфинктера нормализуется. Этот вид дисфа­

гии обычно проходит самостоятельно. 

Причиной дисфагии может быть также 

гипертония нижнего пищеводного сфинк­

тера вследствие гипергастринемии, возни­

кающей после ваготомии. 

Дисфагия на почве периэзофагита вызы­

вается хирургической травмой, образова­
нием параэзофагеальной гематомы, грубыми 
манипуляциями на пищеводе во время опе­
рации, что приводит к периэзофагеальному 

воспалению и образованию в последующем 

сдавливающего фиброзного кольца. Дисфа­

гия появляется спустя 2 нед и более после 
операции и характеризуется загрудинной 
болью, нарушением прохождения плотной и 
жидкой пищи. При рентгенологическом ис­
следовании определяется сужение дисталь­

ного отдела пищевода. Лечение заключается 
в дилатации, а при неэффективности ее при­
меняют кардиопластику. 

Дисфагия на почве послеоперационного 

эзофагита вызывается травмой кардиальной 
части желудка и пищевода, длительным 

нахождением зонда в пищеводе и желудке. 

Вначале появляются симптомы эзофагита, 

а затем дисфагии. При рентгенологическом 

исследовании определяется сужение пище­

вода, при эзофагоскопии — явление эзофа­

гита. Излечение эзофагита приводит к ис­

чезновению дисфагии. 

Нарушение эвакуации из желудка наблю­

дается у 3—5 % оперированных. Наиболее 

частыми причинами его являются: 1) нару­
шения тонуса и двигательной функции же­

лудка и 2) анастомозит в зоне дренирующей 
операции. Более выраженные формы наблю­
даются у больных со стенозом привратника. 

Нарушение эвакуации, обусловленное изме­
нениями двигательной активности и тонуса 

желудка, характеризуется задержкой желу­
дочного содержимого. Оно появляется уже 

со 2—3-го дня после операции. При тяжелых 
формах из желудка удаляют 3—4 л застой­
ного содержимого. Диагностика основы­

вается на данных клиники, рентгенологичес­

кого и эндоскопического исследований, изу­

чения моторной функции желудка. Этот 

комплекс исследований позволяет исклю­

чить механическую причину непроходимости 

372 

и назначить соответствующее лечение. Кон­
сервативное лечение постваготомических 
нарушений эвакуации из желудка заклю­

чается в трансназальной декомпрессии же­
лудка, коррекции нарушений водно-электро­
литного баланса, парентеральном питании. 
Для нормализации моторно-эвакуаторной 

функции желудка применяют бензогексо-

ний, ацетилхолин, метоклопрамид, оксито-

цин, убретид. 

Как показал С. Д. Гройсман (1968), в 

условиях вагусной денервации интрамура-
льные ганглии желудка приобретают повы­

шенную чувствительность к ганглиоблокато-
рам. Основываясь на этих данных, А. А. Ку-
рыгин и С. Д. Гройсман (1971) с успехом 
применили в клинике для лечения наруше­

ний эвакуации из желудка после ваготомии 

2,5 % раствор бензогексония по 1 мл 2—3 

раза в день. Как показал наш опыт приме­
нения этого препарата, он является эффек­

тивным профилактическим и лечебным 

средством при нарушении эвакуации из 
желудка. 

Marchal и соавторы (1969) с успехом при­

менили при постваготомической гастропле-
гии ионофорез с ацетилхолином. Применяли 

ток силой 5—10 мА в течение 20 мин через 

электроды, наложенные на переднюю брюш­
ную стенку у верхнего и нижнего полюсов 
желудка. Смоченную раствором ацетилхо-

лина салфетку помещали в области положи­
тельного электрода. Активная перистальти­

ка желудка появлялась уже через 2—3 ч. 

Для нормализации моторики желудка 

применяют также метоклопрамид. Hashmo-
nai и соавторы (1979) при длительных на­

рушениях моторики желудка после вагото­

мии с успехом применяют внутривенное 
капельное введение 5—20 ЕД окситоцина в 

500 мл изотонического раствора натрия хло­

рида в течение 4 ч. Курс лечения составил 

3—6 дней. 

Перитонит 

Перитонит развивается не только пос­

ле операции, выполненной по поводу пер­

форации язвы, но и после плановых опера­
ций. В последнем случае наиболее частой 
причиной перитонита является расхождение 
швов анастомоза или культи двенадцати­
перстной кишки. Перитонит, развивающий­

ся в послеоперационный период, не имеет 

выраженной клинической картины, что не­

благоприятно отражается на своевременной 

диагностике и лечении. 

Основным признаком заболевания являет­

ся боль, которая держится более 2—3 сут 
после операции и постоянно усиливается. 

Характерные симптомы перитонита — 

симптом Щеткина — Блюмберга и более или 

менее выраженное напряжение мышц 
брюшной стенки. В более поздних стадиях 

эти признаки менее выражены из-за разви­
вающегося пареза кишечника. Часто отме­
чаются рвота, тошнота или отрыжка. Изме­
няются внешний вид и поведение больного: 

лицо бледное, сероватое, появляется адина­

мия. Нарастают явления обезвоживания ор­

ганизма, язык постепенно становится сухим. 

Пульс учащается, повышается температура 

тела, нарастает лейкоцитоз. 

Залогом успеха в лечении перитонита 

является ранняя операция, которая направ­

лена на устранение источника заболевания. 
Характер оперативного вмешательства при 

недостаточности анастомоза и культи две­

надцатиперстной кишки рассмотрены нами 
выше. Принципы лечения перитонита раз­

личного происхождения изложены в соот­

ветствующем разделе. 

Межкишечный 

и поддиафрагмальный 

абсцессы 

Эти осложнения обычно возникают 

вследствие перфоративной язвы желудка 

или хирургического вмешательства на же­

лудке. Они могут быть первичными или яв­

ляются следствием перитонита. 

Межкишечный абсцесс встречается очень 

редко. Клинически он проявляется болью, 

локализация которой соответствует месту 

образования абсцесса, высокой температу­
рой тела, образованием в брюшной полости 

болезненного инфильтрата. Лечение внача­

ле консервативное: покой, диета, тепло на 

область инфильтрата, антибиотики, борьба 

с интоксикацией. 

При нечеткой клинической картине с диаг­

ностической целью применяют ультразвуко­

вую эхографию, сканирование с галлием, 

компьютерную томографию. 

При четком отграничении и спаянии 

абсцесса с передней брюшной стенкой его 
вскрывают в месте размягчения. После уда­

ления гноя в полость вводят перчаточно-

трубочный дренаж. Если отсутствуют спай­
ки с передней брюшной стенкой, абсцесс от­

граничивают тампонами и после этого 
вскрывают и дренируют. Прогноз ослож­
няется возможностью развития разлитого 

перитонита или кишечного свища. 

В последнее время применяют Чрескож­

ную пункцию абсцесса под контролем уль­
тразвуковой эхографии или компьютерной 
томографии с последующим введением в его 
полость по игле трубочки для промывания и 
введения антибактериальных препаратов. 

Поддиафрагмальный абсцесс как ослож­

нение перфоративной язвы описал впервые 
Barlow (1845). Поданным Б. Л. Осповат и 
М. М. Жислиной (1956), 30 % всех поддиа-
фрагмальных абсцессов обусловлено забо­

леваниями желудка или двенадцатиперст­

ной кишки. Различают два вида нагноения: 

забрюшинное и внутрибрюшинное. Чаще 

встречается внутрибрюшинный абсцесс. 
Возникновение поддиафрагмального аб­

сцесса характеризуется ухудшением общего 
состояния больного, повышением темпера­

туры тела, появлением боли справа выше 

или ниже печени. Более чем у половины 

больных первым симптомом является боль. 
Абсцесс может проявляться внезапно 

(14 %) или маскируется неясным лихора­

дочным состоянием (70 %) и малозаметным 

стертым началом (16 %) (Н. П. Напалков, 

1969). 

По мере развития абсцесса наблюдаются 

высокое стояние диафрагмы, неподвижность 

и опущение печени, выпячивание брюшной 

стенки в подреберье. Hausbrich (1963) вы­

деляет следующие основные признаки под­

диафрагмального абсцесса: 1) притупле­

ние при перкуссии и ослабление дыхания 
при аускультации нижних отделов легких; 

2) приподнятость и неподвижность соответ­
ствующей половины диафрагмы; 3) болез­

ненность в подреберье или фланке; 4) про­
щупывание (при правостороннем абсцессе) 

заостренного края печени. 

Участок притупления при перкуссии зани­

мает характерную треугольную форму (тре­

угольник Бернара). Верхней границей его 
является приподнятая диафрагма, ниж­
ней — нижний край опущенной печени, ле­
вой — средняя линия живота. 

Иногда наблюдаются парадоксальное ды­

хание (сипмтом Дюшена), втяжение над­
чревной области при вдохе и выпячивание ее 
при выдохе. Характерным признаком счи-

373 

. 

тают болезненность при надавливании на 

IX—XI ребра. Изредка отмечается полоса 

припухлости на боковой поверхности ниж­

ней половины грудной клетки. Из других 

симптомов можно отметить симптом Мюсси, 

гиперестезию в области правого надплечья 

(В. М. Белогородский, 1964), симптом Яуре 

(баллотирование печени при толчкообраз­

ном постукивании по грудной клетке другой 
рукой). 

Вследствие ригидности мышц спины наб­

людается неподвижность позвоночника при 

ходьбе (симптом Сенатора). При глубоком 
вдохе происходит втяжение межреберных 

промежутков в местах прикрепления диа­

фрагмы (симптом Литтена). В начальных 
стадиях заболевания возможно консерва­

тивное лечение: повторные пункции с мест­

ным и внутримышечным введением анти­

биотиков. При осумкованном гнойнике-кон­
сервативное лечение чаше неэффективно. 

Впервые в 1879 г. Volkman произвел опе­

ративное вскрытие поддиафрагмального 
абсцесса. Существует несколько доступов 
к поддиафрагмальному абсцессу. Первый 

доступ—трансплевральный. Israel (1879), 
удаляя поддиафрагмальный эхинококк, ре­

зецировал ребра и применил марлевую 
тампонаду, вызвав этим сращение ребер­

ной и диафрагмальной плевры. Во второй 

этап были произведены диафрагмотомия 

и удаление эхинококка. В последующем 
трансплевральный доступ разрабатывал 

Trendelenburg (1883). А. А. Троянов (1895) 

сшивал плевральные листки круговым швом 

над абсцессом и в центре круга рассекал оба 

листка плевры и диафрагму. Этот доступ 

опасен возможностью инфицирования плев­

ральной полости. Второй доступ — внепле-
вральный, который может быть передним 

(Парийский, 1896) и задним (А. В. Мельни­

ков, 1921; Nather и Ochsner, 1923). При пе­
реднем доступе резецируют VIII ребро. Па­
риетальную плевру отслаивают тупо от IX 
ребра до диафрагмы и от последней — на 

2—3 см. Диафрагму рассекают до брюшины, 

последнюю отслаивают в стороны от разреза 

до тех пор, пока не подойдут к абсцессу и не 

вскроют его. При заднем подходе резеци­
руют XII ребро, рассекают надкостницу, 

отыскивают переходную складку плевры и 

отслаивают кверху плевральный синус. Рас­

секая диафрагму и отслаивая брюшину, под­
ходят к абсцессу. Третий путь — внебрю-

шинный (Lauenstein, 1893; Clairmont, 1905). 

Производят разрез спереди параллельно 

реберной дуге и на палец ниже ее. Доходят 

до поперечной фасции, которую тупо от­

слаивают вместе с брюшиной до стенки аб­
сцесса и затем вскрывают его. Этот доступ 
применяют при переднем расположении 
абсцесса. 

De Cosse и соавторы (1974) предлагают 

боковой внебрюшинный доступ к поддиа­

фрагмальному абсцессу. Больного при этом 
укладывают на бок. Косой разрез начинают 
от верхнего края XI ребра и ведут медиально 
на 10—15 см. Разделяют мышцы брюшной 

стенки, проникают в предбрюшинное прос­
транство. Тупо отслаивая брюшину, доходят 

до стенки абсцесса, пунктируют и вскрывают 

его. 

В послеоперационный период больного 

укладывают в положение, которое обеспечи­

вает наилучший отток гноя. Проводят дезин-

токсикационную терапию, назначают мас­

сивные дозы антибиотиков. 

Непроходимость кишечника 

Кроме внутреннего ущемления, ки-

шечно-желудочной инвагинации, непрохо­

димость кишечника могут вызывать спайки 

и заворот кишечника. 

Диагностика послеоперационной непро­

ходимости такая же, как и обычной непрохо­

димости. Клиническая картина развивается 

постепенно и маскируется симптомами пос­

леоперационного периода. При этом отме­

чаются схваткообразная боль в животе, 

умеренное вздутие его, задержка стула и 

газов, шум плеска, видимая перистальтика, 

изредка рвота. При рентгенологическом ис­

следовании определяются чаши Клойбера, 
пневматоз. 

Единственным методом лечения послеопе­

рационной непроходимости является ранняя 
релапаротомия с ревизией брюшной полос­

ти, рассечением спаек или устранением за­

ворота. Важной мерой борьбы с парезом ки­
шечника является интубация тонкой и обо­

дочной кишок. Принципы лечения больных с 

непроходимостью кишечника рассмотрены 

ниже.