Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 98

в возрасте до 30 лет при коротком анамнезе 

заболевания. 

Неосложненную болезнь Крона, проте­

кающую с поражением толстой кишки, 

лечат консервативно. Как и при неспеци­

фическом язвенном колите, с успехом приме­

няют кортикостероиды и сульфосалазин. 
Клиническое улучшение не всегда подтвер­
ждается данными рентгенологического ис­

следования. Оперативное лечение заключа­

ется в резекции толстой кишки (правосто­

ронняя и левосторонняя гемиколэктомия 

и др.) При обширном поражении приме­

няют субтотальную колэктомию с илеорек-

тальным анастомозом. При обширном пора­
жении толстой и прямой кишок, наличии 

перианальных осложнений выполняют то­

тальную проктоколэктомию с постоянной 

илеостомией. 

Мы наблюдали 27 больных с болезнью 

Крона: 19 — с поражением тонкой кишки и 

8 —с поражением толстой кишки. Возраст 

больных составлял от 29 до 56 лет. Все 
больные поступили для оперативного лече­

ния. Операцией выбора мы считаем резек­
цию пораженного участка кишечника. После 

операции умерли 2 больных. Отдаленные 

результаты в сроки до 5 лет благоприятны. 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 

Острый аппендицит — наиболее час­

тое острое заболевание органов брюшной 

полости. По поводу острого аппендицита 

поступает более половины ургентных боль­

ных. Ежегодно в нашей стране выполняют 

около 1,5 млн. аппендэктомий. 

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Острый 

аппендицит представляет собой неспецифи­
ческий воспалительный процесс в червеоб­
разном отростке. В его развитии обычно 

участвует полимикробная флора, обитаю­
щая в здоровом кишечнике (кишечная па­

лочка, стрептококки, стафилококки). Ин­

фекция внедряется в червеобразный отрос­

ток из его просвета, редко она попадает 

гематогенным или лимфогенным путем. 

Д л я возникновения воспалительного про­

цесса в стенке червеобразного отростка 
необходимо воздействие ряда способствую­

щих факторов. К ним относят застой содер­

жимого, характер питания, изменение реак­
тивности организма. При употреблении 
большого количества преимущественно 
мясной и жирной пищи возникают запоры 

и развивается атония кишечника. Способ­

ствуют развитию острого аппендицита пере-

круты, изгибы червеобразного отростка, 

попадание в просвет отростка каловых кам­
ней, инородных тел. Нередко острый аппен­

дицит возникает после перенесенных забо­
леваний: ангины, катара верхних дыхатель­

ных путей. 

Для объяснения механизмов развития 

воспалительного процесса в червеобразном 

отростке предложен ряд теорий, из которых 
основными являются инфекционная и ней-

рососудистая. Сторонники инфекционной 
теории считают, что воспаление в черве­
образном отростке возникает в результате 
ослабления защитных сил организма и на­

рушения барьерной функции эпителия сли­

зистой оболочки червеобразного отростка 

и последующего проникновения микроорга­

низмов. 

Согласно нейрососудистой теории, внача­

ле происходит рефлекторное нарушение 

кровообращения (спазм, ишемия), приво­

дящее к трофическим расстройствам в стен­

ке отростка, вплоть до некроза отдельных 

участков. 

Некоторые авторы подчеркивают роль 

аллергического фактора. В пользу этой 

теории свидетельствуют наличие кристаллов 
Шарко—Лейдена и значительное количество 

слизи в просвете червеобразного отростка. 

К л а с с и ф и к а ц и я . Одной  и з наибо­

лее распространенных в клинической прак­

тике является классификация, предложен­

ная В. И. Колесовым (1972). Он различает 

следующие разновидности аппендицита: 

1) слабо выраженный (так называемая 

аппендикулярная колика); 2) простой (по­
верхностный); 3) деструктивный: а) флег-
монозный; б) гангренозный; в) перфоратив-

ный; 4) осложненный: а) аппендикулярный 

инфильтрат (хорошо отграниченный, про­

грессирующий); б) аппендикулярный аб­

сцесс; в) разлитой перитонит; г) прочие 
осложнения (пилефлебит, сепсис и др.). 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . Ана­

томическая локализация червеобразного 

отростка, имеющая значение в клинике, 

может быть различной. Чаще всего он рас­
полагается около гребня подвздошной 
кости, в малом тазу, между петлями тонких 
кишок, позади слепой кишки внутрибрю-

шинно (ретроцекальное расположение), 

позади слепой кишки забрюшиино (забрю-
шинное расположение), книзу от слепой 

391 

кишки. Длина его чаще всего составляет 

7—8 см. 

Микроскопические изменения в червеоб­

разном отростке могут быть различными 

и во многих случаях не зависят от времени, 

прошедшего от начала заболевания. 

При слабо выраженном аппендиците, 

или аппендикулярной колике, морфологи­

ческие изменения крайне незначительны. 

В просвете отростка часто имеется каловый 
камень. При микроскопическом исследова­

нии наблюдаются гиперемия слизистой обо­
лочки и увеличение фолликулов. 

Простой, или катаральный, аппендицит 

характеризуется умеренным расширением 
сосудов, иногда гиперемией серозной обо­

лочки. Червеобразный отросток может быть 
слегка напряжен. Слизистая оболочка его 

гиперемирована, с множественными крово­
излияниями. Иногда на небольших участках 
имеются мелкие изъязвления. При микро­

скопическом исследовании отмечается лей­
коцитарная инфильтрация стенки. На сли­

зистой оболочке иногда обнаруживается 
дефект, прикрытый фибрином и лейкоци­
тами (первичный дефект Ашоффа). 

При флегмонозном аппендиците все эти 

изменения выражены в гораздо большей 
степени. Поверхность серозной оболочки 

покрыта фибринозным налетом, червеобраз­

ный отросток утолщен и отечен, стенка его 

резко инфильтрирована лейкоцитами. В про­
свете отростка содержится гной; иногда он 
только покрывает слизистую оболочку, в 
других случаях выполняет весь просвет. 

Гангренозный аппендицит характеризует­

ся омертвением всего червеобразного отро­
стка или слизистой оболочки. При гангрене 
отростка стенка его становится дряблой, 
зеленовато-черного цвета с гнойными нало­
жениями. В просвете отростка содержится 
гной со зловонным запахом. При микроско­
пическом исследовании определяется 
картина тяжелого гнойного воспаления с 
некрозом стенки отростка. 

При перфоративном аппендиците в 

червеобразном отростке имеется отверстие 

различного диаметра. В просвете отростка 

содержатся гной, каловые камни. Слизистая 

оболочка частично некротизирована. При 

микроскопическом исследовании опреде­

ляют воспалительную инфильтрацию всех 

слоев стенки отростка. 

Наибольшие трудности вызывает морфо­

логическая диагностика простого аппенди­

цита. У 10—15 % больных воспалительные 

изменения в червеобразном отростке не уда­
ется обнаружить. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и  д и а г ­

н о с т и к а . Заболевают острым аппенди­
цитом лица всех возрастных групп, но 
преимущественно 20—50 лет. Женщины 
болеют несколько чаще, чем мужчины. 

Клиническая картина острого аппендици­

та определяется степенью морфологических 

изменений в червеобразном отростке, рас­
положением его в брюшной полости, физи­

ологическим состоянием организма, возник­

шими осложнениями.  Д л я острого аппенди­
цита характерны боль в животе, тошнота 
и рвота, нарушение перистальтики кишеч­
ника, повышение температуры тела, учаще­

ние пульса, изменение общего состояния. 

Боль в животе является наиболее посто­

янным признаком. Характер, интенсивность 
и локализация боли бывают разными. 
У большинства больных боль появляется 
внезапно и локализуется в правой под­
вздошной области. У других она локализу­
ется вначале в надчревной области, а спустя 
2—3 ч перемещается в правую подвздошную 

область. Характер ее больные определяют 

как жжение, резь, ноющую боль. Постепен­
но она усиливается. Как правило, боль при 
остром аппендиците не иррадиирует. 

Тошнота и рвота являются частыми симп­

томами острого аппендицита и возникают 

почти всегда после боли. Чаще рвота бывает 
при деструктивном аппендиците. 

У ряда больных в начальный период забо­

левания отмечаются задержка стула и газов 

или понос. Понос, чаще наблюдается при 

ретроцекальном расположении отростка. 

Температура тела у большинства больных 

повышается до субфебрильной. Пульс уча­

щается параллельно повышению температу­
ры тела. При деструктивных формах ап­

пендицита и выраженной интоксикации 
пульс не соответствует температуре. 

Объективное исследование начинают с 

осмотра живота. Определяют его участие 

в акте дыхания. При наличии перитонеаль-
ных явлений правая половина живота обыч­

но отстает в дыхании. Для определения 

локализации боли больному предлагают по­

кашлять, после чего он сразу же отмечает 

место наибольшей болезненности. При паль­
пации в области расположения червеобраз­
ного отростка, чаще всего в правой под­

вздошной области, усиливается или возни-

392 

кает боль, что является одним из основных 
признаков острого аппендицита. Обнару­
живают также напряжение мышц в правой 

подвздошной области, выраженное в различ­

ной степени. Для выявления легкого напря­

жения мышц пальпацию следует проводить 

осторожно, начиная со здоровых участков 
живота и постепенно приближаясь к 
подвздошной области. Болезненность и 

напряжение мышц брюшной стенки тем 

сильнее, чем выраженнее воспаление в 
червеобразном отростке и париетальной 
брюшине. У больных старческого возраста, 

истощенных и ослабленных больных 
напряжение мышц бывает слабо выражен­
ным или вообще отсутствует. 

Для диагностики острого аппендицита 

предложено большое количество симптомов, 

основанных на вызывании болевой реакции 

в месте расположения отростка. Наиболее 
важным является симптом Щеткина — Блюм-
берга. Он вызывается медленным надавли­

ванием пальцами на брюшную стенку и 

быстрым отдергиванием руки. В этот момент 

появляется острая локализованная боль. 

Симптом основан на раздражении вос­
паленной брюшины и является ранним 
признаком перитонита. Симптом Щеткина — 

Блюмберга бывает положительным у 60 % 

больных с острым аппендицитом. 

Не менее характерен симптом скольжения 

Воскресенского. Он вызывается следующим 

образом. Натянув левой рукой рубашку 

больного во время выдоха, кончиками паль­

цев правой руки делают быстрое скользя­

щее движение вниз от левого подреберья 
к правой подвздошной области и задержи­

вают руку. В этот момент больной отмечает 

усиление боли. 

Симптом Ровзинга заключается в воз­

никновении боли в правой подвздошной 

области при толчкообразном надавливании 

на брюшную стенку в месте расположения 
нисходящей ободочной кишки. При этом 

происходит перемещение газов по толстой 
кишке в слепую, растяжение которой и 
вызывает боль. Но большее значение в этом 

случае, по-видимому, имеет передача давле­

ния через брюшную стенку и петли кишечни­
ка на воспаленный червеобразный отросток. 

При воспалении брюшины наблюдается 

повышенная чувствительность брюшной 
стенки к каждому толчку рукой. На этом 

и основан симптом перкуторной болезнен­

ности Раздольского. Приблизительно у по­

ловины больных отмечается усиление боли 

в правой подвздошной области в положении 
на левом боку (симптом Ситковского) и при 
пальпации в этом положении (симптом Бар-

томье—Михельсона), которое объясняется 

тем, что петли тонких кишок смещаются 

влево, червеобразный отросток приближает­

ся к брюшной стенке и натягивается его 
брыжейка. 

В случае низкого расположения червеоб­

разного отростка или вовлечения в процесс 

тазовой брюшины при ректальном исследо­

вании обнаруживается болезненность перед­
ней стенки прямой кишки. Аналогичные 

данные могут быть получены у женщин при 

вагинальном исследовании. 

Для диагностики аппендицита при ретро-

цекальном расположении отростка применя­

ют симптом Яуре — Розанова (болезненность 

при надавливании пальцем в области пояс­
ничного треугольника) и симптом Габая 

(боль в момент отнятия пальца в области 

поясничного треугольника). 

Симптом Жендринского, применяемый 

для отличия острого аппендицита от остро­

го сальпингита, заключается в том, что в 

положении больной на спине пальцем нажи­
мают на живот в точке Кюммеля (на 

2 см ниже и вправо от пупка) и, не отнимая 
пальца, просят больную сесть. Усиле­

ние боли свидетельствует об остром 

аппендиците, уменьшение — об остром 

сальпингоофорите. По мнению автора, 
уменьшение болезненности в положении 

стоя при сальпингоофорите объясняется 

смещением воспалительно измененных 

придатков вниз. 

У большинства больных с острым аппен­

дицитом уже в самом начале болевого 

приступа отмечается повышение количества 

лейкоцитов в периферической крови, которое 

с развитием воспалительного процесса про­

грессирует, достигая (10—15) • 10

9

 г/л. При 

деструктивном аппендиците лейкоцитоз до­

стигает более высоких цифр, кроме того, 

наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы 

влево с появлением юных форм и миелоци-

тов. 

Клиническая картина острого аппенди­

цита в каждом конкретном случае опреде­

ляется формой заболевания, особенностями 

расположения червеобразного отростка, 
возрастом и состоянием реактивности орга­
низма. Слабо выраженный аппендицит 

характеризуется появлением кратковремен-

393 

ной боли в правой подвздошной области. 

Иногда отмечается тошнота или рвота. 
Каких-либо признаков воспалительной реак­
ции нет. Живот мягкий, несколько болезнен­

ный в правой подвздошной области. Симпто­
мы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, 

Раздольского отрицательны. Нет темпера­

турной реакции и изменений со стороны белой 

крови. Постепенно боль затихает и больной 
чувствует себя вполне здоровым человеком. 

Простой аппендицит начинается с внезап­

ного появления боли в правой подвздошной 

либо в надчревной области с последующим 

перемещением ее в правую подвздошную 

область. Затем появляется тошнота, реже — 

рвота. Температура тела несколько повы­
шена. Объективно определяются боль в 
правой подвздошной области, небольшое 
напряжение мышц передней брюшной стен­
ки. Болевые симптомы положительны. 

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз 

без сдвига лейкоцитарной формулы влево. 
Простой аппендицит может подвергнуться 

обратному развитию либо прогрессирует 
с образованием деструктивных форм, сопро­

вождающихся разлитым или, чаще, огра­

ниченным перитонитом (аппендикулярным 
инфильтратом). 

Флегмонозный аппендицит проявляется 

болью в правой подвздошной области, рво­

той, повышением температуры тела. При 

осмотре больного определяются выражен­

ная боль в правой подвздошной области, 
напряжение мышц передней брюшной стен­

ки, положительные симптомы Щеткина — 
Блюмберга, Воскресенского, то есть приз­
наки местного перитонита. В крови появля­

ется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной 

формулы влево. Диагностика в таких случа­
ях обычно не вызывает затруднений. 

Гангренозный аппендицит с последующей 

перфорацией червеобразного отростка так­
же характеризуется болью в правой под­

вздошной области, быстрым ухудшением 

общего состояния больного, нарастанием 

интоксикации. Рано появляются признаки 
местного перитонита с тенденцией к рас­
пространению процесса. Четко определяют­

ся признаки раздражения брюшины, резко 

учащен пульс, язык сухой. Нарастает лейко­
цитоз, определяется резкий сдвиг лейко­

цитарной формулы влево. При дальнейшем 
прогрессировании процесса развивается 
разлитой перитонит. 

Своеобразными клиникой и течением 

отличается аппендицит при ретроцекальном 

забрюшинном расположении отростка. За­

болевание начинается с появления умерен­

ной боли в правой подвздошной и пояснич­
ной областях, которая иногда иррадиирует 
в правое бедро. Состояние больного дли­

тельное время остается удовлетворитель­

ным, слегка учащен пульс, определяется 
умеренный лейкоцитоз. С переходом воспа­

лительного процесса на окружающую черве­

образный отросток клетчатку состояние 
больного ухудшается, температура тела по­

вышается до 39—40 °С, усиливается боль. 
При объективном исследовании определяет­

ся болезненность в поясничной области, 

иногда — напряжение мышц. Положитель­

ны симптомы Яуре — Розанова, Габая, Пас-

тернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, 

определяется сдвиг лейкоцитарной формулы 

влево. В моче появляются свежие и выще­

лоченные эритроциты. 

При расположении червеобразного от­

ростка в малом тазу боль обычно возникает 
в правой паховой области и длительно от­
сутствует напряжение брюшной стенки. 
При близком расположении воспаленного 
отростка к мочевому пузырю появляются 

дизурические явления, при вовлечении в 

процесс прямой  к и ш к и — ч а с т ы е позывы 
на низ. При нарастании воспалительных 
явлений возникает напряжение мышц, рас­

пространяющееся снизу вверх. Ранней диаг­
ностике помогает ректальное исследование, 
при котором определяется болезненность 
передней стенки кишки. 

Следует помнить также о возможности 

левостороннего расположения слепой кишки 

с червеобразным отростком. В таких случа­
ях все характерные симптомы аппендицита 

определяются в левой половине живота. 

|_Имеет свои особенности острый аппенди­

цит у детей и у лиц старческого возраста. 

Своеобразие клинической картины у детей 

обусловлено некоторыми анатомо-физиоло-

гическими особенностями детского организ­
ма (недостаточное развитие сальника, пла­

стических свойств брюшины и др.). Чаще 
острый аппендицит встречается в возрасте 
старше 4 лет. Заболевание начинается с 

появления ноющей или тянущей боли в 

области пупка или в правой подвздошной 
области. Чаще, чем у взрослых, наблюдают­
ся рвота, высокая температура тела и час­

тый пульс. В некоторых случаях можно 

отметить несоответствие пульса и темпера-

394