Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 100

туры, наложенной на основание червеоб­

разного отростка, накладывают зажим, и 
отросток отсекают по нижнему краю зажи­

ма. Культю отростка обрабатывают спирто­
вым раствором йода и погружают кисет­
ным швом. Некоторые хирурги дополнитель­

но накладывают Z-образный шов (рис. 137). 

Ретроградная аппендэктомия. Если при 

выделении червеобразного отростка окажет­

ся, что он фиксирован в брюшной полости 

спайками и в рану не выводится, то его 

можно удалить ретроградно. Для этого 
выделяют основание отростка и в его бры­

жейке делают отверстие. Передавив отрос­

ток у основания зажимами, перевязывают 

его кетгутовой лигатурой. Дистальнее куль­
ти накладывают зажим, и по проксимально­

му краю зажима пересекают червеобраз­

ный отросток. Культю смазывают спиртовым 

раствором йода и погружают кисетным 
швом. Осторожно, потягивая за червеобраз­
ный отросток, выделяют из спаек его бры­
жейку, на которую в 2—3 приема наклады­

вают зажим, пересекают, прошивают и 

перевязывают у основания (рис. 138). 

Аппендэктомия при ретроперитонеальном 

расположении червеобразного отростка. 

Рассекают переходную складку брюшины 

Рис. 138. Ретроградная аппендэктомия: 

1 — перевязка основания червеобразного отростка; 

2 — наложение кисетного шва; 3 — удаление отростка 

вдоль наружного края слепой кишки (рис. 

139). Тупо мобилизуют слепую кишку и ото­

двигают влево. Выделяют отросток и на 
сосуды его брыжейки накладывают зажимы, 

после чего их пересекают и перевязывают. 

После этого удаляют отросток с погруже­
нием его культи кисетным швом. Слепую 
кишку погружают в брюшную полость, и, 

убедившись в отсутствии кровотечения, 
брюшную полость зашивают. 

Зашивание брюшной полости обычно про­

изводят наглухо. Брюшину зашивают об-
вивным кетгутовым швом. Внутреннюю 

косую и поперечную мышцы сшивают двумя 

узловыми кетгутовыми швами в месте их 

разъединения. На апоневроз наружной ко­
сой мышцы накладывают кетгутовые или 

шелковые узловые швы, на кожу и подкож­
ную клетчатку — узловые швы. При нали­

чии абсцессов или явлений перитонита 

брюшную полость дренируют. 

О с л о ж н е н и я . Несвоевременное пос­

тупление больных, поздняя диагностика 

являются причинами возникновения ослож­

нений при остром аппендиците. Наиболее 
частое осложнение — образование инфиль­

тратов и абсцессов в брюшной полости. 

Аппендикулярный инфильтрат образуется 

5бЙчно к 3—5-му дню от начала заболева­

ния. Состояние больного к этому времени 

улучшается. Уменьшается боль, снижается 

температура тела. Больной может отмечать 

тупую боль в правой подвздошной области, 
усиливающуюся при движении, ходьбе. При 

пальпации живот мягкий, умеренно болез­

ненный в правой подвздошной области, где 
в глубине определяется неподвижное болез­

ненное образование с нечеткими контурами. 

Признаки раздражения брюшины отсу-

399 

Рис. 139. Аппендэктомия при забрюшинном 

расположении отростка. Рассечение брю­

шины 

тствуют. Изменения в крови незначительны, 

имеются небольшой лейкоцитоз со сдвигом 

лейкоцитарной формулы влево, увеличенная 

СОЭ. При благоприятном течении инфиль­

трат уменьшается в размерах и затем исче­

зает полностью. 

При неблагоприятном течении процесса 

развивается абсцедирование инфильтрата. 

В таких случаях выражена боль, сохраня­

ется высокая температура тела. При объек­
тивном исследовании отмечаются болезнен­

ность в правой подвздошной области, уме­
ренное напряжение мышц брюшной стенки, 

сохраняются симптомы раздражения брю­

шины. При осторожной пальпации обнару­

живают инфильтрате нечеткими границами, 

размеры которого постепенно увеличива­

ются. В крови — гиперлейкоцитоз со сдви­

гом лейкоцитарной формулы влево. 

Лечение инфильтратов без абсцедирова-

ния — консервативное (антибиотики, суль­

фаниламидные препараты, физиотерапевти­

ческие процедуры, щадящая диета). Ап­
пендикулярный абсцесс лечат оперативно. 

Его вскрывают вне- или чрезбрюшинно 
кратчайшим путем над местом проекции 
абсцесса, проникая в полость его тупо и 
предупреждая попадание гноя в свободную 
брюшную полость. После удаления гноя 
производят осторожную ревизию брюшной 
полости. При обнаружении гангренозного 

отростка последний удаляют. Чаще же 

червеобразный отросток расплавлен. По­

лость абсцесса дренируют. 

Абсцессы в брюшной полости могут обра­

зовываться и после аппендэктомии, особен­

но при деструктивных формах аппендицита. 

Чаще всего в таких случаях встречаются 
тазовый и межкишечный абсцессы. 

•. Абсцессы прямокишечно-маточного или 

прямокишечно-пузырного углубления возни­
кают чаще при тазовом расположении 
червеобразного отростка в результате инфи­

цирования экссудата и крови, скопившихся 
в малом тазу. Клинически они проявляются 

ухудшением общего состояния, болью внизу 

живота, высокой температурой тела. У ряда 
больных отмечаются учащенный жидкий 

стул со слизью, частое, затрудненное моче­

испускание. При пальцевом исследовании 
прямой кишки в ранних стадиях выявляются 
болезненность передней стенки и прямой 

кишки и нависание последней за счет обра­

зования плотного инфильтрата. При образо­
вании абсцесса снижается тонус сфинктера 
и появляется участок размягчения. В на­
чальных стадиях назначают консервативное 

лечение (антибиотики, теплые лечебные 

клизмы, физиотерапевтические процедуры). 
Если состояние больного не улучшается, 
абсцесс вскрывают через прямую кишку у 
мужчин, через задний свод влагалища — 

у женщин. При вскрытии абсцесса через 

прямую кишку после опорожнения мочевого 
пузыря растягивают сфинктер заднего про­

хода, пунктируют абсцесс и, получив гной, 

по игле рассекают стенку кишки. Рану рас­
ширяют корнцангом, в полость абсцесса 
вводят дренажную трубку, фиксируют ее 

к коже промежности и оставляют на 4—5 

дней. У женщин абсцесс вскрывают через 
задний свод влагалища. При этом матку 

отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по 
игле рассекают ткани. Полость абсцесса 

дренируют резиновой трубкой. После вскры­
тия абсцесса состояние больного быстро 

улучшается, через несколько дней прекра­

щается выделение гноя и наступает выздо­

ровление. 

Межкишечные абсцессы встречаются ред­

ко. Диагностика их затруднительная. Дли­

тельное время после аппендэктомии держит­

ся температура тела, отмечается лейкоцитоз 

со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 

При пальпации живота нечетко выражена 

болезненность в месте расположения ин­
фильтрата. Постепенно увеличиваясь в 

400 

размерах, он приближается к передней 
брюшной стенке и становится доступным 
пальпации. В начальной стадии обычно 
проводят консервативное лечение. При появ­

лении признаков образования абсцесса 

его дренируют. 

Поддиафрагмальный абсцесс после ап-

пендэктомии встречается еще реже. Воз­

никновение его характеризуется ухудшением 

общего состояния больного, повышением 

температуры тела, появлением боли справа 

выше или ниже печени. Более чем у полови­
ны больных первым симптомом является 

боль. Абсцесс может проявляться внезапно 

или маскироваться неясным лихорадочным 

состоянием, стертым началом. Диагностика 

и лечение поддиафрагмальных абсцессов 
были рассмотрены выше. 

Тяжелым осложнением острого аппенди­

цита является пилефлебит — гнойный тром­

бофлебит вен портальной системы. Тромбо­

флебит начинается в венах червеобразного 
отростка и по подвздошно-ободочной вене 

распространяется на брыжеечную и ворот­
ную вены, а иногда образуются и абсцессы 
в печени. Пилефлебит проявляется повтор­

ным потрясающим ознобом, высокой (39— 

40 °С) температурой тела, прогрессиру­

ющим ухудшением состояния больного. 

Отмечается боль в правом подреберье, 
увеличивается печень, появляются асцит, 

выпот в плевральной полости. Лечение пиле-

флебита связано с большими трудностями. 

Д. Г. Веллер и соавторы (1973), наблюдав­

шие 9 больных с пилефлебитом, рекомен­

дуют лечение, которое заключается в 

устранении либо рациональном дренирова­
нии первичного очага инфекции, реканали-

зации пупочной вены с введением в нее анти­

биотиков резерва, кортикостероидов и ан­

тикоагулянтов, применением дезинтоксика-
ционных средств, гемодеза, анаболических 
гормонов, специфического у-глобулина, ви­

таминных препаратов, водорастворимых 
сульфаниламидных препаратов. Пилефле­
бит сопровождается также нарушениями 
свертывающей системы крови, в связи с чем 

назначают антикоагулянты (гепарин, фиб-
ринолизин). При образовании абсцессов в 
печени их обязательно вскрывают. Абсцессы 
в печени-определяют по наличию уплотнений 

с неясными границами. Вскрывают абсцесс 

после его предварительной пункции. Сле­

дует, однако, отметить, что абсцессы при 

пилефлебите, как правило, множественные 

и мелкие, что обусловливает трудности их 
хирургического лечения и плохой прогноз. 

Другие осложнения (разлитой гнойный 

перитонит, непроходимость кишечника, спа­
ечная болезнь) описаны в соответствующих 
разделах. 

РАК ОБОДОЧНОЙ 

кишки 

Ободочная кишка является одной из 

самых частых локализаций рака пищева­
рительного тракта. Заболеваемость раком 

ободочной кишки в различных странах и у 

лиц различных национальностей значитель­

но колеблется. 

В зависимости от заболеваемости раком 

ободочной кишки Stewart (1971) различает 
страны с высокой заболеваемостью (США, 
Англия, Канада, Австралия, Новая Зелан­

дия), умеренной (большинство европейских 

стран, Аргентина, Южная Африка), низ­
кой (Япония, Югославия, НРБ, СРР, ПНР, 
Финляндия) и очень низкой (страны 

Африки). 

В США рак ободочной и прямой кишок 

занимает первое место среди злокачествен­

ных опухолей желудка и кишечника. По 

данным Dunphy, Way (1981), в этой стране 

ежегодно регистрируют приблизительно 

100 000 случаев рака ободочной и прямой 

кишок и умирает около 50 000 больных. 
В странах Европы и Америки рак ободочной 

кишки встречается более чем в 10 раз чаще, 
чем в странах Африки. Это связывают 

с влиянием внешней среды, в частности 

характера питания. Группы населения с 
высоким риском заболевания употребляют 
бесшлаковую пищу, богатую животными 
жирами и белками. Такой характер питания 

приводит к изменению микробной флоры 

толстой кишки в сторону преобладания 

анаэробов, которые превращают желчные 
кислоты и холестерин в карциногены и ко-
карциногены. Одновременно из-за обедне­

ния пищи клетчаткой уменьшается объем 

стула и замедляется пассаж химуса по 

кишечнику, вследствие чего карциногены 

дольше и в более высоких концентрациях 

воздействуют на эпителий толстой кишки 

(Burkitt, 1975; Wynder, Reddy, 1977). 

Интересно, что в США цветное население 
болеет раком толстой кишки так же часто, 
как и белые. Это говорит также в пользу 
влияния факторов внешней среды. В нашей 

401 

стране рак ободочной кишки встречается 

несколько реже. 

Раком ободочной кишки чаще всего боле­

ют лица в возрасте от 40 до 60 лет. Частота 

поражения различных отделов ободочной 
кишки неодинакова. Согласно статистичес­
ким данным последних лет, заметно преоб­

ладает рак левой половины ободочной киш­

ки с поражением сигмовидной ободочной 

кишки. Приблизительно у 55 % больных 
рак поражает левую половину ободочной 
кишки, у 40  % - - п р а в у ю ее половину, 
У 5 % — поперечную ободочную кишку. 

Ободочная кишка является одной из наи­

более частых локализаций первично мно­

жественного рака, который встречается у 

3—11 % больных и развивается преиму­

щественно на фоне полипоза или неспеци­

фического язвенного колита. 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

Среди злокачественных опухолей, поражаю­

щих ободочную кишку, в 98—99 % случаев 

встречается рак. Саркома наблюдается не 
чаще чем у 1—2 % больных. В зависимости 

от особенностей микроскопического строе­

ния опухоли, характера роста по отношению 
к стенке и просвету кишки различают следу­

ющие анатомические типы рака ободочной 

кишки (А. П. Баженова и Л. Д. Островцев, 

1969; Л. М. Гаиичкин, 1970): I. Экзофитный 

рак: 1) узловая форма; 2) полиповидпая 

форма; 3) ворсинчато-папиллярн ая форма. 

П. Эндофитный рак: 1) эндофитно-язвен-

ная форма; 2) диффузно-инфильтративная 
форма. 

Экзофитный рак чаще поражает правую 

половину ободочной кишки, а эндофитный, 

суживающий просвет кишки,— левую ее 

половину. 

В настоящее время большинство иссле­

дователей выделяют 3 основные гистологи­

ческие формы рака ободочной кишки: 
железистый рак, или аденокарциному (60— 

70  % ) , солидный рак (10—12 %) и сли­
зистый, или коллоидный, рак (12—15  % ) . 

А. П. Баженова и Л. Д. Островцев (1969), 
кроме того, различают еще карциному in situ 

и злокачественную аденому как начальные 

стадии развития злокачественного процесса. 

Для успешного хирургического лечения 

рака большое значение имеет знание 
особенностей его роста и метастазирования. 

Рак ободочной кишки характеризуется мед­

ленным ростом, длительное время не вы­

ходит за пределы кишечной стенки, поражая 

только слизистую оболочку и подслизистый 
слой, поздно метастазирует. Протяженность 

внутристеночного распространения рака 

ободочной кишки в проксимальном и ди­

стальном направлениях, как правило, не 

превышает 1,5—2 см от видимого края 

опухоли (Hughes и соавт., 1983). Лишь при 

диффузно-инфильтративном раке инфиль­
трация может достигать 4 см. Поэтому во 

время резекции кишки ее следует пересекать 
на расстоянии 3—5 см от края опухоли. 

Вглубь стенки ободочной кишки опухоль 

растет в виде конуса, вершина которого 

направлена и сторону серозной оболочки. 

Серозная оболочка на некоторое время 

задерживает рост опухоли. На участках 

кишки, лишенных брюшинного покрова, 

опухоль быстрее распространяется за пре­

делы органа и прорастает в клетчатку и 

окружающие органы. Прорастание рака 

ободочной кишки в соседние органы и ткани 

мы отмечали у 15 % оперированных. Чаще 
прорастание опухоли вне пределов кишки 

отмечается при опухолях слепой, восходя­

щей и нисходящей ободочных кишок. При 

этом в процесс могут вовлекаться органы 
забрюшинного пространства (ночки, моче­
точники, двенадцатиперстная кишка и др.), 

а также боковая и задняя стенки брюшной 
полости. Кроме того, возможно спаяние 

опухоли с петлями тонкой кишки, желчным 

пузырем, маткой и другими органами. 

В отличие от рака желудка и пищевода 

прорастание в соседние органы рака обо­

дочной кишки у многих больных еще не 

является признаком нсоперабельпости. 

Метастазировапие рака ободочной кишки 

происходит с током лимфы или крови, а 

также путем имплантации раковых клеток 

в слизистую оболочку кишки дистальнее 

первичной опухоли. Лимфогенное метаста­
зировапие является основным путем рас­

пространения рака ободочной кишки. Ра­
ковые клетки могут переноситься с током 

лимфы либо прорастать непосредственно 

вдоль лимфатического сосуда путем обра­

зования так называемого ракового лимфан­

гоита. При блокаде лимфатических узлов 
метастазами возможно ретроградное метас­

тазировапие. Метастазы в регионарных 

лимфатических узлах при раке ободочной 

кишки встречаются у 60 % больных. Рак 

левой половины ободочной кишки чаще 

метастазирует в регионарные лимфатичес­

кие узлы, чем рак правой ее половины. Чаще 

402