Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 103

тий этап закрывают свищ. В наши дни многие 

хирурги предпочитают накладывать разгрузочный 

свищ на поперечную ободочную кишку. 

Особое место среди методов хирургического 

лечения рака ободочной кишки занимает опера­

ция Гартманна, предложенная для лечения рака 

сигмовидной ободочной кишки и ректосигмо-

идального отдела. При этом производят резекцию 

пораженного участка кишки с брыжейкой, ди-

стальный конец кишки ушивают наглухо, а 

проксимальный выводят в виде калового свища. 

Удаляют пораженный участок кишки и поэтому 

отсутствует опасность, связанная с наложением 

толстокишечного анастомоза. Операция Гартман­

на имеет предшественников. Billroth (1879) вы­

полнил резекцию с зашиванием дистального 

конца кишки и выведением проксимального конца 

в виде колостомы. Такую же операцию выполнил 

Marshall (1882), но колостому он вывел через 

отдельный разрез слева (цит. по Rankin, 1937). 

Стремясь уменьшить опасности одномоментной 

резекции ободочной кишки, Мауо (1917) предло­

жил одновременно с резекцией накладывать 

разгрузочный свищ на слепую кишку по методу 

Витцеля. 

Рис. 141. Двухмоментная резекция обо­

дочной кишки по Микуличу: 

1 — резекция кишки; 2 — формирование «двуствоА-

Ки»; 3 — раздавливание шпоры; 4 — закрытие калово­

го свища 

Для обширной резекции левой половины обо­

дочной кишки, когда из-за короткой брыжейки 

и особенностей строения сосудов невозможно без 

натяжения соединить концы ободочной кишки, 

была предложена и разработана операция заме­

щения удаленного участка ободочной кишки 

тонкокишечным трансплантатом — илеоколопла-

стика. Предложил эту операцию Nicoladoni 

(1887), а выполнили ее Reichel (1909) и Quento 

Vignolo (1911), а в нашей стране — А. В. Мель­

ников (1929). 

Одновременно с радикальными разрабатыва­

лись и паллиативные операции. Межкишечный 

анастомоз, предложенный Maisonneuve (1852),, 

был успешно выполнен Hacker (1887). Илео-

сигмостомию и обходной толстокишечный анасто­

моз при раке применил Trendelenburg (1890). 

С о в р е м е н н ы е  п р и н ц и п ы хи­

р у р г и ч е с к о г о  л е ч е н и я  р а к а 
о б о д о ч н о й  к и ш к и . Объем и характер 
оперативного вмешательства по поводу 

рака ободочной кишки зависят от локали-

411 

зации опухоли, наличия осложнении, выз­

ванных опухолью, и от общего состояния 

больного. 

Кроме правильного выбора способа опе­

ративного вмешательства, залогом успеш­
ного лечения больных раком ободочной 
кишки является соблюдение правил аблас-

тики. 

Для предупреждения распространения 

опухолевых клеток во время операции по 
кровеносным и лимфатическим сосудам счи­

тают целесообразной предварительную 

перевязку кровеносных сосудов у места их 

отхождения до выполнения манипуляций 

на опухоли. 

С целью улучшения результатов лечения 

Ripstein (1967) и Hughes (1967) пред­

ложили выполнять субтотальную колэкто-

мию. По мнению авторов, такая операция 
позволяет избежать мультицентрического 

роста опухоли, возникновения рецидива 

опухоли в оставшейся части ободочной 

кишки, а также она более безопасна для 
последующего наложения тонкотолстокише-
чного анастомоза. 

Одной из причин рецидива опухоли счита­

ют также внутрикишечное распространение 

опухолевых клеток. McGren и соавторы 

(1968) обнаружили раковые клетки в про­

свете кишки ниже опухоли у 65 % больных 

Л выше ее — у 42 %. Для ограничения 

Рис. 142. Двухмоментная резекция по вто­

рому способу Грекова: 

I — выведение кишки и наложение анастомоза; 2 — 

резекция кишки с опухолью и ушивание культей 

толстой кишки 

диссеминации опухоли в просвете кишки они 

предлагают избегать пальпации опухоли, а 

также перевязывать участок кишки с опухо­

лью лигатурами с обеих сторон и вводить 

в просвет кишки на этом участке кишки 

5-фторурацил. 

Исход операции при раке ободочной киш­

ки в значительной степени зависит от пра­
вильной подготовки больного. 

П р е д о п е р а ц и о н н а я  п о д г о т о в -

к а включает коррекцию нарушений функ­
ции внутренних органов и подготовку толс­

той кишки. Коррекция нарушений функции 

внутренних органов и обмена веществ состо­

ит в лечении сопутствующих заболеваний, 

а также восстановлении нарушенного водно-
электролитного равновесия, белкового сос­

тава крови, дезинтоксикационных меро­

приятиях. 

Специальная подготовка толстой кишки 

к операции заключается в освобождении 
кишечника от его содержимого и антибакте­

риальной санации кишки. Поскольку дли­

тельное применение антибиотиков до опе­

рации способствует возникновению целого 
ряда осложнений (энтероколита, дисбакте-
риоза, кандидамикоза кишечника и мочевы-
водящих путей, антибиотикоустоичивых 

штаммов, повреждения слизистой оболочки 

кишечника), в последнее время предпочита­
ют комбинацию ортоградног.о промывания 

кишечника за день до операции с внутри­

венным введением гентамицина сульфата 

(120 мг) или канамицина (1 г) и метро-

нидазола (500 мг) в начале операции, 

непосредственно после операции и на следу­

ющий день после нее (Hares, Alexander — 

Williams, 1982). 

412 

Для удаления кишечного содержимого 

применяют клизмы (1—2 раза в сутки) и 

назначают внутрь слабительные средства 

(магния сульфат, касторовое масло). На 

протяжении 5 дней до операции больной 
получает бесшлаковую диету (за 2 дня до 
операции — жидкую пищу). В течение 2—3 

дней до операции внутрь назначают анти­

биотики для подавления кишечной микро­
флоры. 

Мы для подготовки толстой кишки приме­

няем метод ортоградного промывания всего 
кишечника, предложенный Hewitt и соавто­
рами (1973). При этом в двенадцатиперст­
ную кишку проводят Тонкий зонд, через 
который кишечник промывают до получения 
чистой воды.  Д л я промывания необходимо 

10—12 л жидкости. Скорость вливания — 

3—4 л/ч. С целью предупреждения электро­
литных нарушений в состав жидкости вклю­

чают натрия хлорид (3 г/л), калия хлорид 

(0,75 г/л), натрия гидрокарбонат (0,7 г/л). 

Чтобы сочетать механическую очистку ки­

шечника с подавлением микрофлоры, в 

раствор добавляют антибиотики. Противо­
показаниями к применению этого метода 

являются выраженные формы обтурации 
кишки, возраст больных старше 70 лет, 
наличие сердечной, почечной или печеночной 

недостаточности. Ортоградное промывание 

кишечника позволяет добиться полного его 

очищения, уменьшает опасность инфициро­

вания во время операции, снижает риск 
недостаточности швов. К недостаткам спосо­
ба относятся затруднения при проведении 

зонда в тонкую кишку, возможность элек­

тролитных нарушений.  Д л я их устранения 
была предложена методика промывания, 

которая заключается в приеме внутрь 

1000 мл 10 % раствора маннитола. Однако 

при этом имеется опасность увеличения 
числа гнойных осложнений. 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е  р а к а 

п р а в о й  п о л о в и н ы  о б о д о ч н о й 

к и ш к и . При неосложненных формах рака 
правой половины ободочной кишки операци­

ей выбора является одномоментная резек­

ция этого участка кишки с наложением 
анастомоза — подвздошно-ободочного, по 

типу конец в бок или инвагинационного 

анастомоза по Витебскому. При раке слепой 

кишки производят перевязку подвздошно-

ободочных, правых ободочных сосудов и 

правой ветви средней толстокишечной арте­
рии у места их отхождения. Поскольку рак 

восходящей ободочной кишки и печеночного 
изгиба ободочной кишки может метастази-

ровать по ходу всех трех толстокишечных 
артерий, при этих локализациях опухоли 

необходимо перевязывать подвздошно-обо-

дочные, правые и средние толстокишечные 

сосуды у места их отхождения, и резекцию 
восходящей ободочной кишки и правого 
изгиба ободочной кишки производить с 
участком подвздошной кишки и правой по­

ловиной поперечной ободочной кишки. 

Резекция правой половины ободочной 

кишки включает резекцию илеоцекального 

угла и восходящей ободочной кишки. 

Доступ обычно срединный. В рану извлека­

ют участок подвздошной кишки длиной 

15—20 см от илеоцекального клапана. От 

подвздошной кишки по наружному краю 

слепой и восходящей кишок рассекают 

брюшину до диафрагмально-ободочной связ­
ки. На диафрагмально-ободочную связ­
ку накладывают зажимы, пересекают и пере­

вязывают ее, а при необходимости отсека­

ют правую половину желудочно-ободочной 

связки. Мобилизуют брыжейку конечного 
отдела подвздошной кишки в пределах 15— 

20 см от илеоцекального клапана с пересече­

нием и перевязкой подвздошно-ободочной 

и правой ободочной артерий. Рассекают 

задний листок брюшины от подвздошной 

кишки до правой половины поперечной обо­

дочной кишки. Перевязывают и пересекают 

правую ветвь средней ободочной артерии. 

Между зажимами пересекают мобилизо­

ванную подвздошную кишку, а затем справа 
от печеночного угла и поперечную ободоч­

ную кишку. После этого мобилизован­
ный конгломерат ободочной, слепой и 

подвздошной кишок удаляют. Конец ободоч­
ной кишки у правого изгиба или поперечной 
ободочной кишки зашивают обвивным кет-
гутовым швом или прошивают аппаратом 
УКЛ и погружают кисетным швом (рис. 

143). 

При использовании методики с предва­

рительной перевязкой сосудов операцию 

начинают с рассечения брыжейки подвздош­
ной кишки от места намеченного пересече­

ния этой кишки по направлению к ее корню. 
Перевязывают и пересекают сосуды. Разрез 

брыжейки подвздошной кишки продолжают 

на брюшину задней стенки в направлении 

к брыжейке поперечной ободочной кишки. 
Забрюшинную жировую клетчатку вместе с 

лимфатическими узлами отодвигают кнару-

13 

Рис. 143. Резекция правой половины ободочной кишки: 

I — мобилизация кишки; 2 — пересечение желудочно-ободочной связки; 3 — пересечение диафрагмально-ободочной 

связки; 4 — операционное поле после удаления правой половины ободочной кишки и ушивания ее культи 

жи (к препарату), при этом обнажают поперечной ободочной кишки, которую рас-
подвздошно-ободочные и правые ободочные секают, и перевязывают правую ветвь 

сосуды, которые пересекают между зажима- средней ободочной артерии. Дальнейший 
ми и перевязывают. Разрез с задней брюш- ход операции не отличается от обычной 
ной стенки продолжают кверху на брыжейку методики (рис. 144). 

414