Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 105

Рис. 147. Резекция левой половины ободочной кишки: 

1 — начало мобилизации кишки; 2 — перевязка нижней брыжеечной артерии; 3 — предварительная перевязка сосу­

дов; 4 — мобилизация кишки; 

\4* 

419 

i 

Рис. 147 (продолжение) 

5 — внебрюшинное расположение анастомоза 

Одномоментную резекцию ободочной 

кишки с анастомозом по типу конец в конец 
мы, как правило, заканчиваем растяжением 

сфинктера заднего прохода и проведением 
через прямую кишку зонда выше уровня 

анастомоза, что обеспечивает декомпрессию 
приводящего участка кишки и уменьшение 
нагрузки на линию швов, что также являет­

ся важной мерой профилактики недостаточ­

ности швов толстокишечного анастомоза. 

Резекция левой половины ободочной киш­

ки без восстановления проходимости кишеч-

Рис. 148. Операция Гартманна 

420 

ника с наложением противоестественного 

заднего прохода. При наличии явлений 

кишечной непроходимости и нарушения 
питания кишки, а также при большом рас­
пространении опухоли, когда после удале­
ния ее наложение толстокишечного анасто­
моза опасно из-за тяжелого состояния 

больного, мы производили одномоментную 

резекцию левой половины ободочной кишки 
с ушиванием дистального прохода — опера­

цию Гартманна (рис. 148). После мобили­

зации левой половины ободочной кишки ее 

резецируют по описанной методике. Ди-

стальный конец кишки зашивают, погружа­
ют кисетным швом и фиксируют к брюши­
не задней стенки брюшной полости, а 

проксимальный конец выводят в сделанное 

в брюшной стенке отверстие и вшивают 

как противоестественный задний проход 
по одному из описанных ниже методов. 

Простой подвздошный противоестествен­

ный задний проход. Косым разрезом длиной 

5 см параллельно паховой связке вскрыва­
ют брюшную полость. Париетальную брю­

шину подшивают непрерывным кетгутовым 
швом к коже. В эту рану выводят прокси­
мальный конец ободочной кишки, который 

фиксируют вокруг к брюшине кетгутовыми 
узловыми швами. Края конца кишки сши­

вают с кожей узловыми шелковыми швами 

или кишку вскрывают через 24—36 ч. В пос­
леднее время получила распространение 
следующая модификация простого противо­
естественного заднего прохода, так назы­

ваемая плоская стома (Л. С. Богуславский, 

1967). На середине расстояния между пуп­

ком и передней остью подвздошной кости 

в месте будущего отверстия приподнятый 

конус кожи иссекают у основания, образуя 
овальную «раму» диаметром до 3 см. 

Обнажают апоневроз наружной косой мыш­

цы живота, который также иссекают в виде 
овала или рассекают крестообразно. Мыш­

цы тупо раздвигают и рассекают брюшину. 
Отдельными кетгутовыми швами сшивают 

Рис. 149. Формирование «плоской» коло-

стомы по Богуславскому: 

1 — разрез кожи, сшивание брюшины и апоневроза; 

2 — ушивание щели между кишкой и брюшиной; 

3 — фиксация кишки; 4 — сшивание края кишки с ко­

жей; 5 — окончательный вив операции 

брюшину с апоневрозом, что предотвращает 

возможность образования периколостоми-
ческой грыжи. Отверстие в брюшной стенке 

должно соответствовать диаметру выводи­

мой кишки. Ободочную кишку выводят из 

живота так, чтобы не было провисания 
ее в брюшной полости. Ушивают щель меж­
ду кишкой и брюшиной. Нитями, оставшими­

ся после подшивания брюшины к апоневро­

зу, в 4—5 точках фиксируют кишку за жи­
ровые подвески и брыжейку. Выступающий 

над кожей участок кишки должен состав­

лять не меньше 3—4 см. После тщательного 

гемостаза край разреза кишки подшивают 

к краю кожи отдельными кетгутовыми шва-

421 

ми. Первичный шов края разреза кишки и 
кожи прикрывает весьма чувствительные к 
инфекции клетчатку и серозную оболочку 
кишки, предохраняет свищ от стриктуры 

и создает удобный для ухода противоестест­
венный задний проход (рис. 149). 

Л. И. Снешко и Э. Г. Топузов (1969), 

модифицировав методику Hartley (1965), 
накладывают противоестественный задний 
проход на уровне кожи. В заранее наме­
ченном месте производят круговое иссечение 
кожи и подкожной клетчатки диаметром 

до 3 см. Соответственно размерам кожного 

разреза крестообразно рассекают апоневроз 
наружной косой мышцы живота. Раздвига­
ют тупо мышцы, вскрывают брюшину. Из­

влекают кишку, выводят ее на 2—3 см 
выше уровня кожи. В этом положении жиро­
вые подвески подшивают к брюшине тон­

кими кетгутовыми швами. Зажимы с брю­

шины снимают, и она опускается до своего 

уровня. Край кишки через все слои под­

шивают" тонкими кетгутовыми швами по 

окружности к краю кожи. Завязывая нити, 

тщательно сопоставляют края кожного раз­

реза и слизистой оболочки (рис. 150). 

Противоестественный задний проход по 

Аминеву. Поперечным разрезом длиной 6— 
8 см на 5—8 см выше пупка и влево от 

наружного края левой прямой мышцы 

живота вскрывают все слои брюшной стенки. 

Мышцы и брюшину нижнего края раны 

дополнительно рассекают вниз. Прокси­

мальный конец кишки при помощи корнцан­

га выводят в рану на 10—12 см. На 4—6 см 

выше левой паховой связки производят 
новый поперечный разрез кожи длиной 5— 
6 см. Между первым и вторым разрезами 

в подкожной клетчатке прокладывают тон­
нель и проводят в него из верхней раны 

в нижнюю конец кишки. Брюшную полость 

зашивают. На верхнюю кожную рану накла­
дывают швы. Конец кишки подшивают к 

краям нижнего кожного разреза. Через сут­

ки кишку вскрывают. Лежащую в подкож­

ном тоннеле ободочную кишку больной при 

помощи пояса может произвольно сдавли­
вать, напрягая брюшной пресс (рис. 151). 

Двухмоментная резекция левой половины 

ободочной кишки с резекцией кишки, вос­
становлением проходимости с помощью 
толстокишечного анастомоза и наложением 

калового свища (первый этап) и закрытием 

калового свища (второй этап). Эту опера­
цию выполняют у молодых, физически креп­

ких больных с явлениями частичной кишечной 

непроходимости. Наложение калового сви­
ща предотвращает расхождение толстоки­

шечного анастомоза. Свищ закрывают во 
второй этап. 

Мобилизуют и резецируют кишку, как 

и при вышеописанной методике одномомент­
ной резекции левой половины ободочной 

кишки с восстановлением проходимости 

толстокишечным анастомозом. В дальней­

шем применяют один из трех способов: 

1. Сшивают концы ободочной кишки по 

типу конец в конец и накладывают простой 

каловый свищ выше анастомоза вплоть до 

наложения его на слепую кишку. Метод 
простой колостомии заключается в том, 

что косым или продольным разрезом на 

протяжении 5 см вскрывают брюшную 

полость. Брюшину подшивают к апоневрозу 

непрерывным кетгутовым швом, чтобы 
изолировать рану брюшной стенки от 
инфекции. В рану выводят участок ободоч­

ной кишки, стенку которой подшивают 
узловыми кетгутовыми швами к париеталь­
ной брюшине. Кишку вскрывают продольно, 

Рис. 1й0. Операция наложения противоестественного заднего прохода в модификации Л. И. Сне­

шко и Э. Г. Топузова: 

1 — разрез кожи и апоневроза; 2 — фиксация кишки; 3 — сшивание края кишки с кожей 

422