Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 107

ласти, в которой находится большая ее 
часть: а) прямая кишка над переходной 

складкой брюшины; б) прямая кишка под 

переходной складкой брюшины. При ис­

следовании удаленных препаратов рекомен­

дуется использовать гистопатологическую 

классификацию, так же, как и деление по 

степени клеточной дифференцировки. 

Т —первичная опухоль. 

Ti — опухоль, занимающая 1/3 или менее 

длины или окружности прямой кишки и не ин­

фильтрирующая мышечный слой. 

Tz — опухоль, занимающая более 1/3, но не 

более половины длины или окружности прямой 

кишки, или инфильтрирующая мышечный слой, 

но не вызывающая ограничения смешаемости 

кишки. 

Тз — опухоль, занимающая более половины 

длины или окружности прямой кишки или вызы­

вающая ограничение смещаемости, но не рас­

пространяющаяся на соседние структуры. 

Т* — опухоль, распространяющаяся на сосед­

ние структуры. 

N — регионарные лимфатические узлы. 

N

x

 — поскольку оценить состояние интрааб-

доминал*>ных лимфатических узлов не представ­

ляется возможным, следует употреблять катего­

рию N

x

, которая может быть дополнена данными 

гистологического исследования, например  N

x

_ 

или  N

x +

. 

М — отдаленные метастазы. 
Мо — нет признаков отдаленных метастазов. 
Mi — имеются отдаленные метастазы. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а рака пря­

мой кишки зависит от места расположения 

опухоли, характера ее роста и стадии забо­

левания. Характерными симптомами явля­

ются: патологические выделения, нарушение 

функции кишечника, боль и другие неприят­

ные ощущения в прямой кишке или приле­
гающих областях. 

К патологическим выделениям относят 

появление при дефекации с калом крови, 
слизи, гноя. Самым частым и характерным 

симптомом является выделение крови. Он 
встречается у 90 % больных. Вначале кровь 

может выделяться в виде капель, прожилок, 
полосок на поверхности кала. По мере роста 
опухоли больные отмечают отхождение зна­

чительных примесей крови, а иногда и боль­

шого количества жидкости цвета мясных 
помоев или дегтеобразного кала со зловон­
ным запахом. Кровь и кровянистые выделе­

ния предшествуют акту дефекации, в отличие 

от геморроидального кровотечения, возника­

ющего в конце дефекации. Постоянная поте­

ря крови приводит к развитию анемии. 

Выделение слизи, особенно с кровью, 

довольно часто наблюдается при раке пря­

мой кишки. В отличие от энтероколита, при 

раке выделяется немного слизи в виде не­

больших комочков или хлопьев. 

Нарушение функции кишечника харак­

теризуется запором, поносом, чередованием 

запора и поноса, болезненными, не прино­
сящими облегчения тенезмами с выделением 

кровянистой слизи, изменением формы кала, 
недержанием кала и газов. Нарушение 

функции кишечника мы наблюдали у 58 % 
больных, явления частичной кишечной 
непроходимости — у 20 %. 

Боль обычно появляется в выраженных 

стадиях заболевания, когда возникает нару­

шение проходимости кишечника или опухоль 
прорастает в нервные сплетения. Исключе­

ние составляет лишь рак заднего прохода. 

Каждая из локализаций рака прямой 

кишки имеет свои характерные клинические 
особенности. Рак аноректального отдела 
рано распространяется на'сфинктер, окру­
жающие ткани, богатые чувствительными 
нервными окончаниями. Ранним признаком 

его является боль, которая может быть само­

стоятельной или связана с актом дефекации. 

Травмирование каловыми массами раковой 

язвы вызывает постоянное кровотечение. 
Инфильтрация сфинктера приводит к потере 

сократительной способности, сужению зад­

него прохода, недержанию и затруднению 

выделения кала. При распространении 
опухоли на мочеиспускательный канал 
нарушается мочеиспускание, вплоть до 
полной задержки мочи. При раке заднего 
прохода может наблюдаться вторичная 
инфекция параректальной клетчатки с обра­

зованием абсцессов и свищей. 

Рак ампулярного отдела прямой кишки 

может длительное время не проявляться. 
У большинства больных одним из первых 
и характерных признаков является выделе­

ние крови и слизи. Ранними и частыми 

симптомами рака этой локализации явля­

ются чередование слизистого поноса с запо­

ром, частые безрезультатные позывы на низ, 

тенезмы. Боль не характерна для ранних 

стадий заболевания, она появляется при 
прорастании окружающих тканей. 

Рак супраампулярного отдела может 

встречаться в форме экзофитно растущей 

аденокарциномы (тогда он проявляется, 

как и рак ампулярного отдела, патологи­
ческими выделениями, нарушением функции 

427 

кишечника) и в форме кольцевидного скир-
ра. В последнем случае он длительное время 

не проявляется. Постепенно возникает 

затрудненное опорожнение кишечника в 

виде упорного запора, иногда наблюдается 
чередование запора с поносом. В по­
следующем развивается полная непроходи­

мость кишечника, частота которой при раке 
прямой кишки составляет 14 % (В. П. Пет­
ров, 1966). Характерна боль внизу живота. 
При изъязвлении опухоли присоединяются 

лихорадка, исхудание, анемия. 

В очень редких случаях (у 2—3 % боль­

ных) рак прямой кишки протекает бессимп­

томно. Экзофитные опухоли растут медлен­

но, проявляются выделением крови и слизи. 
Эндофитный рак сопровождается распадом 

тканей, что приводит к повышению темпера­
туры тела, развитию анемии, образованию 

воспалительных инфильтратов в малом тазу. 
Диффузно-инфильтративные опухоли рас­
пространяются в подслизистом слое и дли­

тельное время ничем не проявляются. 

В поздних стадиях заболевания возникают 

нарушения кишечной проходимости. 

Д и а г н о с т и к а . Диагноз рака прямой 

кишки ставят на основании пальцевого ис­

следования кишки, ректороманоскопии и 

рентгенологического исследования. 

У 75—90 % больных опухоль можно обна­

ружить путем пальцевого исследования 
прямой кишки. Это исследование рекомен­

дуют проводить в коленно-локтевом положе­

нии больного, в положении на спине и 

на корточках. Рак аноректального, нижне- и 

среднеампулярного отделов прямой кишки 

обычно доступен для обнаружения пальцем. 
Исследование больного в положении на 
корточках, особенно при натуживании, дает 
возможность определить нижний край и 
более высоко расположенной опухоли. 

Характерными признаками рака при паль­

цевом исследовании прямой кишки являют­
ся плотная консистенция опухоли, наличие 

изъязвления с плотными, валикообразными 

краями, ригидность кишечной стенки, нали­
чие крови на пальце после исследования. 

Д л я обнаружения опухолей верхне- и 

супраампулярного отделов прямой кишки 
и уточнения диагноза при ниже располо­

женных опухолях применяют ректоромано-
скопию. Это исследование обычно произво­

дят после очищения кишечника с помощью 

клизм. С помощью ректороманоскопа уда­

ется осмотреть около 30—50 см кишки, то 

есть прямую кишку и часть сигмовидной 
ободочной кишки. При наличии рака в поле 
зрения видна бугристая, плотная, легко 
кровоточащая при дотрагивании тубусом 

ректороманоскопа опухоль. Эндоскопическое 
исследование завершают взятием кусочка 

опухоли для гистологического исследования. 

Завершает диагностику рака прямой 

кишки рентгенологическое исследование, 

которое позволяет уточнить локализацию, 

протяженность поражения, наличие или 

отсутствие сопутствующих поражений тол­
стой кишки, состояние проходимости кишеч­
ника. Рентгенологическими признаками 
рака прямой кишки являются: обрыв скла­

док слизистой оболочки, пристеночный 

дефект наполнения, иногда с нишей, неров­

ность и ригидность стенок кишки, сужение 

просвета кишки с супрастенотическим 
расширением, расширение ампулы прямой 

кишки ниже сужения. 

Для определения взаимоотношения пора­

женного участка кишки с окружающими 
органами и тканями предлагают сочетать 

исследование с помощью контрастной 
клизмы и пневморетроперитонеумом 
(И. Ф. Брацлавский, 1962). 

Д л я точной диагностики и успешного 

лечения обязательным является применение 

всех дооперационных методов обследования 

(пальцевого, эндоскопического, гистологи­

ческого и рентгенологического). Неполно­

ценное обследование и, как следствие этого, 

лечение по поводу других заболеваний явля­
ется наиболее частой (36 %) причиной 
запущенных форм рака прямой кишки. 

Поздняя обращаемость приводит к выявле­

нию у 20 % больных запущенных форм 

рака прямой кишки (В. А. Кобец, 1966). 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е . Первая ус­

пешная попытка удаления прямой кишки при­

надлежит Faget (1739), который из промежност-

ного доступа иссек нижнюю часть прямой кишки 

по поводу тяжелого нагноителыюго процесса. 

Однако основоположником хирургии прямой 

кишки обычно считают Lisfranc, который в 1826 г. 

выполнил промежиостную ампутацию прямой 

кишки по поводу рака (рис. 154). Уже в то 

время хирурги начали разрабатывать операции 

с сохранением сфинктера прямой кишки. Первые 

подобные операции начал выполнять Diffenbach 

(1845). 

Наибольшее распространение в прошлом сто­

летии и в первой трети нашего века получили 

крестцовые методы оперирования. Впервые крест­

цовый доступ был применен Kocher в 1875 г., 

однако его обычно связывают с именем Kraskc 

(1885), который детально описал его технику. 

428 

Рис. 154. Ампутация прямой кишки по 
Lisfranc 

Kraske предложил для расширения доступа резе­

цировать нижнюю часть крестца до уровня третье­

го крестцового отверстия (рис. 155). 

Чтобы избежать недостаточности швов и умень­

шить частоту плохо заживающих кишечных сви­
щей, часто встречающихся при крестцовой 

резекции, Hochenegg (1888, 1889) предложил 

два метода операции: I) эвагинационный и 

2) метод протягивания. 

Первый метод заключается в следующем. 

После резекции кишки из крестцового доступа 

дистальную культю эвагинируют, выворачивают 

через заднепроходный канал, проксимальную 

культю протягивают через эвагинированную 

дистальную культю и оба конца сшивают вне 

крестцовой раны, после чего вправляют в полость 

малого таза. При втором методе операции диста­

льную культю выворачивают через заднепроход­

ный канал, удаляют ее слизистую оболочку. 
Культю вправляют в таз. Верхнюю культю протя­
гивают через мышечную трубку и подшивают 

к коже (рис. 156). 

Крестцовые операции широко применяли в,то 

время, когда летальность после брюшно-промеж-

ностной операции была значительной и риск 
вскрытия и инфицирования брюшной полости 
был достаточно высок. Недостатками их являют­

ся травма крестца, остеомиелит, повреждение 

нервных путей, длительно незаживающие и труд­

но поддающиеся лечению кишечные свищи, 
неудобство ухода за крестцовым задним прохо­

дом, невозможность полного удаления регионар­

ных лимфатических узлов, в особенности при 
высоком поражении прямой кишки. 

Поскольку задача хирургического лечения рака 

прямой кишки не могла быть решена с помощью 

Рис. 155. Резекция прямой кишки по 

Kraske 

Рис. 156. Операция по Hochenegg 

промежностных и крестцовых операций, одновре­

менно разрабатывались другие методики. В 1877г. 

Volkmann высказал мысль о необходимости пред­

варительной мобилизации кишки через брюшную 

полость. Впервые комбинированную операцию 
с использованием брюшного и промежностного 

этапов для иссечения прямой кишки применил 

Konig (1882). Начав операцию из промежност-

4 2 9 

ного доступа и не достигнув верхнего края опухо­

ли, он вскрыл брюшную полость, пересек сигмо­

видную ободочную кишку и вывел проксимальный 

конец ее в виде противоестественного заднего 

прохода, а пораженную часть удалил снизу. 

Однако широкое признание комбинированный 

брюшно-промежностный метод получил после 

опубликования работ Gaudier (1895), Chalot 

(1895) и Quenu (1896), которые начали применять 

эту операцию как метод выбора при хирургичес­

ком лечении рака прямой кишки. Большое число 

клинических, анатомических, оперативно-техни­

ческих разработок этой операции выполнили 

Quenu (1896, 1898, 1913) и Miles (1907, 1920, 

1931), именем которых обычно и называют эту 

операцию. 

Операция заключается в следующем. Нижне­

срединным разрезом вскрывают брюшную по­

лость. Рассекают брюшину вдоль сигмовидной 

ободочной и прямой кишок. Мобилизуют прямую 

кишку с клетчаткой и собственной фасцией. 

Пересекают верхнюю прямокишечную артерию, 

а затем и кишку. Нижний конец кишки после 

ушивания погружают под тазовую брюшину, ко­

торую ушивают над кишкой. Верхний конец 

кишки выводят в левой подвздошной области 

в виде одноствольного противоестественного 

заднего прохода. После этого выполняют про-

межностный этап операции, удаляют прямую 

кишку с опухолью. 

В нашей стране эту операцию впервые выпол­

нили И. А. Алексинский (1914) и А. В. Марты­

нов (1914). До настоящего времени она является 

одним из основных способов хирургического лече­

ния рака прямой кишки. 

Bakes (1921) и Kirschner (1934) предложили 

выполнять синхронную одномоментную брюшно-

промежностную экстирпацию прямой кишки. 

Эта методика заключается в одновременном 

оперировании двумя бригадами хирургов со сто­

роны брюшной полости и промежности или крест­

ца. Широко применял и пропагандировал эту 

операцию Lloyd-Davies (1939). 

Наряду с методами, обеспечивающими ради­

кальное удаление опухоли прямой кишки с регио­

нарными лимфатическими узлами, начали разра­

батывать сфинктерсохраняющие операции. В ос­

нову этих операций положены предложенные 

Hochenegg (1889) принципы эвагинации и протя­

гивания кишки. Наибольшее распространение 

среди сфинктерсохраняющих операций получила 

брюшно-анальная резекция. 

Впервые в 1892 г. Maunsell разработал на 

трупах следующую операцию. Предварительно 

растягивают сфинктер заднего прохода. Затем 

вскрывают брюшную полость. Мобилизуют кишку 

с опухолью. Опухоль инвагинируют в остающуюся 

нетронутой нижнеампулярную часть и выводят 

кнаружи от заднего прохода. Выворачивают 

нижнеампулярную часть. Выполняют круговую 

резекцию и накладывают анастомоз. Затем со 

стороны брюшной полости подтягивают кишку 

кверху, восстанавливают целость брюшины. В 

клинике эту операцию выполнили Hurtley (1892), 

Trendelenburg (1897). В нашей стране аналоги­

чную операцию предложил И. И. Греков (1910). 

Методика ее заключалась в следующем. Во время 

лапаротомни мобилизуют резецируемый участок 

430 

кишки. Через задний проход как можно ближе 

к опухоли на корнцанге проводят пуговку Мэрфи, 

над которой тупо перевязывают кишку. Потя­

гивая за корнцанг, эвагинируют опухоль за 

пределы растянутого сфинктера. Участок кишки 

с опухолью резецируют со стороны промежности. 

Концы кишки сшивают между собой двухрядным 

швом. Анастомоз временно фиксируют к коже. 

А. А. Шалимов (1954) модифицировал 

способ Грекова. Предложенная им операция 
отличается следующими особенностями: 

1) прямую кишку после пересечения ее 

стенок подшивают лишь к серозно-мышеч-

ной оболочке низведенной кишки; 2) линия 
пересечения прямой кишки с низведенной 

сигмовидной ободочной кишкой не помеща­
ется за пределами сфинктера, а возвраща­
ется после наложения швов обратно в по­

лость малого таза; 3) излишек низведенной 

сигмовидной ободочной кишки отсекают не 
сразу, а через 15—20 дней после операции. 
Однако принцип эвагинации и перенесения 
резекции и шва анастомоза за пределы 

брюшной полости и малого таза сохраня­
ется при обеих операциях. 

Turnbull (1960), Mandache (1960), Cu-

tait (1961) предложили следующую методи­

ку двухэтапной брюшно-анальной резекции 

прямой кишки с эвагинацией и протягива­
нием. После резекции прямой кишки вывора­

чивают оставшуюся аноректальную культю 

и протягивают через нее верхний отрезок 

сигмовидной ободочной кишки, чтобы из 

заднего прохода выходило до 10 см кишки. 
Это состояние сохраняется 2—3 нед. За это 

время поверхность сигмовидной ободочнвй 

кишки и вывернутая мышечная стенка пря­

мой кишки срастаются друг с другом. 

Через 2 нед отсекают избыточную часть 
кишки и сшивают слизистые оболочки ано-
ректальной культи и сигмовидной ободочной 

кишки. В течение 7—J0 дней анастомоз 
постепенно уходит в полость таза через зад­

ний проход. Недостаток операции — дли­

тельное формирование анастомоза — оку­

пается хорошей запирательной способ­
ностью сфинктера (Cutait, 1985). 

Другой способ брюшно-анальной резекции 

предложил Villard (1905, 1910). После мобилиза­

ции и перевязки верхней прямокишечной артерии 

у места ее отхождения мобилизованную часть 

кишки низводят в подбрюшинное пространство. 

Листки брюшины подшивают к кишке как можно 

выше. Брюшную полость зашивают наглухо. 

Операцию заканчивают со стороны промежности. 

Ушивают задний проход. Проводят циркулярный 

1