Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 121

активную гиперемию желудка, кишечника 
и тазовых органов. 

А. М. Аминев (1971) в патогенезе гемор­

роя придает большое значение двухмомент-
ной дефекации, которая, по его данным, 
наблюдается у 89 % больных геморроем. 

В этом случае опорожнение кишечника 

осуществляется через определенный, иногда 
значительный интервал времени. Постоян­

ное натуживание приводит к повышению 
внутрибрюшного давления. А. М. Аминев 

считает, что сочетание врожденно-наслед­
ственной неполноценности сосудов и двух-

моментной дефекации может привести к 
развитию геморроя. 

В зависимости от этиологии различают 

геморрой врожденный, или наследственный 

(у детей), и приобретенный. Приобретенный 

геморрой может быть первичным и вторич­

ным, или симптоматическим. По' локализа­

ции различают геморрой внутренний, или 

подслизистый, наружный, или подкожный, 

и межуточный, при котором узлы располага­
ются под переходной складкой, так называе­

мой линией Хилтона. В зависимости от тече­

ния заболевания выделяют хроническую и 

острую стадии геморроя. 

Число видимых геморроидальных узлов 

может достигать 10 и более. Чаще всего 
наблюдаются 3—5 крупных, хорошо выра­

женных узлов. Наружные геморроидальные 
узлы располагаются по краю заднего прохо­

да, занимая иногда всю его окружность. 

Снаружи эти узлы покрыты кожей, перехо­

дящей со стороны заднепроходного канала 

в слизистую оболочку. При сдавливании 
наружные узлы плохо опорожняются. 

Межуточные узлы представляют собой 

продолговатые образования, располагаю­
щиеся по всей длине заднепроходного ка­

нала. Обычно они вверху соединяются с 
внутренними узлами, а внизу переходят 
в наружные геморроидальные узлы. Внут­
ренние геморроидальные узлы находятся 
под слизистой оболочкой прямой кишки 
выше гребешковой линии. Они имеют вид 

округлых образований на широком основа­

нии, легко опорожняющихся при надавли­
вании. 

Внутренние геморроидальные узлы возни­

кают раньше, чем наружные, и обычно 
являются источником кровотечения. Они 

обычно располагаются в определенных мес­

тах стенки прямой кишки, соответственно 
3, 7 и 11 ч на циферблате. 

При гистологическом исследовании обна­

руживается большое количество варикозно 
измененных сосудов с истонченными стенка­
ми. Просвет вен расширен, иногда содер­
жит тромбы. В стенках вен определяются 
явления атрофии, гиалиноза, отека. В окру­
жающей соединительной ткани наблюдают­
ся кровоизлияния, лимфоидные инфильтра­
ты. Определяются расширение лимфатичес­

ких пространств, отечность соединительной 

ткани. При осложненных формах геморроя 

имеют место воспалительная инфильтрация 
и тромбоз отдельных вен. В перифериче­

ских нервных элементах обнаруживаются 

дегенеративные изменения. О наличии в 

геморроидальных венах кавернозной ткани 
с артериовенозными анастомозами мы уже 

говорили выше. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а геморроя 

зависит от степени выраженности геморрои­
дальных узлов и наличия осложнений. 

Длительное время геморрой может проте­

кать бессимптомно, затем появляются не­

приятные ощущения, зуд в заднем проходе. 
Обычно эти явления возникают при нару­

шении функции кишечника, после приема 
алкоголя. 

Клиника выраженной стадии заболевания 

зависит от локализации, наличия и степени 

выраженности геморроидальных осложне­
ний. Обычно первым симптомом внутрен­

него геморроя является кровотечение, кото­

рое возникает преимущественно во время 

дефекации. Больной обнаруживает кровь на 

каловых массах, на туалетной бумаге, иног­

да кровь капает из заднего прохода после 
дефекации. Кровотечение появляется перио­
дически, кровь обычно свежая, жидкая. 

В этом состоит отличие от кровотечения 
при раке прямой кишки или при неспецифи­
ческом язвенном колите, при которых выде­

ляется измененная кровь во время каждой 
дефекации. Количество теряемой крови мо­

жет быть незначительным, но иногда крово­

течение бывает настолько сильным, что 
быстро приводит к анемии. Обычно кровь 
ярко-красная, хотя в ряде случаев бывает 
темно-вишневого цвета. Нередко больные 
отмечают, что кровь выделяется в виде 

пульсирующей струи. М. Ф. Борисов (1960), 
Stelzner (1960), В. Л. Ривкин и соавторы 

(1973), изучив насыщение кислородом 

крови, взятой из геморроидального узла, 
показали, что она почти не отличается 
от артериальной крови. Этот факт В. Л. Рив-

1в* 

483 

кин и соавторы (1973) объясняют наличием 
артериовенозных анастомозов в геморрои­

дальных узлах. 

Кровотечение как выраженный симптом 

геморроя имеет место у 58 % больных 

(А. М. Аминев, 1971). 

У большинства больных геморрой проте­

кает с периодическими обострениями, воспа­

лением (тромбозом) и выпадением узлов. 

В начальной стадии обострения наблюдает­

ся болезненное припухание узлов, ощущение 

распирания в заднем проходе, ощущение 
неловкости при ходьбе. В более выраженной 

стадии узлы резко увеличиваются, появля­
ется сильная боль, наблюдается отечность 

всей области заднего прохода. Дефекация 
очень болезненна. При осмотре области 

заднего прохода видны увеличенные, отеч­

ные узлы, выходящие из заднего прохода, 
резко болезненные при пальпации. Иногда 
воспалительный отек настолько сильно вы­

ражен, что узлы полностью закрывают зад­
ний проход. 

Воспалительная реакция может привести 

к частичному поверхностному некрозу 
геморроидальных узлов. Состояние больного 
в таком случае довольно тяжелое, темпера­

тура тела достигает 38—39 °С. Дефекация 

невозможна. Больной жалуется на сильную 
боль в области заднего прохода. 

К осложнениям, часто наблюдающимся 

при геморрое, относятся трещины, зуд зад­

него прохода, острый парапроктит, свищи 

прямой кишки и прокталгия. 

Геморрой может быть и вторичным, 

представляющим собой симптом другого 

заболевания (при циррозе печени как разно­

видность портокавального анастомоза, при 

опухолях забрюшинного пространства, 

сдавливающих нижнюю полую вену и 

нарушающих отток по ней, при сердечной 

декомпенсации). В таких случаях обычно 

отмечается диффузное расширение венозной 
сети без наличия узлов. Выявление основно­

го заболевания позволяет уточнить характер 
геморроя. 

Диагностика геморроя не представляет 

особых затруднений. Осмотр области зад­

него прохода и ректоскопия в неосложнен-

ных случаях позволяют поставить правиль­
ный диагноз. 

Л е ч е н и е . Все методы лечения гемор­

роя делят на три группы: 1) консервативные; 

2) инъекционные и 3) оперативные. Выбор 

метода лечения зависит от локализации 

геморроидальных узлов, их величины, нали­

чия осложнений. 

При неосложненном наружном и внутрен­

нем геморрое с нечастым и небольшим 

кровотечением применяют консервативное 

лечение. Больному противопоказан прием 
острой, пряной пищи, употребление алкого­
ля. Пища должна содержать достаточное 

количество клетчатки (овощи, фрукты, чер­
ный хлеб), что является профилактикой 

запоров. При упорном запоре, не поддаю­

щемся воздействию диеты, показаны слаби­

тельные средства и клизмы. Необходим 
также тщательный туалет области заднего 

прохода. Из физиотерапевтических методов 
при обострении геморроя чаще всего 

рекомендуют УВЧ и электрофорез. 

При появлении кровотечения, воспалении 

узлов применяют различные медикаментоз­

ные средства. При умеренном кровотечении 

больного укладывают в постель, назначают 

щадящую диету. Местно применяют свечи 

с адреналина гидрохлоридом, антипирином, 

микроклизмы из 1—2 % раствора каль­
ция хлорида. При сильном кровотечении 

показана тампонада по Локкарту—Мамме-
ри (1934). С этой целью на резиновую трубку 
в виде валика набинтовывают и фиксируют 
марлевую полоску и, смочив ее в вазелине, 
вводят в прямую кишку. При потягивании 

за трубку валик плотно сдавливает сосуды 

слизистой оболочки.  Д л я фиксации снаружи 

делают второй такой же валик. Такой там­

пон можно держать до 2 сут. К. В. Шошина 

(1956) фиксирует внутренний валик двумя 

нитями, которые выводит наружу. 

Лечение острого тромбоза геморроидаль­

ных узлов заключается в назначении соот­
ветствующей диеты, эскузана, гливенола, 
слабительных средств, свечей с гепарином 
и протеолитическими ферментами, фибрино-

литических препаратов (фибринолизина, 

тромболитина, тромболизина) с гепарином 

внутривенно, новокаиновой блокады. 

Свечи с гепарином и ферментами (гепари­

на 500 ЕД, химопсина или трипсина 20 мг, 
масла какао 1,7) оказывают выраженное 
противовоспалительное действие, быстро 

снимают болевой синдром (В. Л. Ривкин, 
Л. Л. Капуллер, 1976; Б. Л. Канделис, 1980). 

Б. Л. Канделис (1980) с успехом применил 

местную (под основание воспаленных уз­

лов) новокаиновую блокаду с протеолити­

ческими ферментами и гепарином, а также 

пресакральную блокаду с последующим 

484 

наложением на узлы повязки с гепариновой 

мазью на 12—14 дней. При этом рекоменду­

ются постельный режим, задержка стула 
на 3 дня путем назначения настойки опия. 

Через 3 дня ставят клизму и начинают 

перевязки, физио- и гидротерапию. 

Наряду с этим для снятия воспалитель­

ных явлений применяют примочки с ривано­

лом, новокаином, калия перманганатом, 

жидкостью Бурова и свинцовой водой. Хоро­

ший эффект оказывает постоянное орошение 

геморроидальных узлов 0,5 % раствором 
калия перманганата, сидячие ванночки с 

калия перманганатом. Противовоспалитель­
ное действие оказывают свечи с белладон­
ной, ксероформом, антипирином, стрептоци­

дом, адреналина гидрохлоридом. 

В тех случаях, когда основным проявле­

нием заболевания является частое повтор­
ное кровотечение, применяют инъекционный 
метод лечения. Он противопоказан при 

осложненных формах геморроя, сопровож­

дающихся воспалением и выпадением узлов, 

и наличии осложнений со стороны окружа­

ющих тканей (трещина заднего прохода, 

острый парапроктит, параректальный свищ). 

Инъекции склерозирующих веществ для 

лечения больных с геморроем впервые при­

менил Blackwood (1866). Для склерозирую-
щей терапии предложено большое количе­

ство препаратов: карболовая кислота, полу-

торахлористое железо, йод, спирт, хинин-

мочевина, варикоцид и др. В. Ф. Смирнов 

(1963) предлагает следующую пропись 

склерозирующего раствора: 100 мл 5 % 
раствора новокаина основания в персиковом 
масле, 5 г кристаллической карболовой 
кислоты и 0,5 г ментола. Ю. В. Тимохин 

(1964) применяет спиртоновокаиновую бло­

каду, вводя вначале 5 мл 0,5—1 % раство­
ра новокаина, а затем 1 мл 70 % этилового 

спирта. 

Методика склерозирующей терапии сос­

тоит в следующем. Накануне вечером и 

утром в день процедуры ставят очиститель­

ную клизму. Инъекции можно выполнять 

амбулаторно. В коленно-локтевом положе­

нии больного в задний проход вводят анос-

коп и длинной иглой делают инъекцию в 
верхний полюс каждого геморроидального 
узла, вводя по 1,5—2 мл склерозирующего 
раствора. За 1 сеанс обкалывают 2—3 

узла. Спустя 2—3 нед инъекции повторяют. 

В запущенных случаях склерозирующую 

терапию можно продолжать 4—5 мес. После 

инъекции больной отмечает боль, отек 
перианальных тканей, повышение темпера­

туры тела. Эти явления полностью исчеза­
ют спустя 2—3 дня. 

Хорошие результаты после склерозирую­

щей терапии наблюдаются у 90 % больных, 
рецидив — у 10 % (В. Ф. Смирнов, 1963; 
А. М. Аминев, 1971). 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Показа­

ниями к операции являются: 1) упорное 
геморроидальное кровотечение, не поддаю­

щееся консервативному лечению; 2) гемор­

рой, сопровождающийся повторным тромбо­

флебитом; 3) изъязвление геморроидальных 

узлов, которое может привести к перерож­

дению в злокачественную опухоль; 4) боль­

шие геморроидальные узлы, нарушающие 

акт дефекации. В настоящее время опера­

тивное лечение применяют и при анорек-

тальном тромбозе. При этом спорным оста­
ется вопрос о сроках проведения операции, 

так как одни хирурги предпочитают выпол­

нять операцию в первые сутки, другие — 

после предварительной подготовки. 

Противопоказаниями к операции являют­

ся: 1) портальная гипертензия; 2) резко 

выраженная гипертоническая болезнь; 

3) болезни печени й сердца с явлениями 

нарушения кровообращения; 4) заболева­
ния мочевого пузыря. 

Залогом успешного оперативного вмеша­

тельства является предоперационная подго­

товка. Больному назначают щадящую диету 

из бесшлаковой, легкоусвояемой пищи. Вече­

ром накануне операции и утром в день 
операции ставят очистительную клизму. 

Д л я оперативного лечения геморроя пред­

ложено большое количество операций, 

которые объединяют в следующие группы: 

1) перевязка узлов; 2) иссечение отдельных 

узлов; 3) циркулярное иссечение слизистой 

оболочки вместе с варикозно расширенными 

венами; 4) иссечение геморроидальных 

узлов в подслизистом слое. 

Наиболее простым и дающим хорошие 

исходы является лигатурный метод с рассе­
чением кожного края и круговым надсече-
нием слизистой оболочки у основания узлов 

с последующей их перевязкой. Операцию, 

как правило, применяют у взрослых, поэто­
му чаще всего ее выполняют под местной 
анестезией 0,25—0,5 % раствором новока­
ина. Пальцами обеих рук, введенными в зад­
ний проход, расширяют сфинктер. Геморро­
идальные узлы захватывают окончатыми 

4 8 5 

геморроидальными зажимами так, чтобы 

плоскость зажима была параллельна задне­

проходному каналу. У основания геморрои­

дального узла рассекают кожу и вокруг 

надсекают слизистую оболочку. Основание 
узла под зажимом прошивают шелковой 
лигатурой и по намеченной линии перевязы­

вают вначале с одной стороны, потом — 

с другой, снимая зажим при последнем 

затягивании лигатуры. Обычно перевязы­

вают 3—5 узлов. Перевязка большого числа 

узлов одномоментно может привести в 

последующем к сужению заднего прохода 
вследствие рубцевания раневой поверхности 
после отпадения узлов. 

Начиная с 3—4-х суток после операции 

назначают общий стол. На 3—4-й день 

происходит самостоятельная безболезнен­
ная дефекация. При склонности к запору 

со 2-го дня назначают вазелиновое масло 

по 3—5 ложек в день. 

Широко распространен метод иссечения 

геморроидальных узлов. По данным А. М. 
Аминева (1969), насчитывается около 30 
различных методов и модификаций опера­

ций иссечения геморроидальных узлов. Сре­

ди них следует отметить операции, предло­

женные А. В. Мартыновым (1907), Milli-

gan, Morgan (1937). 

Операция Мартынова состоит в следую­

щем. Захватив зажимом и оттянув узел, 
рассекают его основание на 2/3. Узел пере­

вязывают и отсекают. На кожную рану 

накладывают отдельные узловые швы. 

В основу операции Миллигана — Моргана 

положено учение о трех основных геморрои­

дальных комплексах, расположенных в пря­

мой кишке соответственно 3, 7 и 11 ч на 
циферблате. Узлы, располагающиеся в этих 
местах, захватывают зажимами и растяги­
вают, образуя «миллигановский треуголь­

ник». Геморроидальные узлы окаймляют 

V-образным разрезом и выделяют снаружи 

внутрь. Ножку каждого узла прошивают 
и перевязывают. Узел отсекают. Рану не 
зашивают. 

В Ленинградском проктологическом цен­

тре применяют следующую модификацию 
операции Миллигана — Моргана. После рас­

ширения заднепроходного отверстия узел 

натягивают и на его ножку выше зубчатой 

линии перпендикулярно стенке заднепроход­

ного канала накладывают зажим Бильрота. 

Узел иссекают снаружи внутрь. Образуется 

треугольная рана с основанием на коже. 

Рис. 177. Операция Миллигана — Моргана 

в модификации Ленинградского проктоло­

гического центра 

Ножку узла прошивают и перевязывают. 

Оставшуюся треугольную рану ушивают 

кетгутом с подшиванием свободного кожно-
слизистого края ко дну раны (рис. 177). 

Изучение отдаленных результатов опера­

ций перевязки и иссечения узлов показы­

вает, что излечение наступает у 85—90 % 
оперированных; у 10—15 % возникает реци­

див заболевания. 

ПАРАПРОКТИТ 

Острый парапроктит и возникающие 

в результате перехода процесса в хроничес­
кую стадию прямокишечные свищи, по мне­

нию большинства хирургов, представляют 
собой две разные стадии одного патологи­
ческого процесса в окружающей прямую 

кишку клетчатке. 

История учения о парапроктитах начина­

ется в глубокой древности. Гиппократ, 

Гален, Цельс в своих трудах описали клини-

486