Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 125

Рис. 180. Резекция с анастомозом в 3/4 по 

I — первый ряд швов; 2 — просвет кишки ушит 

Оперативное вмешательство при сформи­

ровавшихся кишечных свищах выполняют 

не ранее чем через 2—3 мес с момента 
образования свища. Операцией выбора 

при свищах тонкой кишки является резекция 

петли кишки, несущей свищ. 

Оперативное вмешательство при наруж­

ных кишечных свищах, особенно сформиро­
вавшихся, следует выполнять только внутри-

брюшинным методом, так как последний 

позволяет провести ревизию органов брю­
шной полости, убедиться в проходимости 

дистальных отделов кишечника и при необ­

ходимости устранить причины, нарушающие 
пассаж по кишечнику. 

При трубчатых и губовидных свищах 

тонкой кишки с дефектом кишечной стенки 

менее 1/3 ее просвета обычно выполняют 

боковое ушивание свища. Операция заклю­
чается в следующем. Окаймляющим свищ 

разрезом вскрывают брюшную полость. 
Петли кишки со свищом извлекают из брюш­

ной полости. Рассекают спайки, устраняют 
перегибы кишки. Края свища иссекают 

и отверстие в кишке ушивают двухрядным 
швом. Швы накладывают в поперечном 
кдлиннику кишки направлении. При неболь­
ших свищах возможна пристеночная резек­

ция кишки со свищом. 

В ряде случаев при плотных краях 

Мельникову: 

свища, измененной стенке кишки вокруг 
свища можно применять краевую резекцию 

кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову 

(рис. 180). Эту операцию выполняют при 

сохранении 1/4 окружности кишки соответ­
ственно брыжеечному краю. Шов начинают 

с середины кишечной стенки, обращенной 

к хирургу, и доводят его до половины де­

фекта кишки. Вторую половину дефекта 
ушивают, начиная с середины противопо­
ложной стенки и продолжают к середине. 

Нити первого и второго швов связывают. 

После этого накладывают второй и при 
необходимости — третий ряд серозно-мы-
шечных швов. 

При оперативном лечении свищей толстой 

кишки применяют те же оперативные 
вмешательства. Большой диаметр толстой 
кишки позволяет несколько чаще применять 
пристеночную резекцию кишки, боковое 

ушивание, анастомоз в 3/4. 

При резко выраженных деформациях 

кишки обычно применяют резекцию кишки 

со свищом. 

При наличии множественных свищей 

приходится прибегать к обширной резекции 

тонкой кишки. Для профилактики наруше­

ний пищеварения в последующем Д. П. Чух-
риенко и И. С. Белый (1975) рекомендуют 
применять короткие антиперистальтические 

499 

Рис. 181. Антиперистальтическая вставка 

для профилактики и лечения синдрома 

короткого кишечника 

вставки длиной 5—8 см (операция Хол-

стеда) для замедления пассажа по кишке 

(рис. 181).' 

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

И ПОВРЕЖДЕНИЯ 

КИШЕЧНИКА 

Патология дивертикула подвздошной 

кишки (дивертикула Меккеля). Нередко 
причиной ряда острых заболеваний брюш­
ной полости является дивертикул подвздош­
ной кишки, представляющий собой резуль­

тат неправильного и незаконченного обрат­

ного развития эмбрионального желточного 

протока. Хотя впервые заболевание описал 

Fabricius еще в 1598 г., оно названо именем 

Meckel, который дал ставшее классическим 
описание этого порока развития в 1810 г. 

По патологоанатомическим данным, дивер­

тикул подвздошной кишки имеется у 2—3 % 
людей (А. И. Абрикосов, 1957). Встречается 

он чаще у мужчин. По данным Д. Ф. Скрип-
ни-ченко (1969), дивертикул подвздошной 

кишки находят у 0,2 % оперированных по 

поводу острых заболеваний органов брюш­
ной полости. 

Располагается дивертикул обычно в под­

вздошной кишке на расстоянии 25—"125 см 
от илеоцекального угла. Он представляет 
собой слепой отросток кишки длиной, от 

1 до 10 см. Описаны случаи дивертикулов 

длиной 25—30 см. Ширина дивертикулов 
также бывает различной — от 0,5 до 3— 
4 см. Обычно дивертикул подвздошной киш­

ки свободно располагается в брюшной 
полости, иногда же он соединяется тяжем 

с передней брюшной стенкой или с одной 

500 

из петель тонкой кишки, что способствует 
развитию кишечной непроходимости. У од­
них больных дивертикул имеет собственную 

брыжейку, располагаясь даже между ее 
листками, у других брыжейка отсутствует. 

Гистологическое строение дивертикула 

Меккеля соответствует строению стенки 
тонкой кишки. 

Патология дивертикула подвздошной киш­

ки обусловлена особенностями его анато­
мического строения. Наличие перегибов, 

сужений создает условия для застоя со­

держимого и возникновения воспалитель­

ного процесса в дивертикуле—диверти-
кулита. Клиническая картина дивертику-

лита напоминает проявления острого аппен­
дицита. Считают, что дивертикулит проте­

кает более тяжело, с высокой температурой 

тела и более выраженной интоксикацией. 

Боль при дивертикулите локализуется бли­

же к пупку. Однако эти различия не имеют 
существенного дифференциально-диагно­
стического значения и больных обычно опе­
рируют по поводу острого аппендицита. 

Несоответствие клинической картины изме­

нениям в червеобразном отростке заставля­

ет хирурга произвести ревизию, при которой 

обнаруживается воспаленно измененный 

дивертикул. Для этого необходимо осмот­

реть не менее 1 м подвздошной кишки. 

Дивертикул подвздошной кишки нередко 

является причиной кишечной непроходи­
мости (сдавление петли тонкой кишки, 

ущемление дивертикула в паховом канале, 

инвагинация, заворот); 1—2 % всех слу­

чаев непроходимости кишечника обуслов­

лены дивертикулом. Попадание дивертикула 

подвздошной кишки в грыжевой мешок 
описано в 1700 г. Littre, именем которого 

такие грыжи и называют в настоящее время. 

У 1/3 больных в дивертикуле подвздош­

ной кишки обнаруживаются гетеротопные 

ткани различных органов, чаще всего же­

лудка и поджелудочной железы. Гетеротопи-

ческая слизистая оболочка желудка может 

быть физиологически активной, выделяет 
соляную кислоту и пепсин, что приводит к 
образованию язв с кровотечением или пер­
форацией их. 

Mondor (1938) полагал, что слизистая 

оболочка дивертикула подвздошной киш­
ки в большинстве случаев представляет со­

бой метаплазированный эпителий желудка 

и объяснял этим возникновение язвы. Та-
пеуа (1965) обнаружил слизистую обо-

лочку желудка в дивертикуле у 22 % боль­

ных, Seagram  ( 1 9 6 8 ) — у 139 (64 %) из 

218 больных. Freedman и соавторы (1957) 

считают, что пептическая язва возникает 

только в тех случаях, когда в слизистой 

оболочке дивертикула подвздошной кишки 
имеются элементы слизистой оболочки же­

лудка. Язвы дивертикула располагаются 

чаще всего на границе слизистой оболочки 
кишки и гетеротопической слизистой обо­

лочки желудка, обычно в области шейки 

дивертикула. 

Клинически язва дивертикула характе­

ризуется приступами схваткообразной 
боли в околопупочной области и кишечным 

кровотечением, которое обычно возникает 

вслед за болью. Кровотечение бывает 
обильным. При этом кал приобретает тем­

но-вишневый или малиновый цвет, иногда 

содержит небольшую примесь малоизменен-
ной крови или сгустков. Кроме того, 
наблюдаются рвота, нарушение функции 
кишечника в виде поноса или запора. У не­
которых больных при пальпации в брюш­
ной полости можно выявить опухолевидное 

образование. Рентгенологическое исследо­

вание для выявления дивертикула под­
вздошной кишки не получило широкого рас­
пространения. 

Fontaine и соавторы (1961) рекомендуют 

при неясном происхождении кровотечения 

проводить рентгенологическое исследова­
ние тонкой кишки. Если причиной кровоте­

чения является дивертикул подвздошной 
кишки, через 6—7 ч йосле приема бариевой 
взвеси удается заметить пятно контраст­

ного вещества в дивертикуле. 

Berquist и соавторы (1973) для обнару­

жения дивертикула подвздошной кишки 
применили сканирование Кишечника с по­
мощью радиоактивного технеция, кото­

рый поглощается эктопической слизистой 
оболочкой желудка. 

Тяжелым осложнением является перфо­

рация язвы дивертикула., характеризую­

щаяся возникновением боли и симптомов 

раздражения брюшины, 

В дивертикуле могут возникать опухоли 

как доброкачественные (липома, фиброма, 
миома и др.), так и злокачественные (аде-
нокарцинома, лейомиосаркома). 

При патологии дивертикула подвздошной 

кишки, диагностированной до операции 

или обнаруженной во время оперативного 
вмешательства по другому поводу, дивер­

тикул следует удалить. Техника удаления 
его заключается в клиновидной резекции 
либо в резекции вместе с участком кишки. 

Кистозный пневматоз кишечника пред­

ставляет собой редкое заболевание пище­
варительного тракта неизвестной этиоло­
гии, характеризующееся наличием напол­
ненных газом кист, располагающихся 
в подсерозном и подслизистом слоях ки­

шечника и выстланных неполным слоем 

эндотелиальных клеток. Газовые кисты 

в кишечной стенке были впервые описаны 
du Vernoi в 1730 г. Meyer (1825) назвал 

заболевание кистозным пневматозом ки­

шечника. Заболевание встречается очень 
редко. По данным сводной статистики 
Ваег и соавторов (1972), с 1730 по 1969 г. 

в мировой литературе описано 1125 случаев 

кистозного пневматоза кишечника. Болеют 
преимущественно взрослые; 16 % больных 

составляют грудные дети. 

Величина кист чаще всего колеблется 

от размеров просяного зерна до лесного 
ореха. Описаны газовые кисты величиной 

с детскую голову. Кисты ограничены 

неполным слоем клеток, напоминающих 
эндотелий, содержат гранулематозные 
образования с гигантскими клетками, 

лежащими между кистами. У 22 % боль­

ных кисты располагаются в субсерозном 
слое, у 42 % — в подслизистом слое. Реже 
они наблюдаются в мышечном слое. По 
частоте локализации газовых кист на пер­

вом месте стоит толстая кишка (49  % ) , 
затем — тонкая кишка (43,5  % ) , желудок, 
брыжейка, сальник (Ваег и соавт., 1972). 

Механизм образования кист неясен. 

Существует три теории патогенеза ки­
шечного пневматоза: механическая, легоч­
ная и бактериальная. Согласно механичес­

кой теории, газ, содержащийся в кишеч­

нике при патологии, сопровождающейся 

повышением внутрипросветного давления 

(стеноз, опухоли, гастроэнтероколит), про­

ходит через мельчайшие дефекты, попадает 

в подслизистые лимфатические сосуды 
и затем распространяется дистально по 
подслизистому слою благодаря перисталь­
тике. Таким образом, кисты представляют 
собой лимфатические пути, растянутые 

газом. Такая вторичная форма кишечного 

пневматоза наблюдается более чем у 40 % 
больных. 

Keyting и соавторы (1961) отметили 

связь кишечного пневматоза с хронически-

501 

ми заболеваниями легких. Они считают, 
что тяжелый кашель приводит к разрыву 

альвеол и пневмомедиастинуму. Газ рас­

пространяется в забрюшинное пространст­

во и затем вдоль периваскулярных про­

странств — в кишечную стенку, скапли­

ваясь под серозной оболочкой. Кишечный 
пневматоз легочного происхождения ха­

рактеризуется наличием субсерозных газо­
вых кист различных размеров. Однако 
ни у одного больного не удалось обна­
ружить пневмомедиастинум. 

Согласно бактериальной теории, газы 

образуются бактериями и проникают в 

стенку кишки при воспалительных процес­

сах в ней. 

Collo-Ramirez и соавторы (1970) выдви­

нули следующую гипотезу возникновения 
кишечного пневматоза у детей. Встреча­
ющийся в детском возрасте дефицит 

дисахаридаз в стенке кишки ведет к уси­
лению процессов брожения, образованию 

большого количества газа в кишке, пере­

растяжению ее и проникновению газа в 

стенку кишки. 

Газовые кисты содержат азот, кислород, 

двуокись углерода, водород, аргон, метан. 

По данным Hughes (1966), азот состав­

ляет 72,5 %, кислород — 7 %, двуокись 

у г л е р о д а — 1,7 %,  в о д о р о д — 10 %, 

а р г о н — 1 , 4 %, метан — 0,03 %. Forgacs 

и соавторы (1973) обнаружили при анализе 
газа одной из кист стенки толстой кишки 
высокое содержание водорода — 50 %. 

У большинства больных пневматоз ки­

шечника не имеет характерных клинических 
проявлений и его случайно обнаруживают 

во время операции. 

Weil (1921) различал три формы пнев­

матоза кишечника: 1) псевдоаппенди­
кулярную; 2) перитонеальную и 3) илеус-
ную. При пневматозе иногда наблюдается 

нарушение функции кишечника, проявляю­
щееся рвотой, вздутием живота, поносом. 

Иногда возникает спонтанный, длительное 

время не исчезающий пневмоперитонеум. 
Газовые кисты могут вызывать сужение 
просвета кишечника до полной его непро­

ходимости. При локализации кист в толстой 

кишке больные жалуются на понос со 

слизью, схваткообразную боль в животе. 

При пальпации живота определяются 

нечеткое опухолевидное образование, 
неясная резистентность с характерным по­

трескиванием. Ваег и соавторы (1972) 

отмечали боль в животе у 52,7 % боль­

ных, рвоту — у 41,8 %, похудание — 

у 36,8 %,  м е т е о р и з м — у 26,4 %, тошно­

ту — у 11,8 %, потерю аппетита — у 9,4 %. 

Понос со слизью наблюдался у 50 % боль­

ных, понос с кровью — у 20 %. 

При обширном поражении кишечника 

диагноз помогает установить рентгеноло­

гическое исследование, при котором опре­

деляется двойной контур кишки. 

Вопрос о методах лечения этой патоло­

гии не решен. У взрослых заболевание 

обычно протекает благоприятно. Менее 
благоприятно его течение и хуже прогноз 
у грудных детей. При вторичных формах 
лечение заключается в устранении основ­

ного заболевания (гастроэнтероколита, 

язвенной болезни). Резекция пораженного 
участка кишечника не всегда эффективна 
из-за возможного рецидива и показана 

обычно при наличии осложнений. Forgacs 
и соавторы (1973), полагая, что кисты мо­
гут рассосаться, если общее давление газов 

в венозной крови снизится, применили 

с успехом у 3 больных длительное вдыха­

ние газовой смеси с высокой концентрацией 

кислорода при повышенном давлении (ги­

пербарическая оксигенация). 

Ишемический колит представляет собой 

особую форму колита с характерными 
клиническими и рентгенологическими при­

знаками. Причиной его является нарушение 

брыжеечного кровообращения в зоне ниж­
ней брыжеечной артерии. Нарушение кро­
вообращения может быть вызвано эмбо­

лией, тромбозом, атеросклерозом нижней 

брыжеечной артерии или явиться результа­
том перевязки этого сосуда при резекции 

аневризмы брюшной части аорты. Извест­
ны случаи некроза стенки кишки без 

окклюзии сосуда как осложнение сердеч­

но-сосудистой недостаточности, поражения 

сосудов при коллагенозах. Патологический 
процесс может локализоваться в любом от­

деле толстой кишки, но чаще всего—в левом 

изгибе ободочной кишки, где может отме­
чаться недостаточный коллатеральный кро­
воток между системами нижней и верхней 

брыжеечных артерий через аркаду 1-го 

порядка, Ишемический колит встречается 

у лиц среднего и пожилого возраста с за­
болеваниями сердечно-сосудистой системы 
со склонностью к тромбоэмболическим 
осложнениям. Различают три формы 
ишемического колита: 1) транзиторную, 

502