Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 131

ляются уровни жидкости. С. С. Юдин 

(1938) отмечает видимые на фоне обще­

го просветления рубцовые изменения бры­
жейки кишки в виде древовидной тени 

или листа клена. Контрастное исследова­

ние с бариевой клизмой, по данным 

В. И. Петрова (1964), позволяет не толь­
ко установить наличие заворота сигмо­
видной ободочной кишки, но и распознать 

его степень и направление. В. И. Петров 

различает три степени заворота: при I сте­
пени (180°) контрастное вещество дохо­

дит до ректосигмоидального отдела и место 

заворота образует так называемый кон­

тур клюва. Если клюв направлен вправо, 
а кишка влево, то заворот произошел по 
ходу часовой стрелки. При завороте в 

обратном направлении клюв будет смот­

реть влево, а кишка — вправо. При II сте­
пени заворота (на 360°) констрастирован-

ный отдел напоминает фигуру пингвина, 

при III степени (более 360°) констра-

стируется меньший участок кишки. 

При острой форме заворота показано 

немедленное оперативное лечение. При 

медленно развивающемся заболевании 

и удовлетворительном общем состоянии 
больного возможно применение консерва­

тивного лечения. После ликвидации заво­
рота больных обследуют и при наличии 
частых рецидивов выполняют оперативное 
вмешательство. Операция при завороте 

сигмовидной ободочной кишки преследует 

две цели: 1) устранение непроходимости 

и 2) предупреждение рецидива заворота. 
Она состоит в следующем. Выполняют 
нижнесрединную лапаротомию. Иногда 
разрез приходится продлевать кверху из-за 
невозможности выведения раздутой сигмо­
видной ободочной кишки. После се выведе­
ния раскручивают заворот и с помощью 

зонда, введенного до операции в прямую 

кишку, опорожняют от содержимого. Иног­

да с этой целью приходится прибегать 

к промыванию кишки через зонд по типу 

сифонной клизмы. 

После опорожнения кишки определяют ее 
жизнеспособность. 

Характер оперативного вмешательства 

при завороте сигмовидной ободочной киш­

ки зависит от жизнеспособности кишки 

и общего состояния больного. При гангре­
не кишки показана ее резекция с выведе­
нием обоих концов или резекция по Гарт-

манну. При наличии жизнеспособной кишки 

и отсутствии противопоказаний (тяжелые 

сопутствующие заболевания, возраст) вы­

полняют резекцию сигмовидной ободочной 
кишки с анастомозом по типу конец в ко­
нец, поскольку заворот этой кишки очень 

часто рецидивирует. В некоторых случаях 

(дилатация приводящего отдела толстой 

кишки) эту операцию дополняют цекосто-
мией. Подробно техника перечисленных 
операций описана нами в разделе о хирур­
гическом лечении рака ободочной кишки. 

При наличии противопоказаний к резек­

ции кишки применяют операции, направ­

ленные на укорочение и фиксацию кишки 

и ее брыжейки, хотя они дают значитель­
ное число рецидивов и имеется опасность 
переоценки жизнеспособности кишки. В на­

стоящее время не производят подшивание 
сигмовидной ободочной кишки |к передней 
или задней брюшной стенке к. помощью 

лоскута париетальной брюшины. Из опера­

ций этой группы применяют мезосигмопли-

кацию, предложенную И. Э. Гаген-Торном 

(1928), заключающуюся в наложении 3— 

4 параллельных рядов гофрирующих швов 

на передний и задний листки брыжейки. При 

завязывании швов происходит укорочение 

и расширение брыжейки. 

Как показывают сводные данные оте­

чественных авторов (1650 операций при 
завороте сигмовидной ободочной кишки), 

собранные А. Е. Норенберг-Чарквиани 

(1969), при гангрене сигмовидной ободоч­

ной кишки меньшая летальность (27,5 %) 

получена при резекции по Гартманну. При 

резекции жизнеспособной кишки леталь­

ность составила 13,4 %, в то время как 
при простой деторсии — 21,4 %, при детор-

сии с пликацией и фиксацией — 21 %, что 

связано с переоценкой жизнеспособности 
кишки и оставлением большой части паре-
тичной кишки в брюшной полости. 

Узлообразование кишечника представ­

ляет собой самую тяжелую и опасную 

форму странгуляционной непроходимости 

кишечника. При этом происходит завязы­

вание одной петли кишки вокруг другой 

со сдавлением их брыжеек и нарушением 

кровообращения в обеих петлях. Разли­
чают следующие виды узлообразования: 

1) между тонкой и сигмовидной ободоч-

ной кишками; 2) между петлями тонкой 
кишки; 3) между тонкой и слепой кишка­

ми; 4) редкие виды (между тонкой киш­

кой с дивертикулом подвздошной кишки 

523 

или с червеобразным отростком; тонкой и 
поперечной ободочной кишками; слепой 

и сигмовидной ободочной кишками, по­
перечной и сигмовидной ободочными киш­

ками). По данным М. А. Элькина (1969), 

Д. А. Арапова и соавторов (1971), чаще 

всего встречаются тонкокишечно-сигмо-
видное узлообразование. Одна или обе 

петли, участвующие в узлообразовании, 

могут находиться в состоянии заворота. 

Такие узлы называют осложненными. Фак­
торами, предрасполагающими к образова­

нию кишечных узлов, явля длинная 

брыжейка тонкой, сигмовидной ободочной 

кишок, общая брыжейка слепой и под­
вздошной кишок, чрезмерная длина тонкой 
и толстой кишок, деформация брыжейки 

сигмовидной ободочной кишки, приводя­

щая к сближению петель кишки, спайки, 

тяжи, сращения, способствующие поворо­
там и вращению кишечных петель. 

Заболевание чаще возникает внезапно 

с появления очень сильной схваткообраз­

ной боли в животе. Сразу же появляется 
многократная рвота. У всех больных 
отмечается задержка стула и газов. Харак­

терным для узлообразования является 

быстрое (в течение 2—3 ч) развитие вы­

раженной симптоматики непроходимости 
кишечника. Появляются отчетливые при­

знаки шока. Кожа приобретает сероватый 

цвет, больной покрывается холодным по­

том. Пульс резко учащается, иногда его 

невозможно сосчитать, артериальное дав­

ление снижается. Живот в ранние сроки 

заболевания остается мягким, болезнен­

ным при глубокой пальпации. Очень 

быстро развивается парез кишечника и ис­

чезает перистальтика. В брюшной полости 
рано и в большом количестве образуется 
геморрагический выпот. Отмечаются поло­
жительные симптомы Валя, Склярова, 
Обуховской больницы. 

Д. А. Арапов и соавторы (1971) выде­

ляют два периода в клиническом течении 

узлообразования кишечника. Первый со­

впадает с формированием подвижного 

кишечного узла и характеризуется схватко­

образной болью, рвотой пищевыми масса­

ми. В дальнейшем появляются другие при­

знаки острой непроходимости кишечника 

(задержка стула и газов, шум плеска, 

видимая перистальтика). Второй период — 

период сформированного кишечного узла. 

Тяжесть состояния больного нарастает. 

усиливается цианоз кожи, снижается ар­
териальное давление, угасает перисталь­
тика. 

Рентгенологическая картина зависит 

от характера узла. При узлообразовании 

между тонкой и сигмовидной ободочной 
кишками определяется раздутая в виде 
арки толстая кишка с видимыми гаустра-

ми, в которой имеются два горизонталь­

ных уровня, расположенных на одной 
высоте. Рядом обнаруживаются небольшие 
уровни. Характерным для узлообразования 
является то, что чаши не меняют своего по­

ложения при перемещении больного (симп­
том фиксации). При других формах узло­

образования рано появляются чаши Клой-
бера, что также способствует ранней 

диагностике непроходимости кишечника. 

Лечение узлообразования хирургичес­

кое. Ни при какой другой форме непрохо­

димости кишечника фактор времени не 

имеет такого большого значения, как при 
узлообразовании. Предоперационную под­

готовку проводят в сжатые сроки (1—2 ч). 
Она заключается в постоянной аспирации 
желудочного содержимого, вливании плаз­
мы и жидкости. Хирургическая тактика при 
различных формах узлообразования раз­

лична, поэтому ниже рассмотрены отдель­

но основные формы узлообразования. 

Тонкокишечно-с игловидные узлы. Эту 

форму узлообразования впервые описал 
Parker (1845). В последующем ее подроб­
но изучали В. Л. Грубер (1863), Willms 

(1909). Последний разделил все формы 

узлообразования между тонкой и сигмо­

видной ободочной кишками на две группы: 

1) петля сигмовидной ободочной кишки 

направлена вверх и 2) петля сигмовидной 

ободочной кишки опущена вниз. В зави­

симости от расположения петли тонкой 
кишки спереди или сзади сигмовидной обо­

дочной кишки различают две подгруппы. 

Г. Г. Яуре (1938) различал левый и правый 

узел между сигмовидной ободочной и тон­

кой кишками. По его мнению, тонкая кишка 

обязательно перекидывается через петлю 

сигмовидной ободочной кишки спереди на­

з а д (рис. 183). 

Самым ответственным этапом операции 

при узлообразовании является развязыва­

ние узла, которое легко удается выполнить 

только в первые часы заболевания. Первым 

подробно описал методику развязывания 
узла между сигмовидной ободочной и тон-

524 

Рис. 183. Узлообразование: 

1 — по Вильмсу; 2 — по Яуре 

кой кишками Ф. М. Пикин (1923). Разду­
тую сигмовидную ободочную кишку выво­

дят из брюшной полости и опорожняют 

путем пункции. После этого нащупывают 
у основания сигмовидной ободочной кишки 

сдавливающее кольцо, состоящее из тон­
кой кишки и ее брыжейки. Под это коль­

цо вводят указательный палец левой 
руки, оттягивая кольцо кверху. Правой 
рукой в это время протягивают сигмовид­
ную ободочную кишку через кольцо, что 
приводит к развязыванию узла. В некото­
рых случаях в сигмовидную ободочную 
кишку удается провести зонд через прямую 
кишку и таким путем опорожнить ее с по­
следующим развязыванием узла. 

У большинства больных с помощью 

приема Пикина узел между тонкой и 

сигмовидной ободочной кишками удается 

развязать. Однако в ряде случаев встре­
чаются неразвязываемые узлы. При явной 
гангрене ущемленных кишок некоторые 
авторы (Я. Д. Витебский, 1955; А. С. Альт-

шуль, 1962; Г. Л. Ратнер, 1973) рекомен­

дуют выполнять резекцию кишок одним 

блоком, хотя это и приводит к неэконом­
ному удалению кишечника. При гангрене 

тонкой кишки можно рассечь на зажимах 

ущемляющее кольцо, представляющее со­
бой петлю тонкой кишки, после чего узел 

легко развязывается. 

После развязывания узла определяют 

жизнеспособность кишечника. Если петли 

тонкой и сигмовидной ободочной кишок 

жизнеспособны, операцию обычно закан­

чивают удалением тем или иным способом 
кишечного содержимого. При гангрене 

только тонкой кишки производят ее резек­

цию. При гангрене сигмовидной ободочной 

кишки выполняют резекцию ее по Гарт-
манну или с выведением обоих концов 
в рану. При гангрене тонкой и сигмо­
видной ободочной кишок показана резек­
ция тонкой кишки и резекция сигмовид­
ной ободочной кишки по Гартманну. 

Faltin и Kallio различают три вида 

тонкокишечных узлов: 1) из одной петли 
тонкой кишки; 2) с участием 2—3 петель 
тонкой кишки; 3) с участием 2 петель, одна 

из которых проникает в предсуществующее 
окно в брыжейке. Чаще всего встречаются 
узлы второго вида. Хирургическая тактика 
состоит в развязывании узла, определении 
жизнеспособности кишки и резекции не­

кротически измененных петель в пределах 

здоровых тканей. В некоторых случаях 

приходится также рассекать сдавливающее 
кольцо. При явной гангрене возможна 

резекция блоком, хотя при этом обычно 

удаляют значительные (3—4 м) участки 

тонкой кишки, что может привести в после­
дующем к тяжелому нарушению процессов 

пищеварения. В этих случаях целесообраз­

но применять короткие (5—7 см) антипе­
ристальтические вставки, что замедляет 
продвижение пищевых масс по кишечнику 
и улучшает процессы всасывания (Gibson, 

Carter, 1962; Conn, Chavez, 1972). 

Узел между тонкой и слепой кишками 

впервые описал В. П. Добровольский 

(1838). Оперативное вмешательство за­

ключается в резекции тонкой, слепой или 
обеих кишок при их нежизнеспособности. 

При узлообразовании с участием диверти­

кула подвздошной кишки, червеобразного 
отростка операция заключается в резекции 

дивертикула, а при показаниях — и тонкой 

кишки. 

Инвагинация кишечника. Инвагинацией 

называют внедрение какого-либо отрез­
ка кишки в просвет соседнего участка 
кишки. 

Инвагинация кишечника составляет 

около 15 % всех случаев механической 

непроходимости кишечника. У мужчин 

инвагинация бывает в 1,5—2 раза чаще, чем 

525 

у женщин. По данным А. П. Лебедева 

(1969), больные до 14 лет составляют 

37,9 %, старше 14 лет —62,1 %. В то же 

время инвагинация является самой частой 

формой кишечной непроходимости у детей. 

Кишечный инвагинат обычно состоит 

из 3 цилиндров: наружного (воспринимаю­
щего), среднего и внутреннего (собственно 
инвагината). Место перехода наруж­

ного цилиндра в средний называется шей­
кой инвагината, а среднего во внутрен­
ний — головкой, или верхушкой, инвагина­

та. Между внутренним и средним цилинд­

рами может сдавливаться брыжейка киш­
ки. Встречаются инвагинаты, состоящие 

из 5, 7 цилиндров и более. 

В зависимости от локализации, направ­

ления движения и строения головки инва­
гината различают следующие виды инва­

гинаций (А. П. Лебедев, 1969): 1) тонко­
кишечную (головкой инвагината является 
какой-либо отдел тонкой кишки и весь 

инвагинат образуется только из тонкой 

кишки); 2) толстокишечную (головка инва­

гината состоит из толстой кишки и весь 

инвагинат образуется только из толстой 
кишки); 3) слепо-ободочную (головкой ин­

вагината является слепая кишка, а черве­

образный отросток и подвздошная кишка 

втягиваются вместе со слепой кишкой 
в просвет ободочной кишки, минуя илеоце-

кальный клапан); 4) подвздошно-ободоч-
ную (головка инвагината образована под­

вздошной кишкой, внедряющейся в тол­

стую кишку через илеоцекальный клапан 
без вовлечения слепой кишки и червеоб­

разного отростка); 5) еюно-гастральную 

(тощая кишка внедряется в желудок 

через двенадцатиперстную кишку или 

желудочно-кишечный анастомоз); 6) ди-

вертикуло-кишечную (дивертикул под­

вздошной кишки внедряется в подвздош­

ную кишку); 7) аппендико-цекальную (чер­

веобразный отросток внедряется в слепую 
кишку); 8) сложную (инвагинат состоит 
из 5, 7 цилиндров и более); 9) множествен­

ную (внедрение происходит в нескольких 
местах желудочно-кишечного  т р а к т а ) . 

Чаще всего встречается слепо-ободочная 

инвагинация (45—60  % ) , затем — под-

вздошно-ободочная (20—25  % ) , толсто­
кишечная (12—16 %) и тонкокишечная 

( Ю - 1 6  % ) . 

Инвагинация кишечника обычно про­

исходит по направлению перистальтики 

(нисходящая инвагинация), реже — в ан­

типеристальтическом направлении (ретро­

градная, или восходящая, инвагинация). 
В запущенных случаях инвагинат может 

достигнуть ампулы прямой кишки и вы­

пасть через задний проход. Описаны такие 
варианты слепо-ободочной инвагинации, 
как боковая, или частичная, инвагинация 

одной стенки слепой кишки, ее купола 

( б л а у э л о в с к а я  ф о р м а ) ,  и н в а г и н а ц и я 

гаустр слепой кишки. 

В происхождении инвагинации играют 

роль анатомо-физиологические особеннос­

ти кишечника (тупой илеоцекальный угол, 

подвижная слепая кишка, длинная брыжей­
ка, пороки развития илеоцекального клапа­
на, соотношение просвета тонкой и толстой 
кишок). Имеют значение также воспали­

тельные процессы в стенке опухоли, гема­
томы, глистная инвазия, инородные тела, 

неправильное питание. В происхождении 
инвагинации у детей определенную роль 
играет аденовирусная инфекция, вызыва­

ющая нарушения ритма перистальтики 

(Ross и соавт., 1961; Kodama, 1972). Су­

ществует несколько теорий, объясняющих 

механизм образования инвагината. Меха­

ническая теория объясняет инвагинацию 

наличием опухоли, гематомы в вышележа­

щем отрезке кишки, вследствие чего он 
внедряется в нижерасположенную часть 
кишки. Согласно паралитической теории, 

активно перистальтирующий отрезок киш­

ки внедряется в расширенную вследствие 
пареза нижележащую часть кишки. 
Спастическая теория ведущее место отво­

дит нарушению координации сокращений 

циркулярной и продольной мускулатуры 

кишечника. Вначале возникает спазм цир­

кулярной мускулатуры кишки, затем на 

спазмированный участок надвигается 

нижележащий отрезок со спастически 

сокращенной продольной мускулатурой. 
В последующем циркулярный спазм внед­
ряющегося цилиндра распространяется на 

нижележащие участки кишки, способствуя 

дальнейшему внедрению. Считают, что 
у взрослых инвагинации чаще способству­

ют факторы местного порядка, опухоли, 
воспалительные инфильтраты, а у детей — 
нарушения нервной регуляции моторики 
кишечника. 

Клиническая картина инвагинации ки­

шечника зависит от многих причин и преж­

де всего от степени сдавления брыжейки 

526