Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 79

Рис. 128 (продолжение) 

4 — энтеро-энтероанастомоз; 5 — дуоденоеюноана-

Soupault, Bucaille (1955) предложили ис­

пользовать при гастроеюнопластике отво­

дящую петлю, не резецируя гастроэнтеро-

анастомоз. 

В 1959 г. Clemens применил методику 

гастроеюнопластики с расположением транс­
плантата ниже брыжейки ободочной кишки 

и анастомозированием ее с выведенной 

через брыжейку ободочной кишки двенад­
цатиперстной кишкой. 

Основными этапами реконструктивной 

операции являются: 1) разъединение сраще­

ний в брюшной полости, выделение желудоч­

но-кишечного и межкишечного анастомозов, 

культи двенадцатиперстной кишки; 2) пере­

сечение или резекция отводящей и приводя­

щей петель; 3) восстановление непрерыв­
ности верхнего отдела пищеварительного 

тракта. После разъединения спаявшихся 

кишечных петель и выделения приводящей 

и отводящей петель из окна брыжейки 

поперечной ободочной кишки освобождает­
ся культя желудка. Рассекают спайки в 

области двенадцатиперстной кишки и моби­

лизуют ее по Кохеру (рис. 128). Транс­

плантаты выкраивают, пересекая отводя­

щую петлю на расстоянии 15—20 см от 
гастроэнтероанастомоза с рассечением бры­

жейки в бессосудистом месте до основ­
ной аркады. Если эта аркада располагает­
ся близко к кишке, приходится перевязы­
вать ее и затем рассекать брыжейку по 

315 

направлению к корню. В затруднительных 

случаях следует воспользоваться приемом 
Jezioro—Kus, который заключается в ре­

зекции участка тощей кишки дистально от 
трансплантата с изолированной перевязкой 

сосудов брыжейки в непосредственной бли­
зости от стенки кишки. Это позволяет 

мобилизовать достаточной длины транс­
плантат на широкой брыжеечной ножке. 

Длина трансплантата должна соответство­
вать расстоянию между культей желудка и 

двенадцатиперстной кишкой. После выделе­

ния культи желудка из окна брыжейки 

поперечной ободочной кишки вблизи гастро-

энтероанастомоза пересекают приводящую 

петлю и ушивают наглухо, не суживая 
просвет анастомоза. Отводящую петлю пе­
ресекают на нужном расстоянии (см. рис. 

128). Трансплантат проводят через окно в 

брыжейке поперечной ободочной кишки и 

вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. 

Проходимость кишечника восстанавливают 
путем наложения анастомоза по типу ко­
нец в конец (см. рис. 128). При тяжелой 

степени демпинг-синдрома, возникающего 

после резекции желудка по Бильрот-1, 

Hedenstedt (1961) разъединял гастродуо-
деноанастомоз и использовал гастроеюно-

пластику в сочетании с ваготомией. Был 
предложен ряд методик реконструктивной 
гастроеюнопластики после резекции желуд­

ка с наложением брауновского анастомоза. 
Jezioro и соавторы (1958) предложили, 

сохраняя межкишечный анастомоз, пересе­
кать обе петли тонкой кишки ниже брау­

новского анастомоза и вшивать отводя­
щую петлю в двенадцатиперстную кишку. 
Walters, Nixon (1959) пересекали посереди­
не межкишечный анастомоз с последую­
щим вшиванием еюнального кольца в бок 

двенадцатиперстной кишки. Woodward, 

Hastings (1960) для лечения демпинг-

синдрома после высокой резекции желудка 

применили интерпозицию между культей 
желудка и двенадцатиперстной кишкой трех 

анастомозированных между собой петель 

тонкой кишки. Т. Тодоров (1966, 1975) 

применяет несколько необычную методику 

гастроеюнопластики. Он пересекает тощую 

кишку на 20—25 см ниже связки Трейтца, 
проксимальный конец кишки вшивает в 

двенадцатиперстную кишку, образуя коль­

цо, в которое последовательно вшивает 

культю, желудка и дистальную часть то­
щей кишки. 

Rozsos (1974) формирует трансплантат 

длиной 30 см. Проксимальную его часть 

соединяет с желудком, а дистальную вши­

вает в трансплантат, образуя кольцо, в 

бок которого вшивает двенадцатиперстную 

кишку. Из описанного большого количест­

ва вариантов гастроеюнопластики распрост­

ранение получили методики, предложенные 

Henley и Soupault—Bucaille. 

После гастроеюнопластики ислючается 

ощелачивающее действие дуоденального 
сока, что создает при сохраненной сек­
реторной способности культи опасность 

возникновения пептической язвы трансплан­

тата. Частота этого осложнения составляет 

около 2 % (М. А. Чистова, Л. В. Чис­

тов, 1973; Н. Н. Волобуев, 1975).  Д л я 
его профилактики многие хирурги рекомен­
дуют дополнять гастроеюнопластику ваго­
томией (Sawyers, Herrington, 1972). 

Послеоперационные осложнения после 

гастроеюнопластики встречаются у 40— 

50 % больных. Наиболее частые из них 

(30—35 %) — анастомознты, инфильтраты 

и обусловленные ими нарушения проходи­

мости. Послеоперационная летальность сос­

тавляет 2,3 % на 777 гастроеюнопластик, 

выполненных отечественными и зарубеж­
ными хирургами (Г. Д. Вилявин, Б. А. Бер-

дов, 1975). 

В первых сообщениях отмечался хоро­

ший непосредственный результат гастроею­
нопластики: уже в течение первых меся­

цев после операции все признаки демпинг-

синдрома исчезали полностью. Однако при 

изучении отдаленных результатов выявле­
на недостаточная эффективность операции. 
В. М. Ситенко, В. И. Самохвалов (1974) 
указывают, что реконструктивная гастроею-
нопластика при демпинг-синдроме приводит 
к выздоровлению 50 % оперированных. 

У 30 % больных наступает улучшение, 

но у 20 % демпинг-синдром сохраняется в 
прежней степени. Л. В. Чистов (1974) 

отметил в отдаленные сроки после опера­
ции отсутствие демпинг-реакции у 23 из 
57 больных, уменьшение ее у 26 и выра­
женную форму — у 8. Результаты операции, 

по его мнению, связаны с длиной транс­

плантата. Демпинг-реакция исчезла у поло­

вины больных, которым были применены 

трансплантаты средней длины (14—19 см) 

и только у 1/3 больных с более корот­

кими (7—12 см) или более длинными 

(20—34 см) трансплантатами. Н. Н. Во-

316 

лобуев (1975), проанализировав результаты 

хирургического лечения 170 больных с дем­

пинг-синдромом за период с 1960 по 

1974 г., наблюдал отличные результаты у 

30 % обследованных, хорошие — у 45 %, 

посредственные — у 15 %, неудовлетвори­
тельные — у 10 %. Поданным Б. С. Гуд им о-

ва и И. К. Кояло (1975), из 288 

обследованных спустя 1 год — 20 лет после 
операции выраженные формы демпинг-
синдрома сохранились у 20 (7 %) опери­

рованных. На недостаточно удовлетвори­
тельные результаты гастроеюнопластики, 

особенно недостаточное устранение его 
вегетативных проявлений, указывают 
многие авторы. Одна из причин заключается 
в том, что изоперистальтически расположен­

ный трансплантат не обеспечивает за­

медленной порционной эвакуации из культи 
желудка. Как отмечает Ю. М. Панцырев 

(1973), спустя 4—6 мес после операции 

Захарова—Генлея интенсивность демпинг-

синдрома вновь нарастает, отмечается уско­
ренная эвакуация химуса через транс­

плантат и двенадцатиперстную кишку. 

Для предупреждения ускоренной эвакуа­

ции из культи желудка и включения 

двенадцатиперстной кишки предложен ряд 

операций с антиперистальтическим рас­
положением трансплантата. Как указывает 
Rutledge (1969), антиперистальтическую 
вставку в реконструктивной хирургии же­

лудка впервые применил Zelmanowitz 

(1955). Poth (1957), наряду с обычным анти­

перистальтическим расположением транс­

плантата между культей желудка и две­

надцатиперстной кишкой, предложил при 

обширной резекции создавать тонкокишеч­

ный резервуар, состоящий из изо- и анти­

перистальтической петель. Изоперисталь-
тическую часть соединяют с желудком, 
антиперистальтическую — с двенадцати­

перстной кишкой. Обе петли анастомози-

руют между собой. Антиперистальтичес­
кий трансплантат замедляет эвакуацию из 

культи, изоперистальтический — препят­

ствует рефлюксу. Benedini и соавторы 

(1959) предложили включать в пище­

варение двенадцатиперстную кишку, ис­
пользуя приводящую петлю. Этот вариант 
реконструктивной операции возможен при 

достаточной длине приводящей петли. 

Отводящую петлю пересекают ниже гастро-

энтероанастомоза и ушивают наглухо, 

приводящую петлю пересекают на рас­

стоянии 8—10 см от анастомоза и соеди­

няют с двенадцатиперстной кишкой. Вос­
станавливают непрерывность тонкой кишки. 
В нашей стране антиперистальтическую 
гастроеюнопластику впервые применил 

И. Л. Ротков (1962). Hedenstedt (1961), 

Rutledge, Sanders (1964), Herrington (1966) 
использовали антиперистальтический транс­

плантат при демпинг-синдроме, возникшем 

после резекции желудка по Бильрот-1, 
р а з ъ е д и н я я  г а с т р о д у о д е н о а н а с т о м о з . 

Schlicke (1963) применил эту операцию 

для лечения больных с постваготомной 

диареей, Stemmer  ( 1 9 6 7 ) — у больных с 

демпинг-синдромом, развившимся после 

ваготомии и пилоропластики. Недостатками 
антиперистальтической гастроеюнопластики 
являются возникающие у ряда больных 
нарушение эвакуации, стаз в культе желуд­
ка, связанные с трудностью выбора 

оптимальной длины трансплантата. Не­

которые авторы не находят существенной 
разницы между результатами изо- и 
антиперистальтической гастроеюнопла­

стики, что, по-видимому, объясняется не­
большой длиной антиперистальтических 

трансплантатов. По сводной статистике 
зарубежных авторов (Lundquist, Hedenstedt, 
1975), из 102 больных с демпинг-синдро­

мом, которым была выполнена антипери­

стальтическая гастроеюнопластика, у 58 

(56,9 %) наблюдался отличный результат, 

у 27 (26,5 %) —хороший, у 2 (1,9 %) — 

удовлетворительный, у 15 (14,7 %)  — п л о ­

хой. В последние годы некоторые хирурги, 

применявшие изоперистальтическую гастро­
еюнопластику, начали отдавать предпочте­
ние антиперистальтической реконструкции. 

Herrington, Sawyers (1972) изучили резуль­

таты различных реконструктивных операций 
у 50 больных. Из 10 больных, перенесших 

операцию Захарова—Генлея, хороший ре­
зультат получен у 2, удовлетворительный — 

у 3, плохой — у 5. У 12 больных была 
применена изоантиперистальтическая ре­
конструкция по Поту. Отличный результат 
наблюдался у 4 больных, хороший — у 3. 
У 28 больных была применена антипери­
стальтическая гастроеюнопластика. Длина 

трансплантата равнялась 10 см. Сроки на­

блюдения достигали 11 лет. Отличный ре­

зультат отмечен у 20 больных, хороший — 

у 6, удовлетворительный — у 1, плохой — у 1. 

Поскольку при демпинг-синдроме проис­

ходит не только быстрая эвакуация из 

317 

культи желудка, но и ускоренное прод­
вижение химуса по тонкой кишке и, как 
следствие этого, нарушается всасывание и 
питание, были предложены оперативные 

вмешательства, направленные на предуп­
реждение указанных нарушений. Madding 

и соавторы (1965) первыми с успехом 
применили антиперистальтическую вставку 
на расстоянии 100—120 см от связки 
Трейтца у больного с поносом неясного 

происхождения и рекомендовали применять 

ее при ускоренном кишечном пассаже после 

резекции желудка, ваготомии. При этом 

отдают предпочтение сегментам тощей киш­

ки, а не подвздошной (Rinaldi, Tonietto, 

1972). В случаях сочетания демпинг-

синдрома и постваготомной диареи Нег-

rington, Sawyers (1972) применяют двойной 

антиперистальтический трансплантат. Пер­
вый располагают между культей желудка 
и двенадцатиперстной кишки, второй — от­
ступя 100 см от связки Трейтца. Антипе­

ристальтические трансплантаты, кроме 
механического препятствия ускоренному 
продвижению химуса, значительно повы­
шают обшую глюкагоноподобную актив­
ность крови, о чем свидетельствует увели­

чение содержания энтероглюкагона, кото­

рый вызывает замедление кишечного пас­

сажа (D'SaBarros и соавт., 1975). 

Для замедления моторики тонкой кишки 

был разработан ряд операций на мы­
шечном слое ее. Blomer и соавторы (1972), 
Deux и соавторы (1974) предложили 
выполнять косую миотомию, создавая та­
ким образом сфинктероподобный механизм. 

Степень замедления пассажа может быть 

изменена путем увеличения или уменьшения 

длины миотомии. Schiller и соавторы (1967) 

предложили удалять продольную мускула­

туру на участке тонкой кишки длиной 1 — 

2 см, создавая за счет остающейся цирку­

лярной мускулатуры сфинктер. Gay, 
Beesley (1974) в эксперименте на собаках 
показали значительное замедление опорож­

нения культи желудка после резекции с 
удалением продольных мышц в отводящей 

петле. Они пришли к заключению, что 

еюнальная миоэктомия может быть прос­

той операцией, устраняющей демпинг-

синдром. 

Значительно реже для лечения больных 

с демпинг-синдромом применяют вмеша­

тельства на нервной системе. Stapler (1949) 
с успехом выполнил трансторакальную дву­

стороннюю ваготомию. Успех операции 

автор объяснял увеличением объема культи 

за счет снижения ее тонуса и замедле­

нием эвакуации из культи. В. М. Сегалов 
и соавторы (1978) сообщили о резуль­

татах двусторонней наддиафрагмальной 

ваготомии у 60 больных с демпинг-

синдромом. Хороший результат операции 
в отдаленный период отмечен у 44 (74 %) 
обследованных. У остальных наблюдалось 

лишь некоторое улучшение состояния. 

Для оперативного лечения демпинг-синд­

рома мы применяли следующие способы: 

1) реконструкцию анастомоза по Биль-

рот-Н в гастродуоденоанастомоз по Биль-
рот-1; 2) операцию Захарова—Генлея и ее \ 
модификации; 3) различные варианты анти-

 ! 

перистальтических операций; 4) операции 
на мышечном слое тонкой кишки; 5) раз-
работанные нами новые методики опера-

тивных вмешательств. Среди оперированных 

нами 139 больных с демпинг-синдромом 

различные операции, направленные на 
включение двенадцатиперстной кишки и за­
медление пассажа по желудку и кишеч­
нику, были выполнены у 102. 

Реконструкцию анастомоза по Бильрот-

II в анастомоз по Бильрот-I мы приме­

нили у 16 больных. У 12 из них 

демпинг-синдром сочетался с пептической 

язвой, у 4 была тяжелая степень демпинг-

синдрома. Повторные оперативные вмеша­

тельства, выполненные больным, у которых 
демпинг-синдром сочетался с пептической 

язвой, были направлены не только на 

устранение пептической язвы и обусловив­

ших ее причин, но и на ликвидацию 

демпинг-синдрома. Пренебрежение послед­

ним условием может явиться причиной 
развития после реконструктивной операции 

демпинг-синдрома, более выраженного, чем 

до нее, поскольку оперативное вмеша­
тельство приводит к резкому подавлению 

кислотообразующей функции желудка. По­

этому обязательным является изучение ха­
рактера желудочной секреции с исполь­

зованием наиболее эффективных стимуля­

торов (гистамина, инсулина, пентагастри-

н а ) , что позволяет точно установить наличие 

соляной кислоты в оперированном желудке. 

Применение указанных методик следует счи­

тать наиболее целесообразным, поскольку у 

большинства больных с демпинг-синдро­
мом резко снижена желудочная секреция 

и выявление соляной кислоты позволяет 

318