Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 75

системное заболевание и отличающимися лечени­
ем и прогнозом. В связи с этим различают: 1) не­

дифференцированные саркомы (кругло-, веретено-

и полиморфноклеточные); 2) дифференцирован­
ные саркомы (фибро-, липо-, нейро-, лейо-, мио-, 
ангиосаркомы); 3) злокачественные лимфомы. 

Bormann (1926) иЗ. И. Карташев (1938) различа­

ют экзогастричсскую, эндогастрическую, экзоэндо-

гастрическую и инфильтративную формы сарком 

желудка. При экзогастрической форме опухоль 

исходит из ограниченного участка наружной 

стенки желудка и растет в свободную брюшную 

полость, при экдогастрической — располагается в 
подслизистом слое желудка. Экзоэндогастричес-

кая форма представляет сочетание двух первых 

фс;рм. Инфильтративная форма не отличается от 

рака желудка. По данным 3. И. Карташева 

(1938), первая форма встречается у 18,7 % 

больных, вторая — у 12,3 %, третья — у 5,2 % и 

четвертая — у 63,8 %. 

По клиническим проявлениям саркома желудка 

почти не отличается от ракового поражения. 
К ранним жалобам относятся боль в надчревной 

области и в подреберьях, которая бывает более 
сильной, чем при раке, и диспептические явления. 

Считают, что при саркоме желудка позже 

наступает кахексия. Характерно обнаружение в 

надчревной области опухоли довольно больших 

размеров при сравнительно удовлетворительном 
состоянии больного. Опухоль при пальпации 
определяется у 60—70 % больных. Иногда пер­

вым признаком саркомы желудка бывает желу­

дочное кровотечение. 

С. А. Холдин (1955) выделяет следую­

щие варианты клинического течения сарком 
желудка: 1) скрыто протекающие; 2) с 
наличием опухоли в надчревной области, 
но без желудочной симптоматики; 3) с на­

личием опухоли и желудочной симптома-

тики. Bassler и Peters (1948) указывают, что 

для сарком желудка характерен более 

молодой возраст больных, более медленный 

рост опухоли, меньшая потеря массы те­

ла. По их данным, у 15 % больных 

отмечается увеличение селезенки, чего 
не наблюдается при раке желудка. У 75 % 
больных в желудочном соке определяется 

свободная соляная кислота. 

По данным 3. И. Карташева (1938), 

саркома чаще поражает большую кривизну 

и заднюю стенку желудка, реже — другие 

его отделы. Метастазы отмечаются у 

45—50 % больных и бывают как лим-

фогенными, так и гематогенными. Чаще 

всего поражаются лимфатические узлы и пе­
чень. Метастазирование при саркоме менее 
выражено, чем при раке желудка. 

Рентгенологический диагноз саркомы же­

лудка устанавливают редко, окончательный 
диагноз обычно ставят на основании гис­
тологического исследования опухоли или 

метастаза. Рентгенологически при экзогаст­

рической саркоме выявляется смещение же­

лудка в сторону, противоположную располо­

жению опухоли. Иногда может наблюдаться 
воронкообразный дефект наполнения у мес­

та образования свищевого хода, ведущего 

в полость распада опухоли. При эндо-

гастрической саркоме появляются одиноч­

ные или множественные, четкие, округлые, 
тесно прилежащие друг к другу дефекты 

наполнения, образуемые опухолями, расту­

щими в просвет желудка. 

Правильно проведенное лечение более 

эффективно при саркоме, чем при раке 
желудка. По данным 3. И. Карташева 

(1938), у 87 % больных при лапаро-

томии саркома оказалась операбельной. 

Основным методом лечения саркомы же­

лудка является субтотальное или тоталь­

ное удаление желудка с лимфатическими 
узлами и обоими сальниками. Дополнитель­
но при лимфомах I—II степени с успехом 

применяют рентгено- и химиотерапию (цик-

лофосфан, винбластин) и кортизоноте-

рапию. При лимфомах III—IV степени по­
казано консервативное лечение. Поэтому 

большое значение имеет в-ыяснение гисто­
логического строения опухоли даже в явно 

неоперабельных случаях. 

Полипы желудка занимают одно из важ­

ных мест среди предраковых заболеваний 
желудка. 

По мере накопления знаний о полипах же­

лудка появились сообщения о возможности их 

малигнизации. К началу нашего столетия от­

носятся и первые сообщения о хирургическом 

лечении полипов желудка. Bier (1906) у больно­

го с частым желудочным кровотечением обна­

ружил во время операции полип желудка. 

Впервые диагноз полипа желудка до операции 

поставил В. П. Образцов (1912) на основа­

нии изучения промывных вод желудка. Во вре­

мя операции диагноз был подтвержден. К 1925 г. 

диагноз полипа желудка до операции был уста­

новлен у 7 больных. 

Широкое внедрение рентгенологического 

метода исследования пищеварительного 
тракта, а также фиброгастроскопии сдела­

ло возможным раннюю диагностику поли-

299 

пов желудка. В настоящее время доказана 
способность полипов желудка озлокачеств-

ляться. По сводной статистике В. И. Юх-

тина (1978), включающей 6040 наблюдений 

полипов желудка, процент их малигниза-

ции варьирует от 7,4 до 61,2, состав­

ляя в среднем 31. По данным Ю. Е. Бе-

резова (1976), чаще малигнизируются поли­
пы кардиальной части желудка, несколь­
ко реже — привратниковой части и редко — 
малой кривизны. 

Для объяснения причин возникновения 

полипов желудка предложен ряд теорий 

(воспалительная, эмбриональной дистопии, 

дисрегенераторная, лимфатическая, парази­
тарная, наследственная, дисгормональная, 

вирусная и  д р ) . Наибольшее распростра­
нение из них получили первые три. 

В основу классификации полипов положены 

различные принципы: этиологические, патоло-

гоанатомические, клинические, рентгенологичес­

кие, возможность малигнизации полипов 

(А. Д. Рыбинский, 1939; П. Г. Харченко, 

1959; Menetrier, 1888; Schmieden, Westhans, 

1927, и др.). 

П. Г. Харченко (1959) делит полипы по 

следующим признакам. 

1. По патологоанатомическим изменениям: 

1) полипозный гастрит; 2) одиночные и мно­

жественные полипы: а) доброкачественные; 

б) малигнизированные; в) рак из полипов; 

3) сочетание поражения желудка полипами 

и раком; 4) множественные полипы пищевари­

тельного тракта. 

II. По характеру клинического течения: 

1) бессимптомная форма; 2) гастритная форма; 

3) анемическая форма; 4) кровоточащие полипы; 

5) полипы, выпадающие в двенадцатиперст­

ную кишку; 6) одновременное поражение же­

лудка полипами и раком. 

А. В. Нарычев и К. К. Нарычева (1962) 

выделяют следующие группы полипов: 1) поли­

позный антральный гастрит, а также оди­

ночные или множественные полипы антраль-

ной части желудка диаметром менее 1 см (рак 

возник у 3, то есть 2—3 %, из 128 больных); 

2) одиночные или множественные полипы 

антральной части желудка диаметром от 1 до 

2 см (рак возник у 4, то есть 6,8 %, из 

58 больных); 3) одиночные или множественные 

полипы тела (включая синус) и кардиальной 

части желудка независимо от их размеров, 

а также крупные полипы антральной части же­

лудка диаметром более 2 см (рак возник у 

55, то есть 38,4 %, из 143 больных); 4) поли-

поз всего желудка (рак возник у 9 из 10 

больных). 

По данным многих авторов, полипы 

желудка локализуются преимущественно в 

привратниковой части (70—85  % ) , затем в 

теле желудка (17—25 %) и в кардиаль­
ной части (2,5—3  % ) . Одиночные полипы 

встречаются у 45—50 % больных, мно­
жественные— у 50 %, диффузный поли-
поз — приблизительно у 10 %. 

Размеры полипов составляют от 0,5 до 

10 см. Описаны аденомы желудка величи­

ной с головку новорожденного. Различают 
полипы на ножке и на широком основа­

нии. В образовании полипов принимает 

участие только слизистая оболочка. Гисто­

логически полипы состоят из паренхимы 

и стромы. Они богаты кровеносными сосу­

дами, что обусловливает их частую крово­
точивость. В слизистой оболочке желудка 
наблюдаются также атрофические и гипер­

пластические процессы, микрополипы. По 
внешнему виду очень трудно отличить доб­

рокачественный полип от злокачественного. 

Диагностическими признаками малигнизи-

рованных полипов являются повышенная 
кровоточивость, легкая ранимость, большая 

плотность. Б. В. Петровский (1959) пред­

ложил следующую пробу для диагности­
ки малигнизации полипа: при потягивании 

за доброкачественный полип отсутствует 

втяжение серозного покрова, при малигни­

зации полипа и инфильтрации его осно­

вания на серозной оболочке появляется 

воронкообразное втяжение. 

Клиника полипов отличается большим 

разнообразием. Она зависит от функцио­
нального состояния слизистой оболочки же­

лудка, числа и локализации полипов, дав­

ности заболевания. Полипы желудка чаще 

наблюдаются у мужчин в возрасте  5 0 — 

60 лет. У 6—50 % больных (И. С. Шепе­

лева, 1957; П. Г. Харченко, 1959; Rosato 

и Noto, 1968) они протекают бессимптом­

но и обнаруживаются случайно во время 

рентгенологического исследования желудка. 

Основными симптомами полипов желудка 

являются: 

1. Боль в надчревной области. Она 

отмечается у 60—70 % больных. Обычно 
боль тупая, ноющая, связана с приемом 

грубой пищи. Острая боль появляется при 
выпадении и ущемлении полипа в две­
надцатиперстной кишке. В этом случае 
может наблюдаться клиническая картина 

перемежающейся непроходимости приврат­
ника или острого живота. 

2. Диспептические жалобы (тошнота, рво­

та, отрыжка, ощущение тяжести и пере­

полнения желудка после еды) отмечаются 
у 50—60 % больных и обычно обусловлены 
сопутствующим хроническим гастритом. 

300 

3. Потеря аппетита (у 20—40 % боль­

ных). 

4. Потеря массы тела, выраженная в 

различной степени (у 30—50 % больных). 

5. Кровотечение из полипа, обычно скры­

тое, иногда явное в виде дегтеобразного 

стула или кровавой рвоты (у 5—20 % 
больных). 

Данные объективного обследования так­

же крайне скудны. Отмечается чувствитель­
ность при пальпации в надчревной области. 
Иногда при наличии больших и множест­

венных полипов определяется подвижное 

образование с нечеткими границами. При 

исследовании желудочного сока обнару­
живаются ахлоргидрия (у 75 % больных), 

повышенное содержание слизи. Наблюдает­

ся гипохромная анемия. 

Основными методами диагностики поли­

пов являются рентгенологическое и эндос­

копическое исследование желудка. Основ­
ным рентгенологическим симптомом являет­

ся дефект наполнения с типичной конфи­

гурацией вакуоли или выбитого пробойни­
ком отверстия на фоне заполненного 
контрастным веществом желудка. Контуры 

дефекта наполнения четкие, ровные. При 

полипах на ножке дефект наполнения сме­
щается. В случае малигнизацин контуры 
становятся неровными, изъеденными. Де­
фект наполнения при полипах распола­
гается центрально, реже — по кривизне же­

лудка, в отличие от ракового поражения 

желудка, которое чаще локализуется по той 
или иной кривизне желудка. Дополняет 

рентгенологическое исследование фибро-
гастроскопия, позволяющая визуально оце­
нить состояние опухоли и слизистой обо­

лочки и произвести направленную биоп­
сию. 

Гастроскопия, применяемая в сочетании 

с рентгенологическим исследованием, зна­

чительно улучшает диагностику. По данным 

А. В. Григоряна и соавторов (1976), 
до 40 % полипов, выявляемых при эн­
доскопии, не видны при рентгенологическом 

исследовании. 

Возможность ракового перерождения по­

липов полностью определяет тактику лече­

ния больных. Н. Н. Еланский и Н. К. На-
рычева (1961) наблюдали малигнизацию 

доброкачественных полипов, леченных кон­

сервативно, у 21 % больных. В связи 
с этим основным методом лечения являет­
ся хирургический, однако методика удале­

ния полипов желудка в настоящее время 

изменилась. 

До недавнего времени некоторые хи­

рурги (А. В. Мельников, 1954; И. Б. Ро­

занов, 1961), рассматривая полипы и рак 

желудка как стадии одного процесса, 
рекомендовали производить при полипах 
субтотальную резекцию желудка, полагая, 
что только максимальное удаление атрофи-
ческой слизистой оболочки желудка может 

уменьшить возможность развития рака в 
культе желудка. Другие хирурги (И. М. Чай­
ков, 1957; С. А. Холдин, 1958) считали, 

что резекция показана только при поли­
пах диаметром больше 2 см и при мно­
жественных полипах дистального отдела же­

лудка. При мелких полипах, наряду с 

резекцией, они допускали иссечение их с 
небольшим участком слизистой оболочки 
желудка. Внедрение в клиническую практи­
ку эндоскопической полипэктомии внесло 
существенные коррективы в хирургическую 

тактику при полипах желудка. При мелких 

и больших доброкачественных одиночных 

полипах на ножке методом выбора следует 

считать эндоскопическую полипэктомию с 
обязательной биопсией и последующим 
систематическим контролем через 3—6 мес. 
Эндоскопическая полипэктомия заключает­
ся в набрасывании металлической петли 

на основание полипа и постепенном 
отсечении полипа путем медленного затя­
гивания петли с одновременным включе­
нием (на 1—2 с при каждом затягивании) 

диатермического тока. Такая методика пре­
дупреждает кровотечение из основания по­
липа. После отсечения полипа его основа­

ние коагулируют и полип извлекают с 
помощью щипцов. 

При больших полипах на широком ос­

новании с признаками малигнизацин, крово­

течения, а также при рецидивах, возник­

ших после полипэктомии, показана резек­

ция желудка, объем которой определяется 

локализацией полипов и общим состоянием 

больного. У пожилых и ослабленных боль­

ных, а также при локализации одиночного 
полипа в кардиальной части желудка воз­

можно иссечение его со срочным гисто­

логическим исследованием. При полипах 
дистального отдела желудка мы выпол­

няем резекцию с сохранением привратни­
ка по методике А. А. Шалимова (1964). 
При тотальном полипозе методом выбора 
считаем тотальную гастрэктомию. 

301 

Другие доброкачественные опухоли 

желудка. К доброкачественным неэпители­
альным опухолям желудка относятся лейо-

миома, нейринома, фиброма, липома, гломус-

ангиома и др. Среди них 30—65 % со­
ставляют лейомиомы, около 30 % — фиб­

ромы, 5—10 % — нейриномы. Ведущим 
симптомом лейомиомы желудка является 
желудочное кровотечение, возникающее в 
результате изъязвления опухоли, иногда 

носящее профузный характер и вызываю­

щее у половины больных выраженную ане­
мию. 

При фибромах желудка наблюдается боль 

в животе, кровотечение. Нейриномы чаще 

располагаются по малой кривизне и могут 

достигать диаметра 20—30 см. Прояв­
ляются желудочным кровотечением, болью, 

нарушением проходимости пищи. При 

гистологическом исследовании у 70 % 

больных определяется шваннома, у 25 % — 

нейрофиброма и у 5 % смеша шые фор­
мы (Harkins, Nyhus, 1962). 

Лечение доброкачественных опухолей 

оперативное. Методом выбора является 
иссечение или энуклеация опухоли со 
срочным гистологическим исследованием. 

При обнаружении малигнизации производят 

радикальную операцию. 

ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ И 

ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ 

СИНДРОМЫ 

Пострезекционные 

синдромы 

Современный этап развития желудоч­

ной хирургии характеризуется критической 

оценкой отдаленных результатов резекции 

желудка, особенно наиболее распростра­
ненных модификаций способа Бильрот-П, 
и поисками новых патогенетических мето­

дов оперативных вмешательств. Резекция, 

лишая организм большей части такого 

важного органа, как желудок, одновре­
менно нарушает физиологические связи 
между оставшейся его частью, двенадца­

типерстной кишкой, поджелудочной же­

лезой, печенью и часто приводит к раз­

личным патологическим состояниям. 

Изучение отдаленных результатов пока­

зывает, что у многих оперированных воз­

никают различные функциональные и орга­

нические расстройства, обусловленные не­

достатками резекции желудка как метода 

лечения, а также техническими погрешнос­
тями в выполнении операции. 

Еще С. П. Федоров (1924) указывал 

на несовершенство резекции желудка, счи­

тая выключение двенадцатиперстной киш­

ки слабым местом операции. Bier (1929) 

отмечал нефизиологичность удаления прив­

ратника. 

За последние два десятилетия тщатель­

но изучены вопросы лечения патологи­

ческих синдромов, особенно функциональ­
ного характера, возникающих после резек­
ции желудка. Разработаны классификации 

различных функциональных расстройств по­

сле операции на желудке. Мы пользуем­
ся следующей классификацией. 

А. Пострезекционные синдромы. I. Функ­

циональные расстройства: демпинг-синд­
ром, гипогликемический синдром, пострезек­
ционная (агастральная) астения, синдром 

малого желудка, синдром приводящей пет­

ли (функционального происхождения), 

гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной 
рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия. П. Ор­

ганические поражения: пептическан язва 

анастомоза, жслудочно-ободочно-кишечиый 

свищ, синдром приводящей петли (механи­

ческого происхождения), рубцовые дефор­

мации и сужения анастомоза, ошибки в 

технике операции, пострезекционные сопут­

ствующие заболевания (панкреатит, энте­
роколит, гепатит). III. Смешанные рас­
стройства, главным образом в сочетании с 

демпинг-синдромом или постваготомической 
диареей. 

Б. Постваготомические синдромы: 1) ре­

цидив язвы; 2) диарея; 3) нарушения 

функции кардиальной части желудка; 4) на­

рушения опорожнения желудка; 5) дем­

пинг-синдром; 6) рефлюкс-гастрит; 7) желч­
нокаменная болезнь. 

Функциональные расстройства 

Демпинг-синдром является наиболее 

частым осложнением после оперативных 

вмешательств на желудке, сопровождаю­
щихся удалением или нарушением функции 

привратниковой части его (резекция желуд­
ка, ваготомия с антрумэктомией, ваготомия 

с дренирующими операциями). Он наблю­
дается у 10—30 % больных (10. М. Панцы-

рев, 1973; Г. Д. Вилявин и Б. А. Бер-

т.