Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 73

Результаты хирургического лечения рака 

желудка. Отдаленные результаты хирурги­

ческого лечения рака желудка зависят 

от стадии заболевания, гистологической 

структуры опухоли, глубины прорастания 

стенки желудка, наличия или отсутствия ме­

тастазов, локализации опухоли и объема 

операции. Радикальная операция возможна 

лишь у 20 % всех больных раком же­

лудка, то есть у 1 из 5 больных. Пять 

лет живут 10—12 % больных, то есть 

излечивается лишь каждый десятый боль­
ной (С. А. Холдин, 1965). 

Летальность после субтотальной дисталь-

ной резекции достигает 10 %, после 
гастрэктомии—12—15 %, после субто­

тальной проксимальной резекции — 15— 

20 %. Большинство авторов основным кри­
терием эффективности считают 5-летнюю 

выживаемость радикально оперированных. 

При экзофитном раке 5-летняя выживае­

мость достигает 40—45 %, при инфильт-

ративном — 3—5 %. Наличие метастазов 
или прорастание серозной оболочки же­
лудка в 2—3 раза ухудшает результаты. 

После гастрэктомии и проксимальной резек­
ции 5 лет живут 20—25 % радикально 

оперированных. 

Паллиативные операции при раке же­

лудка. При невозможности выполнения 

радикальной операции для облегчения сос­
тояния больного, восстановления проходи­

мости пищи, устранения распадающейся 

кровоточащей опухоли применяют паллиа­

тивные операции. К ним относятся: паллиа­
тивная резекция, гастростомия, реканали-

зация, обходные анастомозы, еюностомия, 
га строэ нте р осто м и я. 

Наиболее благоприятной паллиативной 

операцией является паллиативная резекция, 
устраняющая источник кровотечения, ин­
токсикации и позволяющая больному жить 

некоторое время с метастазами. Операцию 

выполняют при невозможности полного 

удаления метастазов в лимфатических узлах 

или в органах. Техника операции такая же, 

как и обычной резекции желудка, но 

без попытки полного удаления лимфатичес­
ких узлов или метастазов. Противопоказа­
ниями к паллиативной резекции являются 

метастазы в брюшине, брыжейке, сальнике, 
асцит, отдаленные метастазы в костях, 

мозгу, легких и т. д. 

Гастростомия. Операцию применяют при 

неоперабельном раке кардиальной части 

желудка с нарушением проходимости пищи. 

Существует более 100 различных моди­

фикаций этой операции. Приводим класси­
фикацию методов гастростомии по В. И. Юх-

тину (1967). 

I группа — методы гастростомии, при ко­

торых переднюю стенку желудка вытягивают 

в рану в виде конуса и подшивают к брюш­

ной стенке. При этом канал желудочного 

свища на всем протяжении выстлан слизис­

той оболочкой: 

1. Простое подшивание передней стенки 

желудка к брюшной стенке без образования 

жома (В. А. Басов, 1842; Blondlot, 1843; 

Sedillot, 1849; Fenger, 1854, и др.). 

2. Использование прямой мышцы живота без 

апоневроза в качестве сфинктера вокруг выве­

денной в рану передней стенки желудка 

(Hacker, 1886; Girard, 1888). 

3. Протягивание конуса желудка через ко­

сые каналы между мышцами, фасциями и под 

кожей для образования перегибов, сжимающих 

конус желудка в виде сфинктера (И. Ф. Саба­

неев, 1890; Hahn, 1890). 

4. Поворот конуса желудка вокруг оси для 

образования заслонки в свище (И. Т. Шевчен­

ко, 1950; Ullman, 1894; Souligoux, 1902). 

5. Формирование конуса из слизистой оболоч­

ки желудка с образованием жома из серозно-

мышечных лоскутов передней стенки желудка 

(В. М. Воскресенский, 1939). 

6. Гофрирование конуса желудка кисетными 

швами (Г. С. Топровер, 1934; М. А. Благо­

вещенский, 1950; Glassman, 1939). 

7. Гофрирование конуса желудка с образо­

ванием апоневротического кольца (Ф. Н. До­

ронин, 1952). 

8. Гофрирование конуса желудка кисетными 

швами с образованием вокруг него мышечно-

апоневротического жома из прямой мышцы 

живота и апоневроза (В. И. Юхтин, 1955). 

II группа — методы гастростомии, при кото­

рых формируют канал из передней стенки 

желудка. При этом канал свища выстлан 

серозной оболочкой и грануляционной тканью. 

Вариантами этой группы являются следующие 

методы: 

1. Образование канала свиЩа путем сши­

вания передней стенки желудка над резиновой 

трубкой, введенной в желудок и фиксирован­

ной в ране брюшной стенки (П. И. Дьяко­

нов, Witzel, 1891; Kocher, 1902; Gernez и Но-

Dac-Di, 1930). 

2. Образование прямого канала путем инва­

гинации конуса желудка кисетными или узло­

выми швами (Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 

1896; Fontan, 1896; Hans, 1910). 

3. Метод круговой инвагинации конуса же­

лудка (К. П. Сапожков, 1945). 

4. Метод вертикального инвагината (Л. В. Се­

ребренников, 1949). 

III группа — методы гастростомии, при кото­

рых канал свища образуют из изолированного 

отрезка кишки, вшитой между желудком и ко­

жей живота: 1) из отрезка тонкой кишки 

(Tavel, 1906; Roux, 1907; Wuiistein, Frangen-

hein, 1911; Lexer, 1911); 2) из отрезка обо-

10* 

291 

дочной кишки (Kelling, 1911; Vuillet, 1911). 

IV группа — методы гастростомии, при кото­

рых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки 

желудка и из них формируют трубчатый свищ: 

1. Формирование трубки из передней стенки 

желудка (Watsuji, 1899; Depage, 1901; Hirsch, 

1911; Janeway, 1913; Quick и Martin, 1928; 

Rheame, 1930). 

2. Формирование трубки из передней и зад­

ней стенок желудка по большой кривизне 

(Я- О. Гальперн, 1913; Beck и Carrell, 1905; 

Jianu, 1912, и др.). 

3. Трубчато-клапанный метод гастростомии 

(М. И. Трофимов, 1898; Spivack, 1929; Lowry 

и Sorenson, 1932, и др.). 

Рис. 120. Гастростомия по Штамму—Сен-

ну—Кадеру 

V группа — методы гастростомии, при кото­

рых канал желудочного свища выстилают кож­

ным эпителием, которым окружают резиновый 

катетер, вшитый в стенку желудка по мето­

ду Витцеля. При этом используют: 1) свободный 

кожный лоскут с бедра (Warath, 1911); 

2) кожный лоскут на ножке вблизи раны 

брюшной стенки (Steward, 1918; Stahnke, 1928). 

Наибольшее распространение получили 

следующие методики операции. 

Гастростомия по Штамму—Сенну—Ка­

деру. Делают трансректальный или сре­

динный разрез. В рану извлекают желудок. 

292 

На наиболее подвижную переднюю стенку 
желудка ближе к большой кривизне и дну 
накладывают кисетный серозно-мышечный 

шов. В центре кисетного шва делают раз­

рез желудочной стенки длиной 1 см и 

в просвет желудка на глубину 3 см встав­

ляют резиновую трубку, вокруг которой 

затягивают и завязывают кисетный шов. 

Вокруг трубки на расстоянии 0,8 см на­
кладывают один за другим еще два ки­

сетных шва, которым погружают резиновую 

трубку в канал желудка. Желудочную 

стенку вокруг трубки подшивают к парие­

тальной брюшине. Операционную рану пос­

лойно зашивают до трубки. В итоге 
резиновая трубка оказывается погружен­
ной в желудок вместе с образованным 

вокруг нее желудочным хоботком, что в 

некоторой степени препятствует затеканию 

желудочного содержимого между трубкой 

и желудочной стенкой в период ослабления 
кисетных швов. При наложении гастро-
стомы из срединного разреза операцию 
выполняют так же до момента затяги­
вания последнего кисетного шва. Затем па-
раректально слева в месте ближайшего 
прилежания кисетного шва к брюшной стен­

ке скальпелем делают прокол через все слои. 

Через эту рану в брюшную полость вво­

дят зажим, которым захватывают и выводят 

наружу конец резиновой трубки с нитями 

от кисетного шва. Резиновую трубку и нити 

от кисетного шва подтягивают до сопри­
косновения желудочной стенки вокруг 

трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к 

париетальной брюшине вокруг стомы 2—3 
швами. Одну нить от кисетного шва про­

водят через край кожного разреза, дру­

гую — вокруг резинового кольца. При 

завязывании нитей дополнительно фикси­

руют желудок к брюшине и резиновую труб­

к у — к стоме (рис. 120). 

Гастростомия по Витцелю. Чаще исполь­

зуют трансректальный доступ. Выбирают 
наиболее подвижную переднюю стенку 

желудка. Резиновую трубку кладут несколь­
ко наискось от большой кривизны желудка к 
малой, концом в направлении привратни­
ка. Трубку погружают в канал стенки же­

лудка серозно-мышечными швами на протя­

жении 4—5 см. Отступя 2—3 см от пос­
леднего шва к малой кривизне, накла­
дывают полукисетный шов. В борозде 

между трубкой и полукисетным швом 

скальпелем рассекают стенку желудка на 

Рис. 121. Гастростомия: 

1,2 — по Витцелю; 3 — по Gernez—Ho-Dac-Di 

протяжении 1 см и через это отверс­

тие в просвет желудка погружают осталь­

ную часть резиновой трубки. Второй ряд 

погружных серо-серозных швов улучшает 

герметизм желудочного канала. В началь­
ной части желудочного тоннеля у большой 
кривизны желудка вокруг резиновой трубки 
накладывают два кисетных шва, так что 

293 

Рис. 122. Гастростомия по Сапожкову: 

I — выведение желудочной стенки в виде конуса; 2 — наложение кисетных швов; 3 — наложение продольных швов; 

4 — желудочный конус сформирован; 

при затягивании нити располагаются друг 
против друга. Одни нити фиксируют к 
апоневрозу, другие — к коже, а в после­

дующем — к резиновому кольцу, надетому 

на дренажную трубку. Брюдшую полость 

зашивают послойно до резиновой трубки. 

Гастростомию по Витцелю выполняют и из 

срединного разреза. В таких случаях ре­

зиновую трубку выводят через небольшой 

параректальный разрез слева, как при 
вышеописанном варианте способа Штам­

ма—Сенна—Кадера. 

Gernez и Ho-Dac-Di (1939) предложили 

вводить трубку в желудок через внут­
реннее отверстие канала, которое распола­
гается в кардиальной части желудка. 

294