Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 71

При горизонтальном эзофагоеюноанасто-

мозе, предложенном В. И. Казанским 

(1955), накладывают трехрядный шов на 

заднюю стенку и двухрядный шов — на 
переднюю. Анастомоз укрывают спереди 
петлей приводящей кишки, как при способе 
Гиляровича. 

Анастомозы, выполненные с помощью 

сшивающих аппаратов (рис. 114). Эзо-
фагоеюностомию с помощью аппарата ПКС-
25 выполняют следующим образом. После 

гастрэктомии на пищевод накладывают 

обвивной или кисетный шов. В петле 

тонкой кишки на месте будущего браунов-

ского анастомоза делают отверстие, через 

которое проводят тубус аппарата до места 
анастомоза. Через прокол кишки вводят 
шток с «грибом», который проводят в пи­
щевод. Затягивают кисет. «Гриб» и корпус 
аппарата сближают до метки. Пищевод 
и кишку прошивают танталовыми швами. 
Винт аппарата отпускают, удаляют аппа­

рат. Накладывают дополнительные серозно-
мышечные узловые швы. Отверстие в кишке 
используют для брауновского анастомоза. 

Преимуществом аппаратного метода яв­

ляется быстрота его выполнения, меньшая 

выраженность воспалительных изменений в 

тканях анастомоза, что снижает опасность 

возникновения недостаточности швов анас­

томоза. К недостаткам аппаратного мето­

да относятся меньшая асептичность, боль­

шая ригидность анастомоза (скобки аппа­
рата образуют своего рода каркас, пре­

пятствующий спадению стенок анастомоза), 
большая частота рефлюкс-эзофагита и су­
жений анастомоза. Поэтому Б. Е. Петерсон 

(1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богда­

нов (1969) рекомендуют накладывать пи-
щеводно-кишечный анастомоз вручную. Ап­

паратный способ показан при необходимос­

ти быстро окончить операцию, при боль­

ших трудностях накладывания анастомоза 
вручную (операция Савиных, короткий пи­
щевод). По мнению Б. Е. Петерсона, аппа­

рат более показан в тех случаях, когда 

патологические изменения в стенке пище­
вода могут привести к осложнениям. Он 
надсекает мышечную оболочку и накла­

дывает аппаратный шов на слизистую обо­
лочку и ручной — на мышечный слой. 

Из описанных выше пищеводно-кишечных 

анастомозов лучшим, по нашему мнению, 
является способ Гиляровича в нашей 
(А. А. Шалимов, 1962) модификации, ко­

торый надежно предупреждает возникнове­

ние недостаточности швов анастомоза и 
рефлюкс-эзофагита. Эффективны также 

способы Perrotin и Цацаниди. 

Непрерывность пищеварительного тракта 

после тотальной гастрэктомии можно вос­

становить, соединяя пищевод непосредствен­

но с двенадцатиперстной кишкой. 

Для успешного соединения пищевода с 

двенадцатиперстной кишкой необходимо из­
бегать малейшего натяжения швов. С этой 

целью обычно мобилизуют двенадцати­
перстную кишку по Кохеру. 

Nakayama (1958) предлагает наклады­

вать швы между поджелудочной железой 
и диафрагмой, что препятствует натяже­
нию швов анастомоза. Из 139 опериро­
ванных (гастрэктомия с прямым пищеводно-

дуоденальным анастомозом) неудовлетво­

рительные результаты получены лишь у 3. 

Методика эзофагодуоденоанастомоза по 

Блохину следующая. Заднюю поверхность 
пищевода и кишки сшивают непрерывным 

шелковым расширяющим швом. Вкол де­

лают на пищеводе в поперечном направ­

лении на ширину 5 мм. Параллельно 

такой же вкол делают на кишке. Сбли­

жают задние стенки пищевода и кишки 
и концы нитей пережимают. Заднюю и пе­
реднюю губы анастомоза сшивают непре­
рывным кетгутовым швом. Затем наклады­

вают непрерывный расширяющий шелковый 
шов на переднюю стенку пищевода и киш­
ки. После затягивания связывают концы 
переднего и заднего швов. Только у 5 из 

38 оперированных этим способом наблюда­

лась несостоятельность швов. 

После завершения многих форм пище-

водно-кишечного анастомоза накладывают 

энтеро-энтероанастомоз по Ру или брау-

новский анастомоз шириной 6—8 см. Опе­
рация на этом завершается. 

Давно отмечено, что больные, у кото­

рых полностью удален желудок, часто при­
нимают пищу и быстро насыщаются. Не­
которые из них страдают мучительной 
болью за грудиной вследствие рефлюкс-

эзофагита. Для профилактики различных 

расстройств было предложено создавать, 
искусственные резервуары пищи. Впервые 

такую операцию применил Hoffman (1922). 

Она заключалась в наложении широкого' 

межкишечного анастомоза длиной 15 см. 
Об успешном использовании этой операции 

сообщили Н. М. Амосов (1958), Ю. Е. Бе-

283 

резов (1960), С. И. Бабичев (1963). 

Различные ее модификации описали Engel 

(1945), Day, Cuhna (1953), Mandl (1955). 

Идея пластического замещения резеци­

рованной части желудка участком попе­
речной ободочной кишки принадлежит Nico-
ladoni (1887). Методика и техника гаст-
роеюнопластики при резекции дистальных 

отделов желудка была впервые предложена 

и разработана на трупах П. А. Куприя­

новым (1924). Пластическое замещение 
резецированной дистальной части желудка 

отрезком тонкой кищки на сосудистой нож­

ке впервые в клинической практике выпол­
нил Е. И. Захаров в 1938 г. (операция 

Куприянова—Захарова). Разработкой ин­

терпозиции петли тонкой кишки на месте 

полностью удаленного желудка в экспе­

рименте на собаках занимался Balog 

(1926). Выкраивали кишечный трансплан­

тат, который располагали изоперистальти-

чески. Проксимальный конец его ушивали 
и пищевод соединяли с кишкой по типу 

конец в бок. Диетальный конец анастомо-

зировали с двенадцатиперстной кишкой. 
Пластическое замещение полностью удален­

ного желудка отрезком тонкой кишки в 

клинике впервые выполнили Seo, 1942 

(цит. по Tomoda, 1952), Longmire, 1952 

(операция Balog—Seo). 

Гастроеюнопластика после тотальной 

гастрэктомии состоит из следующих эта­
пов (по Захарову). 

Мобилизация желудка. Ее осуществляют, 

соблюдая все онкологические принципы, 

описанные выше. 

Выкраивание трансплантата. Через окно 

в брыжейке поперечной ободочной кишки 

извлекают кишку и пересекают на 20— 
25 см ниже двенадцатиперстно-тощего изги­
ба. Брыжейку будущего трансплантата мо­

билизуют и удлиняют, рассекая брыжейку 

в бессосудистом месте с последующей 

перевязкой 1—2 радиальных сосудов. В за­

труднительных случаях можно применить 

вышеописанную методику Jezioro и Kus. 
Берут трансплантат длиной 35—40 см и 

располагают изоперистальтически. 

Удаление желудка. Двенадцатиперстную 

кишку прошивают аппаратом УКЛ-60 и 
отсекают над скобками. Пищевод захваты­
вают зажимом Федорова, пересекают по 
нижнему краю его, и препарат удаляют. 

Пищеводно-кишечный анастомоз. Обяза­

тельным условием данного этапа операции 

является отсутствие натяжения швов анас­

томоза, что обеспечивается достаточной 

длиной брыжейки трансплантата. Анасто­

моз накладывают по одной из описанных 
методик. 

Кишечно-дуоденальный анастомоз. На 

расстоянии 35—40 см от пищеводно-ки­
шечного анастомоза пересекают тонкую 

кишку, иссекают танталовые скобки и 

вскрывают просвет двенадцатиперстной 
кишки; накладывают анастомоз между две­

надцатиперстной и тонкой кишками. 

Энтеро-энтероанастомоз. Проходимость 

кишечника восстанавливают анастомозом 

по типу конец в конец. 

Ушивание окна брыжейки поперечной 

ободочной кишки. Края разреза брыжейки 
фиксируют к брыжейке трансплантата, не 
сдавливая сосудов, питающих трансплан­

тат. 

А. Е. Захаров (1965) предложил остав­

лять часть мышечных волокон привратнико-

вого жома на культе двенадцатиперст­
ной кишки для обеспечения порционного 
поступления пищевых масс в эту кишку. 

Maki (1969) сохраняет полностью прив­

ратник с узкой полоской желудочной 
ткани на нем, анастомозируя петлю тон­

кой кишки между пищеводом и приврат­
ником. 

Разработкой гастроеюнопластики занима­

лись также Tomoda (1952), Dziadek (1956), 

Poth (1957), А. А. Шалимов (1962) и 

другие исследователи (рис. 115). 

Методика Томода заключается в том, 

что короткую петлю тощей кишки распо­
лагают впереди поперечной ободочной киш­
ки в изоперистальтическом положении и 
анастомозируют с пищеводом и двенадцати­

перстной кишкой по типу конец в бок. 

Д л я замедления пассажа по тонкоки­

шечному трансплантату Schrader и Kos-

lowski (1972) предложили выкраивать из 

дистальной части трансплантат длиной 5— 

6 см и располагать его антиперистальти-
чески. 

С целью включения двенадцатиперстной 

кишки в пищеварение А. А. Шалимов 

(1962) разработал при тотальной гастрэк­

томии следующую методику. Производят 
тотальную гастрэктомию, но прошитую 

аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную 
кишку не погружают в кисетный шов. 
Над межкишечным анастомозом отводящую 

от пищеводно-кишечного анастомоза петлю 

284 

Рис. 115. Методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии: 

1 — по Balog; 2 — по Seo; 3 — по Tomoda; 4 — по Dziadek; 5 — по Розанову; 6 — по Knopjler; 7 — по Шалимову; 

8 — по Hoffmann; 9 — по Engel; 10 — по Day, Cuhna; 11 — по Mandl; 12 — ^-анастомоз по Nakayama; 13 — по Кири-

куцэ — Урбановичу; 14 — по Ьетанели; 15 — по Hart; 16 — по Errigo; 17 — по Lee, Hunnicult; 18 — по Moroney 

тонкой кишки дважды на расстоянии 

0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60 и 

между швами пересекают. Оставшуюся у 
межкишечного анастомоза культю кишки 
погружают в кисетный шов, а прокси­
мальный конец петли кишки (отходящий от 
пищеводно-кишечного анастомоза) соеди­

няют с культей двенадцатиперстной кишки. 

Накладывают первый ряд узловых серо-

серозных шелковых швов, отступя 0,8 см 
от танталовых скобок. Танталовые швы 

срезают с обоих концов анастомозируемых 

кишок, заднюю губу анастомоза сшивают 
непрерывным обвивным (взахлестку) кетгу-

товым швом, а переднюю — погружным 

скорняжным швом или швом Коннеля. 

Заканчивают анастомоз наложением серо-

серозных узловых шелковых швов на пе-

285 

реднюю губу. Пища из пищевода через 

отводящую петлю тощей кишки поступает 
в двенадцатиперстную кишку, а оттуда 

через межкишечный анастомоз в кишеч­
ник. Из двенадцатиперстной кишки по при­

водящей к пищеводу петле кишки в пи-
щеводно-кишечный анастомоз пища не пос­

тупает потому, что приводящая петля, укрыв 

отводящую, образует «шпору» (рис. 116). 

В 1940 г. Г. Д. Шушков разработал 

в эксперименте методику образования ис­
кусственного желудка из тонкой кишки. 
Отступя 25—40 см от двенадцатиперстно-

тощего изгиба, петлю тонкой кишки 

складывают в виде двустволки и соеди­

няют межкишечным анастомозом. Приводя­
щую петлю пересекают и оба конца киш­

ки зашивают наглухо. Образованный резер­

вуар соединяют с пищеводом, а прокси­

мальный конец кишки — с дистальным по 

типу конец в бок. Возможно включение 

в пищеварительный тракт двенадцатиперст­

ной кишки после пересечения отводящей 
петли. Этот способ в последующем модифи­

цировали и применяли Ваггауа (1951), 

Hunt (1952), Hays (1953), Mikkelsen (1954), 

Gasinski (1955), Г. Попов (1956), Lima 

Basto (1956) (рис. 117). 

Ваггауа (1951) располагает свободный 

отрезок кишки справа и соединяет его по 

типу бок в бок с отводящей кишкой. 

Второй способ, предложенный Ваггауа, 

заключается в следующем: пищевод соеди­

няют с отводящей петлей по типу конец 
в конец, ниже накладывают анастомоз 
между приводящей и отводящей петлями по 

типу бок в бок с укрытием эзофагоею-

ноанастомоза (sandvich-анастомоз). 

Для уменьшения расстройств, связанных 

с гастрэктомией, Amman и Brunschwig 

(1956) предложили и разработали в экспе­

рименте операцию с сохранением неболь­
шого участка дна желудка, который вши­
вают в тонкую кишку. Szabolcs (1959) 

применил у 3 больных аналогичную опе­
рацию, назвав ее ультрасубтотальной ре­
зекцией. У 2 больных, наблюдаемых в те­

чение 2 лет, состояние было лучше, чем 
у больных после обычной гастрэктомии. 

В. Г. Вальтер и П. X. Батчаева (1964) 
выполнили у 5 больных гастрэктомию с 

сохранением участка большой кривизны, 

который имплантировали в переднюю стен­

ку брауновского анастомоза. Н. И. Симорот 

(1969) разработал в эксперименте создание 

Рис. 116. Включение в пищеварение две­

надцатиперстной кишки после пищеводно-

кишечного анастомоза по Гиляровичу — 

Шалимову 

искусственного желудка после гастрэкто­
мии методом комбинированной гастроеюно-
пластики, используя участок большой кри­
визны. Этот участок имплантируют в бок 

тонкокишечной вставки по способу Захарова 

(рис. 118, 119). 

Замещение удаленного желудка участком 

поперечной ободочной кишки предложил 

d'Errigo (1950), соединявший толстую 
кишку с пищеводом и двенадцатиперстной 

кишкой по типу конец в бок. 

Monif (1970) использовал в отдаленный 

период (спустя 3 года после тотальной 
гастрэктомии с эзофагоеюноанастомозом) 

трансплантат из поперечной ободочной киш­

ки для создания искусственного желудка, 
наложив анастомоз между отводящей пет­

лей тонкой кишки и толстокишечным 

трансплантатом. В СССР толстокишечную 

пластику применяли П. А. Андросов, 
В. И. Попов, В. И. Филин, Г. А. Да-

ниелян. 

Расширенные операции направлены на 

удаление не только пораженной части или 

всего желудка, но и всех поражаемых 
при данной локализации рака лимфати­
ческих узлов. 

К. П. Сапожников (1946), считая суб­

тотальную резекцию желудка недостаточно 

радикальной операцией, предложил при 
раке желудка любой величины и локали­

зации удалять весь желудок со всем 
связочным и лимфатическим аппаратом. 

Аналогичная идея в последующем была 

286