Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 72

Рис. 118. Антрумсохраняющие операции: 

1 — по Ниссену; 2 — по Bandurski; 3 — по Накаяме 

выдвинута американскими хирургами Lon рот селезенки и лимфатических узлов, 

gmire, Lahey (1948), Marshall (1951). располагающихся вдоль селезеночной арте-

Allison и Borrie (1949), учитывая час- рии, предложили при этой локализации 

тое поражение при раке тела и кар- опухоли, наряду с гастрэктомией, произво-

диальной части желудка лимфатических во- дить спленэктомию и резекцию дистальной 

287 

Рис. 119- Варианты гастрэктомии с сохранением части стенки желудка: 

I по Симороту; 2 — по Чальтеру и Батчаевой; 3 — по Szabotcs 

половины поджелудочной железы (сплено-
панкреатогастрэктомию). 

Для рака дистальном трети желудка 

расширенной операцией является тоталь­
ная гастрэктомия, для рака средней и 

проксимальной трети — гастрэктомия или 

субтотальная проксимальная резекция же­

лудка с удалением селезенки и дисталь-

ной половины поджелудочной железы с 

лимфатическими узлами. При этом разли­

чают расширенную тотальную гастрэктомию 
по необходимости, выполняемую в связи с 
распространением опухолевого процесса и 

наличием удалимых метастазов, и принци­

пиальную расширенную тотальную гастр­

эктомию. 

Следует указать, что такие операции 

сопровождаются более высокой непосред­
ственной летальностью и более глубокими 
расстройствами пищеварения, чем субто­
тальная резекция или гастрэктомия, а 5-лет­

няя выживаемость после обычных опера­

ций отмечается не реже, чем после рас­

ширенной  т о т а л ь н о й  г а с т р э к т о м и и 

(В. И. Чиссов, А. П. Фролов, 1981; 

Koga и соавт., 1981). 

Поэтому эту операцию выполняют только 

в крайних случаях. 

Техника расширенной тотальной гастрэктомии 

(спленопанкреатогастрэктомия). Доступ абдоми­

нальный или комбинированный. Отсекают боль­

шой сальник. Мобилизуют селезенку и хвост 

поджелудочной железы. Левую желудочную и се­

лезеночную артерии перевязывают у места 

их отхождения от чревной артерии, правую 

желудочную и желудочно-двенадцатиперстную 

артерии — у места отхождения, селезеночную 

вену — у места впадения в воротную вену. 

Удаляют все лимфатические узлы по ходу 

печеночной, левой желудочной и селезеночной 

артерий. Поджелудочную железу пересекают над 

брыжеечными сосудами, двенадцатиперстную 

кишку — в надсосочковой зоне, затем пересекают 

пищевод. Культю двенадцатиперстной кишки 

ушивают. В одном блоке удаляют желудок, се­

лезенку, дистальную часть поджелудочной желе­

зы с клетчаткой и лимфатическими узлами. 

При поражении пищевода резецируют нижнюю 

его половину. Проходимость пищеварительногв 

тракта восстанавливают путем наложения эзо-

фагоеюноанастомоза с брауновским соустьем. 

Комбинированные резекции. Комбиниро­

ванными называют резекции желудка с 
частичным или полным иссечением сосед­
них органов при прорастании в них рака 
желудка. В настоящее время комбиниро­

ванные резекции и гастрэктомия занимают 

определенное место среди радикальных опе­

раций по поводу рака желудка; их вы­
полняют у 30—50 % всех радикально 
оперированных больных (Б. Е. Петерсон, 

1971; А. И. Саенко, 1973). Показания к 

комбинированным резекциям необходимо 

определять, учитывая общее состояние боль­

ного, возраст, состояние сердечно-сосудис­

той и дыхательной систем, а также 

распространение опухоли. Летальность при 
комбинированных резекциях колеблется в 
пределах 15—30 %. 

Субтотальная резекция желудка с бры­

жейкой поперечной ободочной кишки. 

Показанием к операции является прорас­

тание опухоли на ограниченном участке в 
брыжейку поперечной ободочной кишки. 
Хотя подобное вмешательство и не отно­
сят к комбинированным резекциям, мы счи­

таем необходимым остановиться на некото­

рых его деталях, имеющих практическое 
значение. В таких случаях определяется 

пупкообразное втяжение брыжейки на раз­

личном расстоянии от ее корня и кишки. 

Само по себе иссечение участка брыжейки 

не отягощает операцию. В большинстве слу­

чаев возможно иссечение значительного 
участка брыжейки без нарушения крово­

снабжения кишки, что зависит от наличия 
в этой области мощных сосудистых анас­

томозов.  Д а ж е перевязка средней ободоч­
ной артерии не всегда вызывает некроз 

288 

кишки. Наибольшую опасность представ­

ляет перевязка брыжейки возле кишки, ког­

да нарушается целость краевого сосуда. 

Е. Л. Березов (1957) рекомендует при 

иссечении брыжейки поперечной обо­

дочной кишки руководствоваться следую­

щими правилами: 1) отсекать брыжейку 

в пределах здоровых тканей, отступя 
не менее 3 см от края опухоли; 2) иссе­

чение производить острым путем без предва­
рительной перевязки сосудов, чтобы не 

захватывать все сосуды, а лигировать 

только те, которые кровоточат; 3) оценку 

жизнеспособности поперечной ободочной 
кишки производить после резекции желуд­

ка, при нарушении жизнеспособности кишки 

осуществлять ее резекцию. 

Комбинированная резекция желудка с по­

перечной ободочной кишкой. Показанием к 
операции является прорастание опухоли же­
лудка в поперечную ободочную кишку. 

Операцию лучше начинать с резекции киш­

ки. Пересекают желудочно-ободочную связ­
ку по обе стороны от места прораста­
ния, а также брыжейку поперечной ободоч­

ной кишки с учетом сохранения питания 
оставшихся концов. После мобилизации 
подводят друг к другу соединяемые кон­

цы кишки и проверяют, нет ли натя­
жения. При наличии натяжения пересе­
кают правую и левую диафрагмально-обо-

дочные связки и надсекают в верхнем 
отделе складку брюшины у восходящей и 

нисходящей ободочных кишок. Кишку про­
шивают при помощи аппарата УКЛ-60 

дважды с каждой стороны на уровне 

резекции и пересекают между танталовы­
ми скобками. Отсеченную часть с желуд­

ком отводят кверху. Отводящий и приво­

дящий концы поперечной ободочной киш­

ки подводят друг к другу и анастомо-

зируют по типу конец в конец двухрядным 

швом. Анастомоз подкрепляют вокруг 
редкими П-образными капроновыми серо-

серозными швами, на которые падает 

основное натяжение анастомоза. Закончив 

резекцию кишки, производят субтотальную 
резекцию или гастрэктомию, удаляя препа­
рат одним блоком. Окно в брыжейке 
поперечной ободочной кишки зашивают 
серо-серозными узловыми швами без прока­

лывания сосудов. 

Комбинированная гастрэкгомия с уда­

лением селезенки. Показанием к удалению 

селезенки является наличие метастазов в 

самом органе, в воротах, в желудочно-

селезеночной связке или по ходу селезе­
ночной артерии. Метастазы рака желудка в 

селезенке встречаются редко (1—2 %). 

Поражение лимфатических узлов ворот 

селезенки, желудочно-ободочной связки 
чаще наблюдается при опухолях дна, верх­
ней части большой кривизны, при тоталь­
ном поражении желудка. 

Техника удаления селезенки не пред­

ставляет особых трудностей. Через лапа-

ротомную рану в глубину левого подре­

берья вводят руку, нащупывают селезенку, 

вывихивают ее в рану, надсекают пере­
ходную складку брюшины позади селезенки. 

Элементы сосудистой ножки селезенки обра­
батывают изолированно. Вначале наклады­
вают зажимы, пересекают и перевязывают 
артерию, а потом вену. Следует избегать 

травмы поджелудочной железы, которая 

может привести к возникновению панкреа­

тита. После пересечения сосудистой ножки 
селезенку удаляют одним блоком с же­
лудком. 

Комбинированная резекция желудка с 

поджелудочной железой. Показанием к опе­

рации является ограниченное прорастание 

опухоли в железу. Комбинированную резек­

цию желудка и левой половины поджелу­

дочной железы обычно производят одно­
временно с удалением селезенки из-за тес­
ной связи сосудов последней с поджелу­

дочной железой. Надсекают брюшину у 

места перехода ее с селезенки на брюшную 

стенку, а также вокруг поджелудочной 
железы, отступя 5 см от участка, наме­
ченного для резекции, к головке же­

лезы. Селезенку и поджелудочную железу 

выводят в рану. Перевязывают и пере­

секают селезеночную артерию ближе к чрев­

ной артерии, селезеночную вену — в облас­

ти слияния с брыжеечной веной. В преде­

лах здоровых тканей с помощью аппарата 

УКЛ пересекают поджелудочную железу, 
обычно над брыжеечными сосудами и вместе 
с селезенкой, лимфатическими узлами, клет­
чаткой и желудком удаляют одним бло­
ком. 

Одним из ответственных моментов резек­

ции поджелудочной железы является обра­

ботка ее культи. Е. Л. Березов (1957) с 
этой целью вначале применял тройную 

пластику. Культю железы он ушивал 
непрерывным шелковым швом и укрывал 

в три этажа лоскутом брыжейки попереч-

10 6—393 

289 

ной ободочной кишки, сальником на нож­
ке, париетальной брюшиной с остатками 

связок. В последующем Е. Л. Березов 

укрывал культю железы в один этаж, 
захватывая в шов край париетальной брю­

шины слева, капсулу железы и брыжей­

ку поперечной кишки. Н. М. Амосов 

(1958) рассекал железу в виде ласточки­

ного хвоста, главный проток железы обка­

лывал и перевязывал, после чего края 

железы сшивал матрацными швами. Brun-

schwig (1942) ушивал культю П-образ-

ными швами после перевязки протока. 

Летальность при комбинированных резек­

циях желудка и поджелудочной железы 

составляет около 8 %, 5-летняя выжи­

ваемость после комбинированных резекций 

при истинном прорастании — 8—10 % 

(Ю. Е. Березов, 1976; В. И. Чиссов, 

А. П. Фролов, 1981). 

Комбинированная резекция желудка с 

частью печени. Показанием к операции 
является прорастание опухоли на ограни­
ченном участке в долю печени или 
наличие в печени одиночного метастаза. 

Техника операции заключается в сле­

дующем. По линии, намеченной для резек­

ции, проводят через всю толщу печеноч­
ной ткани П-образные кетгутовые швы 
или швы Кузнецова—Пенского. Выше 

швов печень сдавливают руками или мяг­

ким зажимом, не раздавливая ткань, что­
бы при рассечении печени предотвратить 

кровотечение из несдавленных швами круп­

ных сосудов. Отступя 0,5 см кнаружи от на­

ложенных швов, скальпелем отсекают учас­
ток печени. Крупные сосуды и желчные 

ходы обшивают и лигируют. Небольшую 

раневую поверхность печени можно оста­
вить неперитонизированной. Но при наличии 

большой раневой поверхности мы подши­

ваем сальник на питающей ножке снача­

ла к нижней поверхности печеночной раны, 

прикрывая дефект распластанным сальни­

ком, а затем — к верхней его поверхности. 

Для прикрытия раневой поверхности пече­

ни используют также брюшину, лоскут ди­
афрагмы на ножке, подшивают связки, фик­

сируют ушитую поверхность печени к брю­
шине и диафрагме. 

Оперативное лечение рака культи же­

лудка. Первым об успешной резекции куль­
ти желудка, пораженной раком, сообщил 

Г. Д. Шушков (1935). В настоящее время 

опубликованы многочисленные работы об 

успешных радикальных операциях при ра­

ке культи желудка (А. А. Клименков, 

1962; Б. Е. Петерсон, 1972; Ю. Е. Бере­

зов, 1976). Операции являются сложными 

из-за спаечного процесса в брюшной по­
лости после предыдущей операции, прорас­
тания опухоли в соседние органы. Все это 

увеличивает травматичность операции и тре­

бует применения комбинированных резек­

ций. Чаще всего выполняют экстирпацию 
культи желудка и анастомоза с после­

дующей эзофагоеюностомией. По данным 

Ю. Е. Березова (1976), резекции при 

раке культи желудка производят у 36,9 % 

больных; летальность составляет 25,7 %, 
5-летняя выживаемость —23,8 % (Б. Е. Пе­

терсон, 1979). 

Д л я раннего выявления рецидива рака 

желудка Wangensteen (1948) широко при­

менял повторные ревизии брюшной полос­

ти через несколько месяцев после пер­

вичной резекции. Идея выполнения этих 

операций принадлежит К. М. Сапежко 

(1907). 

В СССР о 30 таких операциях сообщил 

В. И. Самохвалов (1966). У 7 опери­
рованных были обнаружены рецидивы или 
метастазы. У 4 из них выполнены ради­

кальные операции. Все больные с реци­

дивами и метастазами, обнаруженными 

при контрольной лапаротомии, умерли, 
больные без метастазов жили различные 
сроки после первой операции. Автор при­

шел к заключению, что контрольные ла­

паротомии не оправданы. 

Оперативное лечение перфоративного ра­

ка желудка. Методом выбора при хирур­

гическом лечении перфоративного рака же­

лудка должна быть первичная резекция. 

Противопоказаниями к ней являются: тя­
желое общее состояние, преклонный воз­
раст, перитонит, высокое расположение 

опухоли, прорастание опухоли в соседние 
органы. В таких случаях показана двух-
этапная тактика: 1) ушивание перфора­

ц и о н н о е отверстия и 2) отсроченная 
резекция желудка в кратчайшее время после 
первого вмешательства. 

Ушивание лучше производить по Оппе-

лю — Поликарпову с тампонадой отверстия 

сальником на ножке. Средняя продолжи­
тельность жизни больных после радикаль­

ной операции по поводу перфоративного 
рака достигает 30 мес (Е. П. Сведенцов, 

1967). 

290