Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 67

Рис. 105. Мобилизация желудка при раке. 

Перевязка левой желудочной артерии: 

I — отсечение большого сальника от ободочной 

кишки; 2 — перевязка правых желудочно-сальниковых 

сосудов у места их отхождения; 3 — перевязка левых 

желудочно-сальниковых сосудов; 4.5 — перевязка ле­

вой желудочной артерии; 6,7 — удаление околопище­

водной клетчатки; 8 — перитонизация малой кривизны 

ходят к резекции. Техника отсечения же­

лудка и наложения гастроэнтероанастомоза 

при раке отличается от таковой при язвен­

ной болезни большим объемом удаляемой 
части желудка. Гастроэнтероанастомоз 

обычно накладывают по способу Финстерера 

или Рейхеля—Полиа. 

В последние годы изучается целесообраз­

ность применения при раке желудка рас­

ширенной лимфаденэктомии. При этом, кро­

ме удаления узлов I и II этапов лимфоот-

тока по А. В. Мельникову, предлагают 
удалять узлы, расположенные по ходу пече­

ночной, селезеночной артерий, чревного 

ствола и прилежащие к аорте над верхним 
краем поджелудочной железы (М. 3. Сигал, 

Ф. Ш. Ахметзянов, 1985). 

По данным Okayima (1977), при раке 

антральной части метастазы обнаружива­
ются в лимфатических узлах ворот селе­

зенки, вдоль селезеночной артерии, в узлах 

ножки печени, ретропанкреатодуоденальных 

узлах, вдоль верхней брыжеечной артерии, 
в брыжейке поперечной ободочной кишки. 
Аналогичные данные приводят М. 3. Сигал, 
Ф. Ш. Ахметзянов (1985), которые под-

267 

черкивают, что сложившиеся представления 

о последовательности, этапности лимфоот-
тока и метастазирования не всегда оправ­
дываются. Они отметили «нарушения» этап­

ности лимфогенного метастазирования в 

25 % случаев. Все это оправдывает при­

менение расширенной лимфаденэктомии, в 

особенности при поражении тела желудка, 
раке кардиальной части, тотальном пораже­
нии желудка. 

Расширенная лимфаденэктомия заклю­

чается в следующем. После удаления лим­
фатических узлов с ножки печени, вдоль 
печеночной артерии, как это описывалось 
выше, рассекают брюшину у места отхожде-
ния левой желудочной артерии и продле­
вают разрез брюшины по направлению к 
правой ножке диафрагмы. Сдвигая клет­

чатку и лимфатические узлы по направле­
нию к желудку, обнажают место отхождения 

левых желудочных сосудов. Последние 

перевязывают и пересекают у места их 
отхождения. Затем удаляют клетчатку и 

лимфатические узлы по ходу чревной 

артерии. Рассекают брюшину по верхнему 

краю поджелудочной железы и обнажают 

селезеночные сосуды. Вместе с листком 

брюшины удаляют панкреатолиенальные 

лимфатические узлы, забрюшинную клет­

чатку между верхним краем поджелудочной 
железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. 
Одновременно перевязывают и пересекают 
короткие желудочные сосуды, идущие к 

задней поверхности дна желудка и кар­
диальной части его. Удаляют паракарди-

альную клетчатку с лимфатическими узлами. 
Таким образом, в результате расширенной 
лимфаденэктомии полностью удаляется клет­

чатка с лимфатическими узлами от ворот 
печени до ворот селезенки. 

Учитывая частое поражение панкреато-

лиенальных лимфатических узлов при 

железистом раке кардиальной части желуд­
ка, Akiyama (1980) рекомендует применять 

при этой локализации опухоли, наряду с 
удалением пораженной части желудка, 

дистальную резекцию поджелудочной же­

лезы с селезенкой. Это обеспечивает, по 

его мнению, более полное удаление указан­

ной группы лимфатических узлов, а также 
частично забрюшинных, парааортальных 

лимфатических узлов. 

Susumu и соавторы (1971) выполняли 

расширенные лимфаденэктомии с удалением 

селезеночных, супрапанкреатических узлов 

и узлов, расположенных в воротах печени, 

в панкреатодуоденальной области и вдоль 

брыжеечной артерии. Они отметили, что 

пятилетняя выживаемость при этом была 

достоверно выше, чем после менее ради­

кальных лимфаденэктомии, если опухоль не 
прорастала серозную оболочку желудка. 

Тотальная гастрэктомия. Эта операция 

показана при экзофитном раке тела желуд­
ка, инфильтративных опухолях желудка лю­

бой локализации и тотальном поражении 

желудка без перехода на пищевод. 

Термин «тотальная гастрэктомия» был 

предложен Kronlein в 1897 г. Первые че­

тыре экстирпации желудка в эксперименте 

на собаках из чрезбрюшинного доступа 
произвели в 1876 г. Czerny и Keiser. Пер­
вая попытка удалить весь желудок при 
раке была осуществлена американским хи­

рургом Connor в 1883 г. Соединить пище­

вод с двенадцатиперстной кишкой ему не 

удалось, и больная умерла во время 
операции. Впервые успешную тотальную 

гастрэктомию из чрезбрюшинного доступа 
выполнил Schlatter в 1897 г. у больной 

56 лет с карциномой кардиальной части 

желудка. Он зашил двенадцатиперстную 
кишку наглухо, а пищевод соединил с то­
щей кишкой. Больная прожила 14 мес и 

умерла от метастазов. В 1898 г. такую же 

операцию выполнили Brigham и McDonald, 
причем Brigham впервые успешно наложил 

анастомоз между пищеводом и двенадцати­
перстной кишкой. Эти авторы изучили и 
функциональные изменения у оперирован­

ных ими больных. Brigham отмечал на­
рушение гемопоэза, a McDonald — «мучи­

тельную диарею». 

В России аналогичную операцию впер­

вые произвел С. П. Федоров (1903), 
который у больного 35 лет удалил желу­

док и сшил пищевод с двенадцатиперст­

ной кишкой. Исход операции был неудов­

летворительный: смерть наступила на 5-е 

сутки от перитонита. В 1911 г. Н. П. Тринк-

лер полностью удалил желудок при раке, 

впервые применив пластику линии швов 
пищеводно-кишечного анастомоза куском 
сальника на ножке. Больная умерла от 

перитонита. Удаление пораженного раком 

желудка впервые произвел В. М. Зыков 

в 1911 г. у больной 55 лет. Пищевод был 

соединен с двенадцатиперстной кишкой. 

Больная жила 10 лет. 

Техника операции. В ходе операции же 

268 

лудок мобилизуют, как и при субтоталь­

ной резекции. Затем пересекают треуголь­

ную связку печени и левую долю печени 
отодвигают вправо. Желудочно-селезеноч-
ную связку по частям пересекают и пере­

вязывают с проходящими в ней корот­
кими желудочными артериями. Печень 

отодвигают кверху, обнажают остаток ма­

лого сальника, который отсекают, а при 

наличии в нем сосудов их пережимают, 
пересекают и перевязывают. Смещая кар-

диальную часть желудка вперед и книзу, 

накладывают зажим на остаток желудочно-

поджелудочной связки с проходящими в ней 
ветвями от селезеночной артерии, пересе­
кают и перевязывают. Надсекают брю-

Рис. 106. Гастрэкгомия: 

1 — мобилизация брюшной части пищевода; 2 — Пересе 

шину над пищеводом, обнажают пищевод 

и ножки диафрагмы у пищеводного отверс­

тия. Пищевод тупо выделяют на протяже­

нии 5—6 см (рис. 106, /). Пересекают 

блуждающие нервы, после чего пищевод 
становится еще более подвижным. На пи­

щевод накладывают зажим Федорова на 
расстоянии не менее 5 см от опухоли 

и пересекают пищевод между зажимами 

(рис. 106, 2). Желудок отворачивают 

вправо. Двенадцатиперстную кишку проши­
вают при помощи аппарата УКЛ и уда­

ляют желудок (рис. 106, 3). Если двенад­

цатиперстная кишка не будет включена 
в пищеток, ее культю погружают двумя 
кисетными серозно-мышечными швами. 

ение блуждающих нервов; 3 — удаление желудка 

269 

Holle (1968) выполняет гастрэктомию в 

краниокаудальном направлении, начиная 

с пересечения пищевода, желудочно-селе-

зеночной связки, перевязки коротких со­

судов, а затем — левой желудочной арте­
рии. Желудок удаляют в одном блоке с 

сальником при постоянной тяге вправо 

и вниз. Автор считает, что это препятст­

вует гематогенной диссеминации опухоли 

из-за спадения и сдавления вен. После 
перевязки левой желудочной артерии весь 

желудок извлекают из брюшной полости, 
что обеспечивает удаление селезеночных, 

чревных, панкреатических и печеночных 

лимфатических узлов. 

Задачами восстановительного этапа опе­

рации после гастрэктомии являются: 1) фор­
мирование надежного пищеводно-кишеч-
ного анастомоза, предотвращающего реф­

люкс кишечного содержимого в пище­

вод; 2) создание достаточного резервуара; 

3) восстановление пассажа по двенадцати­

перстной кишке. Использование сложных 

методов восстановления непрерывности пи­
щеварительного тракта, создание искус­
ственного желудка возможны у более мо­

лодых, крепких больных. У пожилых 
ослабленных больных применяют наиболее 
простые методы. 

Наиболее трудным и ответственным эта­

пом тотальной гастрэктомии является на­
ложение пищеводно-кишечного анастомоза. 
Недостаточность швов пищеводно-кишеч­

ного анастомоза — наиболее тяжелое ос­

ложнение гастрэктомии, часто приводящее 

к неблагоприятному исходу. Общие требо­
вания к пищеводно-кишечному анастомозу: 

надежность, простота выполнения и физио-
логичность. Особенности наложения пище­

водного шва зависят от отсутствия сероз­

ного покрова на пищеводе, рыхлости его 

мышечного слоя и сравнительно плохого 

кровоснабжения. Поэтому при мобилизации 

нужно максимально сохранять кровоснаб­

жение пищевода, избегать натяжения швов 
анастомоза и стремиться максимально укры­

вать линию швов местными тканями или 

приводящей петлей кишки. Швы на пище­

вод накладывают в косом направлении, 

захватывая наружный продольный и внут­

ренний циркулярный мышечные слои. Узлы 

завязывают не слишком туго во избежа­
ние их прорезывания. Важное значение 
имеет тщательное сшивание и сопоставле­

ние краев слизистой оболочки. 

В зависимости от особенностей техни­

ки пищеводно-кишечных анастомозов их де­

лят на пять групп (К- Н. Цацаниди 

и А. В. Богданов, 1969): 1) погружные, 

свисающие в просвет органа; 2) выпол­
ненные с применением пластических прие­

мов расслаивания сшиваемых органов; 

3) инвагинационные; 4) формируемые с 

двух- и трехрядными швами (конец в 

конец, конец в бок, бок в бок); 5) вы­
полненные с помощью сшивающих аппа­
ратов. 

Погружные анастомозы, свисающие в 

просвет органа (рис. 107). При этих 
анастомозах пищевод внедряют в просвет 
кишки без сшивания слизистых оболочек, 
что часто приводит к некрозу свисающего 
участка пищевода и последующему рубцо-

вому сужению анастомоза. А. А. Вишнев­

ский (1942) после подшивания петли киш­

ки двухрядным швом к задней поверх­
ности пищевода вскрывал ее в попереч­

ном направлении по диаметру пищевода. 
Через отдельный разрез с помощью зажи­

ма культю пищевода протягивают в про­

свет кишки. Накладывают двухрядные швы 
спереди и с боков. Добавочное отверс­

тие в кишке зашивают. Анастомоз укуты­

вают сальником, фиксируют к диафрагме, 
после чего дополнительно накладывают 

брауновский анастомоз. 

Аналогичную методику применил И. Ру-

менов (1969). Накладывают 4 провизор­
ных шва через края пищеводного отвер­

стия диафрагмы с обязательным захватом 

диафрагмальной брюшины. Желудок отво­

рачивают влево. К пищеводному отверс­

тию подводят петлю тонкой кишки и фик­

сируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод 
подшивают к отводящей петле. Желудок 
удаляют, оставляя культю пищевода длиной 
около 2 см. На передней стенке кишки, 

отступя 5 мм от линии швов, вскрывают 
кишку и в ее просвет проводят пище­
вод на 1,5 см. Накладывают швы на пе­

реднюю стенку между кишкой и пищево­

дом. Ранее наложенными нитями кишку 

прошивают и фиксируют в пищеводном 
отверстии диафрагмы. Таким образом, 
кишка со всех сторон укутывает свобод­

но располагающийся в ее просвете пище­

вод. Дополнительно накладывают браунов­

ский анастомоз. Ни у одного из 16 опе­

рированных больных автор не наблюдал 
недостаточности швов анастомоза. 

270