Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 66

мального отдела желудка, так как на фо­
не увеличенного газового пузыря тень 

опухоли, импрегнированная бариевой 
взвесью, видна отчетливее. Пневмоперито-
иеум также применяют при диагностике 

опухолей проксимального отдела желудка. 

Метод рентгенокимографии дает возмож­

ность выявить отсутствие перистальтики. 

Наиболее общими рентгенологическими 

симптомами опухолей желудка являются: 

дефект наполнения, отсутствие перисталь­
тики, обрыв складок слизистой оболоч­
ки или злокачественный их рельеф. 

Первым рентгенологическим симптомом 

рака желудка чаще всего является мест­
ное утолщение или перерыв складок сли­

зистой оболочки, рядом с которым отме­

чается усиленный рисунок рельефа. При не­

больших размерах опухоли нормальная 

стенка желудка, перистальтируя, то при­

поднимает, то опускает пораженный учас­

ток, что напоминает картину качания 

доски на волнах (Gutmann, 1956). Первично-
язвенный рак имеет вид плоской, распола­

гающейся по длиннику желудка ниши. 

Дефект наполнения является основным 

признаком рака желудка. Он образуется 

при тугом заполнении желудка бариевой 
взвесью. Растущая опухоль занимает опре­

деленное пространство, которое бариевая 

взвесь обтекает; таким образом, в облас­

ти опухоли имеется просветление (минус 
тень). Дефекты наполнения бывают раз­

ных размеров, контуры их неровные, 

изъеденные. Большие дефекты иногда зна­

чительно изменяют форму желудка. Малые 

дефекты нередко очень трудно обнаружить. 

Признаком рака желудка является от­

сутствие перистальтики. Стенка желудка, 
инфильтрированная опухолью, становится 

ригидной, теряет свойство перистальтиро-

вать. В тех случаях, когда опухоль не­

большая и еще нет дефекта наполнения, 

можно по отсутствию перистальтики на 

определенном участке установить наличие 

новообразования. Применение рентгеноки­

мографии, рентгенокинематографии делает 
этот симптом более демонстративным. 

Важным симптомом рака желудка являет­

ся злокачественный рельеф слизистой обо­

лочки. Симптом обрыва складок, или 

атипического рельефа, обычно проявляется 

рентгенологически отсутствием на опреде­

ленном, нечетко отграниченном участке 

обычного рельефа слизистой оболочки, так 

называемым дефектом на рельефе, или со­

четанием таких дефектов: ригидность скла­
док на этом участке, отсутствие перис­
тальтики. 

Кроме этих, наиболее общих симптомов, 

при распознавании различных локализаций 

рака определяются и другие. Например, 

симптом разбрызгивания, или симптом 

шприца, при раке кардиальной части 

желудка. Этот симптом возникает при 

прохождении бариевой взвеси через ин-
фильтративно измененное кардиальное от­
верстие. Иногда, в случае рака прокси­
мального отдела желудка, видна тень опу­
холи на фоне газового пузыря. 

Эндоскопия. Успешная диагностика рака 

желудка, особенно его ранних стадий, 

стала возможной благодаря внедрению в 
клинику эндоскопов с волоконной оптикой. 
Фиброгастроскопия в сочетании с прицель­

ной биопсией позволяет выявить поверх­

ностное, небольшое поражение слизистой 

оболочки и получить материал для гисто­

логического исследования. Вместе с тем 

гастроскопия уступает рентгенологическому 

исследованию в диагностике подслизистой 
инфильтрации и опухолей желудка, распо­

ложенных в подслизистом слое. 

Эндоскопическая картина рака желудка 

зависит о.т формы опухоли. Полиповидный 

рак характеризуется наличием выступающе­
го в просвет продолговатого или полу­

шаровидного образования с неровной буг­

ристой поверхностью. Изъязвленный (блюд-
цеобразный) рак представляет собой язву 

с высокими, широкими краями. Для ин-
фильтративно-язвенного рака характерно 

изъязвление в центре инфильтрированного 
участка слизистой оболочки желудка. 
Складки слизистой оболочки вокруг язвы 
ригидны, не изменяются при раздувании 
желудка. При диффузном раке отмечает­

ся резко выраженная ригидность стенок, 

препятствующая раздуванию желудка. Сли­

зистая оболочка сероватая, неподвижная, 

«застывшая». 

Ранние стадии полиповидного рака не­

обходимо дифференцировать с доброка­
чественной аденомой. Заподозрить рак поз­
воляют неровность контуров, наличие 
эрозий, кровоточивости слизистой оболочки. 

Поверхностный рак имеет вид небольшого 

утолщенного участка диаметром 1—2 см, 

отличающегося от окружающей слизистой 
оболочки бледной или ярко гиперемиро-

263 

ванной окраской. Изъязвленный рак может 
выявляться в крае хронической язвы 

или же как первично-язвенная форма. 

В последнем случае отмечается плоское 

неровное дно язвы с ригидными краями 
и стойкой конвергенцией складок к одному 
из участков. 

Лабораторные методы исследования име­

ют вспомогательное значение в диагности­
ке рака желудка. При исследовании крови 

обычно обнаруживают увеличенную СОЭ, 
в более поздних стадиях — гипохромную 
анемию, нейтрофильный лейкоцитоз. Опре­

деленное диагностическое значение имеет 
также увеличение числа старых форм 

тромбоцитов. 

При исследовании желудочного сока 

выявляется нарушение как кислото-, так и 
ферментообразующей функции желудка. 
Характерно снижение показателей кислот­
ности до гипо- и анацидного состояния. 
Ахлоргидрия при раке желудка, как пра­
вило, гистаминоустойчива. Снижаются так­
же выработка пепсина, содержание уро-

пепсина. Иногда в желудочном соке отсут­
ствуют соляная кислота, пепсин и гастро-

мукопротеин. При некоторых формах рака 

желудка, в частности при первично-язвен­

ном раке, кислотообразующая функция 

обычно нормальная или даже повышена. 
При изучении белкового состава желудоч­

ного сока отмечается резкое увеличение 

содержания сывороточного альбумина. 

Цитологическое исследование проводят 

при неопределенных результатах рентгено­

логического и эндоскопического исследо­

ваний. Материал для цитологического 
исследования получают при помощи гастро-
фйброскопа. О наличии опухоли свиде­

тельствует обнаружение комплексов злока­

чественных клеток. Признаками злокачест­
венного превращения клеток являются изме­
нение размеров и формы ядра, более 
интенсивная окраска, неправильная груп­
пировка клеток, наличие гигантских клеток, 

истончение ядерной мембраны, отсутствие 

границы между клетками, наличие амито-
тического деления. Распознавание раковых 

клеток в ряде случаев связано с большими 

трудностями, так как любой воспалитель­

ный, регенеративный или дегенеративный 

процесс вызывает аналогичные изменения. 

Для диагностики метастазов в печени 

и в забрюшинном пространстве приме­

няют ряд специальных методов (Р. А. Мель­

ников, 1969). Сканирование печени радио­
активным золотом позволяет обнаружить 

метастазы диаметром более 2 см. После­

дующая целенаправленная пункционная 

биопсия метастатических узлов в печени 

дает возможность точно диагностировать 

наличие метастазов. Метастазы в печени 

можно определить также с помощью 

эхографии (Т. П. Макаренко, 1969). 

Для обнаружения метастазов в лимфати­
ческих узлах применяют лимфографию 

Недостатком метода являются трудности 
интерпретации полученных результатов. У 
ослабленных больных для решения вопроса 
об операбельности опухоли и обнаружения 
метастазов в печени, брюшине возмож­
но применение лапароскопии, дополняемой 
пункционной биопсией. В последнее время 

для диагностики поражения печени приме­

няют также ультразвуковое исследование и 

компьютерную томографию, обладающую 
способностью выявлять опухоли диаметром 
от 1 см. 

Лечение рака  ж е л у д к а 

Резистентность рака желудка к лу­

чевой терапии и химиотерапевтическим пре­
паратам делает операцию основным мето­

дом лечения. 

Задача хирургического лечения — уда­

лить пораженную часть желудка в преде­

лах здоровых тканей в одном блоке с 

большим и малым сальниками и теми 

регионарными лимфатическими узлами, ко­

торые могут содержать метастазы. Улуч­

шение результатов хирургического лечения 

рака желудка в значительной степени 
связано с усовершенствованием техники 
удаления лимфатических узлов. Тот факт, 
что у 10—15 % больных с ранними ста­

диями рака наблюдаются метастазы, лишь 

подчеркивает важность удаления лимфати­
ческих узлов. Характер оперативного вме­

шательства при раке желудка зависит 

от локализации опухоли, ее распростра­

ненности, строения и характера роста, 

отношения опухоли к соседним органам, 

общего состояния больного. 

Основными радикальными операциями 

являются дистальная субтотальная резек­

ция желудка, тотальная гастрэктомия, 

проксимальная субтотальная резекция же­

лудка. 

Размеры удаляемой части желудка зави­

сят от расположения опухоли и ее строе-

264 

ния. На основании анализа повторных 
операций у больных, перенесших субто­

тальную резекцию желудка или гастрэк-

томию, Papachristou и Fortner (1981) при­
шли к выводу, что у 60 % больных опе­

рация не контролирует местный процесс 
при наличии регионарных метастазов. 
Поэтому при эндофитном, инфильтратив-

ном раке наиболее оправдана тоталь­

ная гастрэктомия, а при экзофитном — 
субтотальная резекция желудка. 

Дистальная субтотальная резекция же­

лудка. Эта операция показана при экзо-
фитных опухолях привратниковой части же­

лудка, не распространяющихся выше угла 

желудка, а также допустима при не­
больших инфильтративных опухолях прив­
ратниковой части желудка. Основные мо­

менты операции: 1) полное удаление малой 

кривизны; 2) иссечение клетчатки и лимфа­
тических узлов в области печеночной нож­

ки и печеночной артерии; 3) перевязка левой 
желудочной артерии у места отхождения 

ее от чревной артерии; 4) низкое (на 2—3 см 
ниже привратника) пересечение двенадца­

типерстной кишки; 5) удаление обоих саль­

ников. Эту операцию обычно выполняют при 
ограниченных формах рака, когда можно 

отступить от края опухоли на 6—8 см. 

При инфильтративном раке, поражающем 

значительную часть малой кривизны, выпол­

няют тотальную гастрэктомию. 

Техника операции. Оперативное вмеша­

тельство начинают с ревизии органов 
брюшной полости: определяют подвижность 

желудка, локализацию и форму опухоли, 

прорастание ее в соседние органы, нали­

чие метастазов в регионарных лимфатичес­

ких узлах и в отдаленных органах. 

Отличительной особенностью мобилиза­

ции желудка при раке является удале­

ние в едином блоке с резецируемой 

частью желудка большого и малого саль­
ников с лимфатическими узлами по ходу 
правых желудочно-сальниковой и желудоч­
ной артерий, левой желудочной артерии 
и клетчатки с лимфатическими узлами по 
малой кривизне, начиная от пищевода. 

Не травмируя опухоль, нужно пересечь 

все перечисленные артерии у места их от­
хождения. Благодаря этим простым, но важ­

ным приемам удается избежать попадания 

опухолевых клеток в лимфатические пути и 
сосудистую систему. 

Сначала отделяют правую половину 

большого сальника и верхний листок 
брыжейки поперечной ободочной кишки по 

направлению к головке и телу поджелу­

дочной железы.  Д л я этого желудок и по­

перечную ободочную кишку извлекают в 

рану. Натягивают большой сальник между 
желудком и поперечной ободочной кишкой 

и отсекают ножницами в бессосудистом 

участке у места прикрепления к попе­
речной ободочной кишке. 

Для более полного удаления субпило-

рических лимфатических узлов необходимо 
отделить верхний листок брыжейки попереч­

ной ободочной кишки и на этой фасциаль-
ной основе убрать правые желудочно-

сальниковые и субпилорические лимфати­

ческие узлы (рис. 105). Справа сальник 

отсекают до входа между листками правой 

желудочно-сальниковой артерии и сопутст­
вующей вены, которые у ткани поджелу­

дочной железы пережимают, пересекают и 

перевязывают. Весь конгломерат лимфати­

ческих узлов с клетчаткой между лист­

ками желудочно-ободочной связки смещают 

от головки железы к привратнику, осво­
бождая двенадцатиперстную кишку на про­

тяжении 2,5—3 см. 

Левую половину большого сальника 

вместе с верхним листком брыжейки по­

перечной ободочной кишки освобождают 

вдоль желудка до ворот селезенки, пере­
секают и перевязывают проходящую здесь 

левую желудочно-сальниковую артерию. 

При увеличении лимфатических узлов в 

воротах селезенки последнюю также уда­

ляют. Обычно перевязывают нижние корот­

кие желудочные сосуды, оставляя 2—3 верх­

них сосуда. Затем желудок за большой 
сальник поднимают кверху. Рассекают же-

лудочно-поджелудочную связку у ткани под­

желудочной железы до сосудов. 

Правый край большого сальника отсе­

кают вдоль двенадцатиперстной кишки 
вблизи привратника. Лимфатические узлы 
в ретродуоденальной области вокруг голов­

ки поджелудочной железы удаляют в одном 
блоке с жировой клетчаткой. Малый саль­
ник отделяют, начиная от ворот печени 

вдоль ее края до пищевода. При этом верх­

нюю часть малого сальника перевязывают 
из-за наличия здесь кровоточащих сосудов. 

Следует помнить о возможности прохож­
дения здесь добавочной артерии к левой 

доле печени и некроза ткани печени при 

пересечении указанной артерии. 

265 

Печень отодвигают подъемником кверху, 

подводят палец к печеночно-желудочной 
связке и, потягивая привратник книзу, на­

кладывают зажимы на хорошо видимую 
правую желудочную артерию. Супрапило-

рические лимфатические узлы и клетчатку 

смещают к желудку, а сосуд пересекают 

и перевязывают. 

Важным моментом операции является 

удаление лимфатических узлов по ходу 
общей печеночной артерии (по данным 
А. С. Лурье, 1982, метастазы определяют­
ся у 27 % больных). Эту часть операции 

выполняют в три этапа. 

1-й этап —удаление лимфатических узлов 

в области печеночной ножки.  Д л я этого 

с печеночной ножки удаляют фасциаль-

ную пластинку с расположенными на ней 

лимфатическими узлами, начиная от ворот 
печени до развилки общей печеночной 

артерии; в ряде случаев перевязывают 

желудочно-дуоденальную артерию. 

2-й этап — пересечение двенадцатиперст­

ной кишки и отделение листка брюшины 
над общей печеночной артерией. 

3-й этап — удаление лимфатических уз­

лов по ходу общей печеночной артерии. 
Лимфатические узлы отсепаровывают от 

печеночной артерии до левой желудочной 
артерии. Иссекают клетчатку с лимфати­

ческими узлами в области чревного ствола 

и у места отхождения левых желудочных 

сосудов. Артерию и вену перевязывают 
раздельно сразу же над поджелудочной 
железой. Удаляют клетчатку и лимфати­
ческие узлы по ходу селезеночной арте­
рии, что позволяет удалить всю желудоч-

но-поджелудочную связку с лимфатически­
ми узлами в одном блоке с желудком. 

Параллельно малой кривизне рассекают 

передний листок брюшины, переходящий с 

сальника на желудок. В это отверстие 

между стенкой желудка и восходящими вет­

вями левой желудочной артерии с сопро­

вождающей клетчаткой и паракардиальны-
ми лимфатическими узлами вводят зажим. 
От кардиальной части желудка и пище­
вода отсекают вначале переднюю полови­

ну отслоенного малого сальника с прохо­

дящими здесь образованиями, а затем зад­

нюю его половину. Освобожденную от 

серозной оболочки кардиальную часть 
желудка перитонизируют однорядными 

серо-серозными шелковыми швами (рис. 

106). Когда мобилизация окончена, пере-

266