Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 64

драковым состояниям. При пернициозной 

анемии кишечная метаплазия наиболее 

выражена в области тела и дна желудка. 
В этих же отделах чаще возникает рак. 
Высказывают предположение, что в резуль­

тате энтеролизации секретирующая функ­

ция слизистой оболочки желудка изменяет­

ся на всасывающую. Поэтому различные 

вещества, в том числе и канцерогены, 
проникают в стенку желудка и могут обус­

ловить начало опухолевого роста 

(Л. И. Аруин, 1970). 

М а л и г н и з а ц и я  я з в  ж е л у д к а . 

В отличие от язв двенадцатиперстной киш­

ки язвы желудка могут озлокачеств-
ляться. 

Сведения о частоте возникновения рака 

желудка из язвы отличаются крайней 
противоречивостью. McCarthy (клиника 
Мейо) с 1909 по 1922 гг. опубликовал 
более 10 работ, посвященных вопросу 
возникновения рака из язвы желудка. 
В первых работах он писал о том, что 
71 % язв желудка малигнизируется и при­
шел к выводу, что все хронические язвы 

диаметром более 2,5 см являются зло­

качественными. Интересный факт приво­

дят Cabot и Adie (1925). Они упоми­

нают, что Kocher, посетив клинику Мейо 
и ознакомившись с данными биопсии, 
убедился, что во многих случаях, расце­
нивавшихся как начальный рак, в дейст­

вительности имело место атипичное разрас­

тание эпителия, не имеющее ничего общего 
с опухолевым ростом. Позже McCarthy 

пришел к выводу, что нельзя определенно 

ответить на вопрос, какой процент язв же­

лудка малигнизируется. Практически же 

важно то, что чем чаще будут опери­

ровать больных с каллезными язвами же­

лудка, тем чаще будут установлены 

начальные стадии рака и послеоперацион­
ный период жизни больных значительно 

увеличится. 

По мнению А. И. Абрикосова (1935), 

язва превращается в рак у 8—10 % боль­

ных. По данным А. С. Федореева (1948), 

средняя частота развития рака из язв среди 
оперированных по поводу каллезных язв 

составляет 11,6 %. А. В. Мельников (1954) 

обнаружил рак при гистологическом иссле­

довании у 37 (18,5 %) из 200 больных, 

оперированных по поводу язвы желудка. 

По сводной статистике Kukral (1968), 

частота малигнизации язв желудка у боль­

ных, леченных консервативным и опера­
тивным методами, за период с 1942 по 

1967 г. составила 10 %. 

По данным В. А. Самсонова (1966), 

малигнизация желудка наблюдалась у 911 

(5,5 %) из 17 172 больных, которым была 

выполнена резекция желудка. 

Гистологический диагноз рака, развивше­

гося из язвы, ставят на основании сле­

дующих морфологических признаков: почти 

полное разрушение мышечного слоя в дне 
язвы; отсутствие в крае язвы под слизис­

того слоя; широкая рубцовая зона в дне 

язвы; инфильтрация раком края язвы в 

ранней стадии; наличие неврита, эндарте-
риита, тромбофлебита. Кроме того, при ра­
ке, возникшем из язвы, почти в 100 % 
случаев имеется гипертрофический гастрит, 
а при первичном раке — атрофический 

(Г. Л. Дерман и Е. А. Дудкевич, 1935). 

Рубцовыи перигастрит и пенетрация язвы 

в соседние органы также подтверждают 

происхождение рака из язвы. А. С. Фе-

дореев (1948) считал особенно важным 

макро- и микроскопическое изучение препа­

рата на поперечных разрезах через язву, 

рубец или опухоль. При этом чаще всего 

обнаруживается аденокарцинома. 

Клинические симптомы ранних стадий 

рака, возникающего из язвы, еще недос­

таточно изучены. Bloomfield (1935) пришел 

к выводу, что нет ни одного безоши­
бочного клинического критерия для рас­
познавания ранних стадий злокачествен­
ного перерождения хронической язвы же­

лудка. 

Все авторы, изучавшие вопросы ранней 

диагностики малигнизации язвы, рекомен­
дуют учитывать такие клинические симпто­

мы, как ухудшение общего состояния, по­

теря аппетита, отвращение к мясной пище, 

прогрессирующее снижение кислотности же­

лудочного сока, появление молочной кис­
лоты в желудочном соке. 

Обычно наблюдается ухудшение течения 

язвенной болезни. Светлые промежутки, 
наступавшие ранее после консервативного 

лечения, сокращаются или совсем исчезают. 

Соблюдение больным диеты и покоя не 

дает эффекта. Симптоматология в этот 

период разнообразная, что затрудняет свое­

временную диагностику. 

Критериями перерождения раньше счита­

ли локализацию язвы и ее размеры. 

Sussman и Lipsay (1947) изучали зависи-

255 

мость степени злокачественности язв желуд­

ка от их локализации. Они разделили все 

язвы на 3 группы: 1) пилороантрального 

отдела и малой кривизны под углом же­

лудка (чаще доброкачественные); 2) кар-

диальные, субкардиальные, передней и 

задней стенок (чаще злокачественнные); 
3) большой кривизны (почти всегда злока­

чественные) . 

А. В. Мельников (1957) отмечал, что язвы 

большой кривизны малигнизируются у 90 % 
больных, нижней трети желудка — у 80 %, 

кардиальной части желудка — у 48 %. 

В свое время Alvarez и McCarthy 

(1928) высказали мнение о том, что час­

тота малигнизации язв зависит от их раз­

меров. По данным авторов, при язве 

диаметром менее 1,8 см рак встречается 

у 6 % больных, 2,5 — 4 см — у 44 %, 
больше 4 см — у 100 %. 

Многие современные исследователи не 

придают решающего значения величине и 

локализации язвы для установления ее 

характера (А. С. Федореев, 1948; С. А. Рейн-
берг, 1952; Bocus, 1963). Описаны добро­
качественные язвы желудка величиной с 

ладонь взрослого человека. Cohn и Sartin 

(1958), изучая размеры язв, пришли к 

выводу, что у 70 % больных с язвами 
больших размеров они были доброка­
чественные. Findley (1961) наблюдал в те­
чение 14 лет больных с язвой диамет­
ром более 4 см и не отмечал у них 

признаков малигнизации. 

Интересен вопрос о частоте малигнизации 

язвы желудка при сочетании ее с язвой две­
надцатиперстной кишки. Lampert и соавто­

ры (1950), Kirsner (1959) наблюдали ма-
лигнизацию у 21—24 % больных с гастро-
дуоденальными язвами. 

Для распознавания природы язв желудка 

некоторые исследователи предлагали учи­

тывать эффективность терапевтического 
лечения, исходя из того, что при правиль­

ном лечении доброкачественная язва может 

зажить в течение 4—6 нед. Обычные кли­

нические методы исследования мало эффек­
тивны в ранней диагностике рака, возник­

шего из язвы. Из лабораторных методов 
имеет значение цитологическое исследова­
ние промывных вод желудка. Рентгено­

логическая диагностика доброкачественных 

и малигнизировавшихся язв желудка в ран­
них стадиях является очень трудной. При 

малигнизации язвы желудка в одном из 

краев ниши может быть небольшой дефект 
наполнения, изменяется характер язвенного 
вала, который становится широким, асим­
метричным. Раковая ниша нередко имеет 
неправильную трапециевидную форму, вы­

сокие, подрытые неровные края. 

Основную диагностическую роль играет 

эндоскопия, позволяющая не только осмот­
реть слизистую оболочку желудка, но и вы­
полнить прицельную биопсию (материал 

берут из нескольких секторов язвы). 

Проведенное в последние годы изучение 

гистогенеза ранних форм рака желудка 

показало, что ранние, еще небольших раз­
меров опухоли в процессе своего развития 
могут неоднократно изъязвляться и рубце­
ваться, то есть они тесно связаны с за­

жившими язвами, злокачественными по 
своей природе, но обладающими некоторыми 

характеристиками (рубцевание) доброка­

чественных язв. 

В заключение можно сказать, что в ранних 

стадиях малигнизации ни размер, ни лока­
лизация язвы, ни наличие или отсутст­

вие свободной соляной кислоты в желудоч­

ном соке, ни даже эффективность кон­
сервативного лечения не имеют существен­
ного диагностического значения. 

В связи с опасностью малигнизации и 

трудностями диагностики необходима более 

активная тактика при язвах желудка. 
Больного со вновь выявленной язвой же­

лудка необходимо госпитализировать на 

срок 4—6 нед и провести интенсивное ле­
чение. Если язва не поддается лечению, 
рекомендуется операция. При уменьшении 

диаметра язвенной ниши на 50—75 % 
и уменьшении клинической симптоматики 

продолжают медикаментозное лечение с 

эндоскопическим и цитологическим контро­
лем через 3—6—12 мес, а в последую­

щем 1—2 раза в год. 

В наиболее яркой и лаконичной фор­

ме принципы хирургической тактики при 

язве желудка сформулировал С. С. Юдин: 

«Чем больше язва, чем глубже ниша, чем 
старше больной, чем ниже кислотность, 

тем более опасность возникновения рака 

из язвы, а следовательно, тем скорее по­

казана резекция желудка».* 

Диагностика малигнизировавшихся язв 

во время операции также связана с бол*>-

* Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.— 

М.: Медгиз, 1965, с. 84. 

256 

шими трудностями. При раке, возникшем 
из язвы, имеется значительное рубцовое 

сморщивание стенки желудка с измене­
нием его формы, а при пенетрирующих 

хронических язвах с малигнизацией выра­
жено сращение желудка с окружающими 
органами. Малый сальник рубцово изменен. 
Finsterer указывал, что рубцовое сморщи­

вание стенки и деформация желудка в ви­

де песочных часов всегда подтверждают, 

что в данном случае рак развился из 

хронической язвы. В связи с выраженны­

ми спайками с соседними органами во 

время операции возникают значительные 
технические трудности. Schmieden (цит. 
по Н. Н. Петрову, 1941) использовал 

для дифференциальной диагностики каллез-

ной язвы и изъязвившейся опухоли следую­

щие признаки: 

1) характер лимфатических узлов в боль­

шом и малом сальниках: большие, мягкие, 

подвижные лимфатические узлы характер­

ны для язвеннего процесса, малые, плот­

ные и малоподвижные или крупные, плот­

ные, белесоватого цвета — для карциномы; 

2) плоскостные воспалительные спайки 

брыжейки поперечной ободочной кишки со 

стенкой желудка, поддающиеся разъедине­

нию, характерны для язвенного процесса, 

прорастание опухоли желудка в брыжей­

ку толстой кишки — для рака, хотя встре­

чается и при язве; 

3) механическое раздражение путем тре­

ния марлевым шариком стенки желудка в 
области сомнительной опухоли вызывает со­
судистую реакцию, выражающуюся в по­

краснении типа «пламени пожара» при 

язве (симптом Гаккера), тогда как при ра­
ке эта реакция отсутствует; 

4) при впячивании в язвенную нишу 

здоровой слизистой оболочки она прили­
пает и удерживается до ближайшей пе­
ристальтической волны, тогда как при 
раковой язве такого прилипания не наблю­
дается (симптом Пайра). 

Основным методом диагностики является 

субоперационное гистологическое исследо­
вание всей язвы. При множественных язвах 
желудка нужно помнить о возможности ма-

лигнизации как одной, так и всех язв. 

Операцией выбора при малигнизировав-

шихся язвах в области средней и нижней 

трети желудка следует считать субтоталь­

ную резекцию желудка с малым и боль­

шим сальниками и регионарными лимфа­

тическими узлами. При высоко расположен­

ных малигнизировавшихся язвах показана 

субтотальная проксимальная резекция же­

лудка, при множественных малигнизиро­

вавшихся язвах — тотальная гастрэктомия 
с удалением обоих сальников и регио­
нарных лимфатических узлов. 

По мнению большинства авторов, прогноз 

при малигнизировавшихся язвах лучше, чем 

при первичном раке желудка. Bialock и 
Ochsner (1957) указывают, что 5-летняя 

выживаемость при малигнизировавшихся 
язвах наблюдается в 7 раз чаще, чем при 
первичном раке. 

Таким образом, имеющиеся в распо­

ряжении врача методы диагностики — кли­
нические, рентгенологические, лаборатор­

ные, гастроскопические, цитологические — 
не гарантируют распознавание начальных 

стадий злокачественного перерождения хро­

нической язвы желудка. Только ранняя опе­

рация может значительно улучшить ре­

зультаты лечения хронической язвы, а сле­

довательно, и рака, возникшего из язвы. 

Рак желудка более часто располагается 

в дистальной половине органа. В. П. Не­

федов (1977) на основании изучения 

500 случаев рака желудка выявил сле­

дующую частоту локализации рака: пи-
лороантральная часть желудка — 45,6 %, 

малая кривизна — 14 %, кардиальная 

часть желудка — 18,6 %, тело желудка, 

включая дно, большую кривизну, перед­
нюю и заднюю  с т е н к и — 1 7 , 4 %, тоталь­
ное поражение — 4,4 %. 

При микроскопическом исследовании ра­

ка желудка выявляются различные вариан­

ты аденокарциномы. Широко распростра­

нена классификация В. В. Серова (1970), 

согласно которой выделяют следующие 

гистологические типы рака желудка: аде-
нокарциному (железистый рак), солидный 

(трабекулярный) рак, медуллярный (мозго-

видный), слизистый (коллоидный), фиброз­
ный (скирр), недифференцированный, ред­

кие типы и «смешанные» формы рака. 

От гистологического типа рака- желуд­

ка зависит способность его к метаста-
зированию. По данным В. В. Серова 

(1970), метастазы в лимфатических узлах 

при аденокарциноме обнаружены у 38,5 % 

больных, при солидном раке — у 42,8 %, 

при скирре — у 53,5 %, при недифференци­

рованном мелкоклеточном раке — у 55,4 %, 

при слизистом раке — у 65,7 %. 

9 6—393 

257 

Предложен целый ряд классификаций ра­

ка желудка, основанных как на особеннос­
тях морфологии опухоли, так и на ва­

риантах клинического течения. Наиболее 
распространена классификация Bormann 

(1926), который выделяет следующие фор­

мы рака желудка: 

1 .  П о л и п о в и д н ы й ,  э к з о ф и т н о -

р а с т у щ и й  р а к . Чаще всего это огра­
ниченная, располагающаяся в просвете же­

лудка опухоль, напоминающая гриб, со све­

шивающимися краями. Опухоль растет мед­

ленно, поздно метастазирует. Инфильтра­

ция опухолевых клеток по стенке желудка 
определяется на протяжении 2 см. Встре­

чается эта форма рака редко, всего у 
2,9 % больных (Schindler, 1940). 

2  Б л ю д ц е о б р а з н ы й  и з ъ я з в ­

л е н н ы й  р а к . Это также экзофитно рас­

тущая опухоль, представляющая собой 

плоскую язву, окруженную валом опухо­

левых образований. Растет медленно и 

поздно метастазирует. Инфильтрация опу­
холевых клеток по стенке желудка рас­
пространяется на 2—4 см от видимой гра­
ницы опухоли. Встречается, но данным 

Schindler (1940), у 17,6 % больных. 

3  Я з в е н н о - и н ф и л ь т р а т и в -

н а я  ф о р м а . Язва не имеет четких 
границ со здоровой слизистой оболочкой. 
Инфильтрация опухолевых клеток идет по 
стенке желудка от видимой границы 
опухоли на 6—8 см. Встречается, по 

данным Schindler (1940), у 16,5 % боль­

ных. 

4 .  Д и ф ф у з н о - и н ф и л ь т р и -

р у ю щ а я  о п у х о л ь . Ни визуально, 

ни на ощупь не удается определить чет­
кую границу между здоровой и поражен­

ной слизистой оболочкой. Опухоль нередко 
изъязвлена. Инфильтрация по стенке же­

лудка распространяется на 6—8 см от 

границы видимой опухоли. Встречается, по 

данным Schindler (1940), у 63 % боль­

ных раком желудка. 

В последние годы большое внимание 

уделяют первично-язвенной форме рака же­
лудка. Характерными морфологическими 

особенностями ее являются раннее изъязв­

ление, небольшие размеры (2—2,5 см), 

округлый вид язвы, отсутствие опухоли 
в течение длительного времени. Локали­

зующаяся вначале в подслизистом слое 

и слизистой оболочке язва постепенно уве­

личивается в размерах и становится по­

хожей на каллезную. В поздних стадиях 

первично-язвенный рак приобретает приз 
наки эндофитного рака. 

По клиническому течению и распрост­

раненности опухоли рак желудка делится 

на четыре стадии (схема Минздрава СССР) -

/ стадия. Небольшая, четко отграни-

- ченная опухоль диаметром не более 2 см, 

расположенная в слизистой оболочке и под 

слизистом слое желудка. Регионарных ме­

тастазов нет. 

// стадия. Опухоль диаметром 4—5 см, 

врастающая в мышечный слой желудка, 

но не прорастающая серозной оболочки, 
не спаянная с соседними органами. Желу­

док подвижен. В ближайших регионарных 
лимфатических узлах имеются одиночные 

метастазы. 

/// стадия. Значительных размеров опу 

холь, выходящая за пределы стенки же 

лудка, спаивающаяся и врастающая в со­

седние органы и резко ограничивающая 
подвижность желудка. Множественные ре­
гионарные метастазы. Наблюдаются раз 

личные осложнения. 

IV стадия. Обширное или тотально*, 

поражение желудка с прорастанием опухо 

ли в соседние органы. Опухоль может быть 

небольших размеров, но имеются отдель­
ные метастазы. 

По системе TNM (классификация Между­

народного противоракового союза) желудок 
разделяют на проксимальный отдел, тело и 

антральный отдел. Опухоль относят к отде­

лу, в котором располагается большая ее 

часть. 

Т — первичная опухоль. 

Т, — опухоль, независимо от ее размера, за­

хватывает слизистую оболочку или слизистую 

оболочку и подслизистый слой вместе. 

Тг — опухоль с глубокой инвазией, занимает 

не более половины одного анатомического отдела. 

Т

3

 — опухоль с глубокой инвазией, занимает 

более половины, но не более одного анато­

мического отдела. 

Т

4

 — опухоль занимает более одного анатоми­

ческого отдела или распространяется на сосед­

ние органы. 

N — регионарные лимфатические узлы. 

Подразумеваются все лимфатические узлы, 

расположенные под диафрагмой. Символ N про­

ставляют только после гистологического иссле­

дования удаленного препарата. 

NX — метастазов нет. 

NX

a

 — вовлечены только околожелудочные 

лимфатические узлы. 

NX

b

 — вовлечены лимфатические узлы по хо­

ду левой желудочной, чревной, общей печеноч­

ной, селезеночной артерий, печеночнр-дуоденаль-

258