Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 62

Д и а г н о с т и к а синдрома Золлинге-

ра—Эллисона основывается как на кли­

нических данных, так и на исследовании 

желудочной секреции, определении содер­

жания гастрина в крови, в том числе и 
с применением провокационных проб, рент­
генологическом исследовании пищевари­

тельного тракта, ангиографии. Howe (1964) 

предлагает следующие диагностические 
критерии: наличие первичной язвы тощей 
кишки; множественные и безуспешные опе­

рации по поводу язвы; язвы, возникаю­
щие в период беременности; сочетание язв 
с опухолями желез внутренней секреции; 
упорный понос, особенно если он осла­
бевает или исчезает после аспирации 
желудочного содержимого; гипокалиемия; 

объем базальной секреции в ночное вре­
мя (за 12 ч) более 1 л, а уровень 
соляной кислоты — более 100 ммоль/л, незна­

чительное увеличение желудочной секреции 

после введения максимальных доз гиста­
мина; гипертрофия складок слизистой обо­

лочки желудка и расширение тощей кишки, 
выявляемые при рентгенологическом иссле­

довании. 

Изменения секреции соляной кислоты. 

Отмечается значительное увеличение объе­
ма желудочного сока, особенно в ночное 

время, и повышение концентрации сво­
бодной соляной кислоты. По данным 

Zollinger и  G r a n t (1964), у 85 % боль­

ных за ночь выделяется 2000 мл и более 
желудочного сока (при норме 350 мл). 
Особое значение имеет этот признак при 

отсутствии стеноза, после резекции или 
ваготомии. У 75 % больных уровень сво­

бодной соляной кислоты достигает 100 

ммоль/л, а иногда и 300 ммоль/л (в нор­
ме до 18 ммоль/л), хотя у некоторых 

больных отмечается низкое содержание сво­
бодной соляной кислоты и небольшое ко­

личество желудочного сока. 

Поскольку у больных с синдромом Золлин-

гера—Эллисона резко увеличена желудоч­
ная секреция, тщательное исследование 

последней имеет первостепенное значение 
в диагностике этой патологии. Особенно 

это касается базальной секреции. Для выяв­
ления синдрома Золлингера—Эллисона у 

больных с неоперированным желудком было 
предложено учитывать следующие крите­
рии: 1) 12-часовая ночная секреция превы­
шает 100 ммоль/л (Ellison, Wilson, 1964); 

2) базальная продукция соляной кислоты 

равна или превышает 15 ммоль/ч (Aoyagi, 

Summerskill, 1966); 3) базальная концент­

рация соляной кислоты равна или пре­
вышает 100 ммоль/л (Bader, Bonfils, 

1969); 4) отношение базальной секреции 

к стимулированной концентрации (Ruppert 
и соавт., 1967) или кислотопродукции 

(Marks и соавт., 1961) больше 60 %. 

Однако первый из перечисленных крите­

риев наблюдается у 6—10 %, а второй — 

у 8,2 % больных с язвой двенадцатиперст­
ной кишки. В то же время базальная 
продукция кислоты, равная или превыша­

ющая 18 ммоль/ч, наблюдается у 60 % боль­
ных с синдромом Золлингера—Эллисона 

и лишь у 2,8 % больных с язвой две­
надцатиперстной кишки (Bernades и соавт., 

1973). Aoyagi и Summerskill (1966) сообщи­

ли, что отношение ВАО/МАО меньше 60 % 

отмечено у половины наблюдавшихся ими 
больных и больше 40 % — у 5 % больных 

с язвой двенадцатиперстной кишки и у 
7 % здоровых лиц. Поэтому в последнее 
время более высокие показатели желудоч­
ной секреции считают характерными  д л я 

синдрома Золлингера—Эллисона. Ashimori 

и соавторы (1975) полагают, что в таких 
случаях объем базального секрета превыша­

ет 350 мл/ч, базальная продукция соля­
ной кислоты составляет 25 ммоль/ч, 

МАО — 60 ммоль/ч и более, отношение 

ВАО/МАО более 0,7. Они расценивают 
предлагаемые критерии как наиболее стро­
гие, подлежащие использованию при отсут­
ствии условий для определения уровня 
гастрина в сыворотке крови. Большие труд­

ности возникают при интерпретации резуль­

татов исследования у больных с синдро­

мом Золлингера—Эллисона, перенесших 
различные операции на желудке. 

Изменения секреции пепсина. Секреция 

пепсина изменяется в меньшей степени, 

чем секреция соляной кислоты. Это связано 

с относительно меньшим увеличением массы 

главных клеток (Neuburger и соавт., 

1972). Изучение соотношения пепсин/кис­

лота позволило Bader и соавторам (1967) 

предложить использовать для диагностики 

синдрома Золлингера—Эллисона коэф­
фициент К25 (количество пепсина в 25 мл 
соляной кислоты в базальный период 
секреции). Коэффициент К25 при этой пато­

логии очень низкий  ( ^ 3 5 ) (Bonfils, Ba­
der, 1970). Однако такие показатели мо­

гут наблюдаться приблизительно у 10 % 

247 

больных с язвой двенадцатиперстной 

кишки. 

Поскольку ни один из перечисленных по­

казателей, взятый в отдельности, не па-
тогномоничен для синдрома Золлингера— 

Эллисона, Bernades и соавторы (1973) 
предложили использовать для диагностики 
следующее сочетание показателей: базаль-

ная секреция больше 18 ммоль/ч, базаль-

ная концентрация соляной кислоты больше 

100 ммоль/л и К25 меньше 35. Это со­

четание наблюдалось у 55 % больных с 

синдромом Золлингера—Эллисона и лишь 
у 0,6 % больных с язвой двенадцати­
перстной кишки без стеноза привратника. 

Определение содержания гастрина в сы­

воротке крови. Биологические методики 

использовались для обнаружения актив­
ности гастрина в сыворотке крови, моче, 

желудочном соке и экстрактах из опухо­

лей. Sircus (1964) высказал предположе­

ние о возможности применения биологи­
ческих проб для диагностики синдрома Зол­

лингера—Эллисона. Он наблюдал увеличе­

ние желудочной секреции у собак и у 
кроликов после внутривенного введения им 

сыворотки крови и желудочного сока 
больных. Bonfils и соавторы (1963) предло­

жили определять сокогонную способность 

мочи. Было обнаружено, что моча больных 

с синдромом Золлингера—Эллисона может 

стимулировать желудочную секрецию у крыс 
со свищом желудка. Методика заключает­

ся во внутривенном введении крысе 
0,5—1 мл мочи больного. Во всех слу­
чаях при синдроме Золлингера—Эллисона 

отмечалось резкое увеличение желудочной 
секреции. Однако, как указывают сами 
авторы, проба не является специфичной. 

Сходные данные получены у больных, 
страдающих хроническим панкреатитом, а 

также у больных с портокавальным анасто­

мозом и стенозом привратника. 

Moore и соавторы (1967) применили 

биологическую пробу на крысах, предва­
рительно определяя желудочную секрецию 
на внутривенное введение гастрина. Если 

после внутривенного введения животным 

сыворотки крови, желудочного сока или 

мочи больного отмечался подъем секреции, 

аналогичный таковому после введения 

гастрина, то можно предполагать наличие 
ульцерогенной опухоли. У 4 больных авто­

ры поставили этот диагноз, а у 6 под­

твердили его. 

Точная дооперационная диагностика син­

дрома Золлингера—Эллисона невозможна 
без радиоиммунологического определения 
содержания гастрина в сыворотке крови. 
У здорового человека, а также страдаю­

щего язвенной болезнью двенадцатиперст­

ной кишки, в 1 мл сыворотки крови 

содержится 20—200 пг гастрина (1 пг= 

10 г). При синдроме Золлингера— 

Эллисона содержание гастрина достигает 

1000—12 000 пг/мл. 

У некоторых больных, однако, содержа­

ние гастрина в сыворотке крови повы­
шается незначительно и не отличается от 
такового у больных, не имеющих гастрин-
продуцирующей опухоли. Наряду с этим 

гипергастринемию наблюдают при резекции 
на выключение с сохраненной слизистой 

оболочкой антральной части желудка, ги­

перплазии G-клеток, неопухолевой гипер-

гастринемической гиперхлоргидрии, уремии, 

стенозе привратника. В связи с этим бы­
ли предложены провокационные пробы для 
больных, у которых уровень гастрина в 
сыворотке крови натощак был менее 

1000 пг/мл (Isenberg и соавт., 1973). 

К ним относятся следующие пробы: с бел­

ковой нагрузкой (Berson, Yalow, 1972), 

кальциевая (Passaro и соавт., 1972), 

секретиновая (Isenberg и соавт., 1972), 

глюкагоновая (Korman, 1973), бомбезино-
вая (Speranza и соавт., 1977). Под влиянием 
указанных раздражителей уровень гастри­
на в сыворотке крови повышается вслед­
ствие высвобождения его из опухоли. 
Пробы считаются положительными, если 

содержание гастрина увеличивается по 
крайней мере на 50 % исходного. 

Проба с белковой нагрузкой. С этой целью 

применяют 400 мл 6,25 % мясного бульона 

(рН 6, температура 37 °С) или завтрак, 

состоящий из кусочка хлеба, 50 г сыра, 

вареного яйца и 200 мл молока. Перед едой и 

каждые 15 мин после нее в течение 2 ч 
определяют концентрацию гастрина в сы­

воротке крови. Проба положительна при 

гиперплазии G-клеток, гипергастринемии 

антрального происхождения. Benson и Ya­
low (1972) нашли, что после приема 
белковой пищи у больных с гастрин-

продуцирующей опухолью гастрин в сыво­
ротке крови не определяется или содержа­

ние его незначительно увеличивается. 

В то же время Lamers и van Tongeren 

(1977) обнаружили, что положительная 

248 

проба с белковой нагрузкой наблюдается 

у 11 % больных с гастриномой, 75 % 
здоровых лиц и 100 % больных с язвой 

двенадцатиперстной кишки. 

Кальциевая проба. Натощак внутривенно 

капельно вливают один из препаратов 

кальция из расчета 15 мг/кг в течение 

3 ч. При наличии синдрома Золлингера — 
Эллисона базальная секреция и уровень 
гастрина в сыворотке крови увеличиваются 
в 2—3 раза в течение 2-го и 3-го часов 
исследования. Особенно значителен эффект 
при сочетанных аденомах паращитовид-
ных желез. При язве двенадцатиперстной 
кишки содержание гастрина почти не изме­
няется, базальная секреция увеличивается 

незначительно. С целью отбора больных для 
инфузионной пробы Passaro (1972) предло­
жил предварительно производить пробу с 
одномоментным быстрым внутривенным 
введением 2 мг/кг кальция. Кальциевая 

проба положительна также и при выклю­

ченной антральной части желудка. Магний 

(0,4 ммоль/кг в виде 4-часовой инфузии 

магния сульфата) вызывает реакцию, по­

добную наблюдаемой при введении препа­

ратов кальция. 

Секретиновая проба. В 1972 г. Isenberg и 

соавторы сообщили, что при синдроме Зол­

лингера—Эллисона внутривенное введение 

секретина вызывает парадоксальное увели­
чение как секреции соляной кислоты, так 

и концентрации гастрина в сыворотке 
крови. Внутривенное введение секретина 

уменьшает содержание гастрина у здоро­
вых лиц и у больных с язвой двенад­

цатиперстной кишки или выключенной ант­
ральной частью желудка. При синдроме 

Золлингера—Эллисона увеличивается со­

держание гастрина в течение первых 5— 
20 мин исследования. По мнению многих 

авторов, секретиновый тест более важен с 

дифференциально-диагностической точки 
зрения, поскольку позволяет различить ги-

пергастринемию антрального и опухолевого 

происхождения. Hansky и соавторы (1971), 

Stage и соавторы (1978) показали, что 
содержание гастрина в сыворотке крови 

значительно больше увеличивается при 

быстром однократном введении секретина. 

При этом имеют значение тип и дози­

ровка секретина. Оптимальный эффект по­

лучен при дозе 2 ед/кг секретина GIH. 

Секретин типа Boots менее эффективен из-

за содержащихся в нем примесей гастри-

ноподобных веществ, что дает ложнопо-

ложительные результаты. McGuigan, Wolfe 

(1980) считают секретиновую пробу поло­

жительной в тех случаях, когда содер­
жание гастрина в сыворотке крови увели­
чивается на 200 пг/мл. 

Глюкагоновая проба. Вливание глюкаго-

на (30 г/кг/ч) в течение 2 ч приводит 

к быстрому и значительному увеличению 
уровня гастрина у больных с синдромом 
Золлингера—Эллисона, а у здоровых лиц, 

и у больных с язвой двенадцатиперстной 
кишки он снижается. 

Бомбезиновая проба. Введенный внутри­

венно капельно в течение 30—90 мин в 

дозе 10—15 нг/кг бомбезин повышает уро­
вень гастрина в сыворотке крови не толь­
ко у больных с гастринпродуцирующей 
опухолью, но и при сохраненной слизистой 
оболочке антральной части желудка. Каль­

ций является более мощным стимулятором 

желудочной секреции при локализации опу­
холи в поджелудочной железе, чем бомбе­

зин. 

Д л я определения злокачественного харак­

тера гастриномы Stabile и соавторы (1980) 

рекомендуют определять содержание 
а-хорионического гонадотропина в сы­

воротке крови. Как показывают их иссле­

дования, определение содержания гаст­
рина и а-хорионического гонадотропина 

может быть использовано для оценки био­

логической характеристики гастриномы и 

выбора способа лечения. 

Рентгенологическая симптоматика, как и 

клиническая, обусловлена желудочной ги­
персекрецией. Натощак в желудке -содер­
жится большое количество жидкости, не­
смотря на отсутствие признаков стеноза. 

Характерна резкая гипертрофия складок 
слизистой оболочки. Отмечается ослабле­
ние перистальтики, желудок расширен, ато-
ничен. Язвы пищевода и желудка наб­

людаются редко. Наиболее часто они ло­

кализуются в луковице двенадцатиперст­
ной кишки. Чем ниже находится язва, 

тем больше вероятность наличия синдрома 

Золлингера—Эллисона. Двенадцатиперст­

ная кишка, начиная от луковицы, расшире­

на (мегадуоденум), перистальтика ее ослаб­

лена. Складки слизистой оболочки двенад­

цатиперстной кишки отечны, шероховаты. 

Наличие пептических язв в тонкой кишке 

является патогномоничным для синдрома 

Золлингера—Эллисона признаком. Кроме 

249 

того, отмечаются отечность складок сли­

зистой оболочки, повышенные тонус и мо­
торика кишки. Наблюдается также кру­

жевной, или паутинообразный, рентгено­

логический рисунок слизистой оболочки 

кишки. 

Clemett и Park (1967) описывают слу­

чай успешной клинико-рентгенологической 

диагностики синдрома Золлингера—Элли-

сона с помощью селективной ангиографии. 
На снимках был обнаружен участок по­
вышенной васкуляризации. Авторы указы­
вают, что при гастриномах и инсулино-
мах отмечается гиперваскуляризация, а при 

раке определяется аваскулярная зона. Дан­

ные рентгенологического исследования были 
подтверждены во время операции. Giaco-
bazzi и Passaro (1973) обнаружили гаст-
риномы при помощи селективной ангиогра­

фии у 1/3 больных. Опухоль обычно 

округлой формы, четко ограничена, с выра­
женной васкуляризацией, особенно хорошо 

она видна во время венозной или капил­

лярной фазы. 

В последнее время решающее значение 

в определении локализации и вида сецер-

нируемого гормона придают чреспеченочной 
катетеризации вен поджелудочной железы 

с исследованием содержания гастрина в ве­

нозной крови экспресс-методом (Inge-
mansson и соавт., 1977). 

Hautefeuille, Maltz, Lightdale (1979) с 

успехом применили для топической диаг­

ностики гастриномы компьютерную томогра­

фию поджелудочной железы. Для диаг­
ностики гиперплазии G-клеток Friesen 

и Tomita (1981) предлагают учитывать 

следующие критерии: 1) умеренное повыше­
ние уровня гастрина в сыворотке крови 

(300—800 пг); 2) положительная проба с 

белковой нагрузкой; 3) отсутствие измене­

ний содержания гастрина при секрети-

новом тесте; 4) увеличение числа G-кле­

ток при цитохимическом исследовании. 

Для диагностики синдрома Вернера— 

Моррисона используют определение калия 

в крови и кале, радиоиммунологическое 

определение содержания вазоактивного ки­
шечного полипептида в крови. При подозре­

нии на полигландулярный аденоматоз опре­

деляют уровень кальция, фосфора и щелоч­

ной фосфатазы в крови (опухоль паращи-

товидной железы), выполняют рентгено­

графию турецкого седла (опухоль гипофи-

* з а ) . Определяют содержание различных 

гормонов в крови. Трудности диффе­

ренциальной диагностики синдрома Золлин­

гера—Эллисона и его лечения требуют 
определенной последовательности примене­
ния диагностических методов и схемы ле­

чения. До недавнего времени единствен­

ным методом лечения больных с синдро­

мом Золлингера—Эллисона была тоталь­

ная гастрэктомия, разрывавшая патологи­

ческий круг (гастрин — желудок) и пол­

ностью устранявшая точку приложения 
гастрина (обкладочные клетки). Лишь в 

исключительных случаях, при отсутствии 

множественных опухолей и возможности 
удаления единичной опухоли, ограничива­

лись энуклеацией последней или резекцией 

поджелудочной железы. Внедрение в прак­

тику Н

2

-блокаторов и других препаратов, 

резко угнетающих желудочную секрецию 

даже при наличии гастринпродуцирующей 

опухоли, дало возможность применить в 
клинике «фармакологическую гастрэкто-

мию». С этой целью назначают цимети-

дин, ранитидин.  Д л я уменьшения дозы 

указанных препаратов используют их соче­
тание с антихолинергическими средствами 

(пирензепин). В последнее время появились 

сообщения (Lamers и соавт., 1982) о но­

вой группе высокоэффективных антацидных 

препаратов (блокаторы «протонового на­

соса»  Н + / К

+

- А Т Ф - а з ы ) . К ним отно­

сится производное бензимидазола — оме­
празол. С успехом применяют у больных с 

гастриномой метилпростогландин Ег, оказы­
вающий тормозное действие на желудоч­

ную секрецию и выделение гастрина 

(Ippoliti и соавт., 1981). 

При эффективности и возможности дли­

тельного применения консервативного лече­

ния можно избежать тотальной гастрэк-

томии, а при необходимости оператив­

ного вмешательства — выиграть время для 
подготовки больного к операции, установле­

ния точного диагноза, определения лока­
лизации опухоли. 

При злокачественных опухолях с метас­

тазами применяют стрептозотоцин, 5-фтор-

урацил (Zollinger и соавт., 1976; Hardy, 

1977). Hughes и соавторы (1976) сооб­

щили о применении при синдроме Зол­

лингера—Эллисона антител к гастрину. 

При этом заметно тормозилась базальная 

секреция и не изменялась секреция, сти­

мулированная бетазолом. 

Обычно больные подвергаются несколь-

250