Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 60

ническим раствором натрия хлорида в объе­

ме, в 2 раза превышающем кровопотерю 
или расчетную величину гемотрансфузии. 

При этом можно ограничиться перелива­
нием минимума крови — 30 % общего объе­
ма возмещения. Следует помнить, что без 

компенсации кровопотери противопоказано 
введение симпатомиметических средств (ад­

реналина гидрохлорида, норадреналина 
гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве­

щества не применяют вовсе или их вводят 

только после восполнения кровопотери в 
сочетании с ганглиоблокирующими сред­

ствами. Лишь больным, находящимся в тя­
желом состоянии, особенно лицам пожилого 
возраста с падением давления ниже крити­
ческого уровня (ниже половины исходного, 
а у больных с нормальным артериаль­
ным давлением ниже 8 кПа, то есть 

60 мм рт. ст.) их применение оправдано, 
так так длительная гипотензия может 

привести к необратимым мозговым рас­
стройствам. 

Желудочно-кишечное кровотечение сопро­

вождается определенными изменениями в 

свертывающей системе крови. Сокращает­

ся время свертывания крови, причем у 40— 
50 % больных почти вдвое. Толерантность 
плазмы к гепарину повышается в сред­
нем на 45 %. У большинства больных 
сокращается время рекальцификации, а у 
остальных оно удлиняется. Увеличивается 
индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протром-
биновая активность, как правило, остается в 

пределах нормы, у части больных прот-
ромбиновый индекс снижен. Тромботест 

свидетельствует о состоянии гиперкоагуля­

ции. Повышение свертываемости крови 
иногда сопровождается активизацией про-

тивосвертывающей системы крови. 

Данные об изменениях в свертывающей 

системе крови свидетельствуют о необхо­

димости только у части больных исполь­

зовать не только цельную кровь, но и ге-

мостатические препараты общего действия. 

При повышенной фибринолитической актив­
ности и снижении содержания фибриноге­

на на фоне продолжающегося кровотече­

ния таким больным показано переливание 

до 5 г и более фибриногена в сочетании 

с аминокапроновой кислотой (5 % раство­
ра 200—300 мл). В случаях острого фиб-

ринолиза вводят 5—8 г и более фиб­

риногена и 200—300 мл 5 % раствора ами­

нокапроновой кислоты. 

При повышенном содержании свободного 

гепарина применяют 1 % раствор прота­

мина сульфата, который вводят в дозе 
5 мл внутривенно под обязательным конт­

ролем свертывающей способности крови. 

Если после его введения время рекаль­

цификации плазмы и тромбиновое время 

укорачивается, то можно повторить введе­

ние в той же дозе, вплоть до нормали­

зации указанных показателей. В случаях, 

когда протамина сульфат не оказывает 
влияния на свертываемость крови или она 
сразу нормализуется, от повторных введе­

ний препарата следует отказаться. 

При кровотечении из вен пищевода эф­

фективно применение питуитрина, который 

способствует уменьшению кровотока в ор­
ганах брюшной полости на 60—70 %. Всем 

больным с острым пищеводно-желудочно-

кишечным кровотечением назначают сифон­

ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2—3 

раза в день, чтобы удалить излившуюся 
в кишечник кровь. Это мероприятие обя­

зательно, так как продукты распада эрит­

роцитов, особенно аммиак, оказывают ток­
сическое действие на печень. Освобождаю­
щийся при распаде эритроцитов калий ток­
сически действует на мышцу сердца, а 

сами продукты распада эритроцитов снижа­

ют свертываемость крови и следовательно, 
могут поддерживать кровотечение. Возни­

кающая при кровотечении гипоксия тканей 

сама по себе может также способство­

вать кровотечению. Поэтому необходимо 
насыщение организма больного кислоро­

дом (дача кислорода через катетер, вве­

денный в носовую часть глотки). 

Показанием к оперативному лечению яв­

ляется неостанавливающееся кровотечение. 

При этом различают экстренную операцию, 
которую выполняют при интенсивном крово­

течении (первичном или рецидивном) не­
зависимо от эффекта противошоковой 

терапии, раннюю операцию — в течение 
первых 1—2 сут от начала кровоте­

чения после стабилизации гемодинамики и 
плановую операцию — спустя 2—3 нед пос­

ле остановки кровотечения и курса кон­

сервативного лечения. 

Лучшие результаты отмечаются при ран­

них операциях, которые выполняют, при ста­

бильной гемодинамике. Летальность при 
экстренных операциях в 3—4 раза выше, 

чем при ранних, особенно у больных "по­
жилого и старческого возраста. 

239 

Операции при остром желудочно-кишеч­

ном кровотечении производят под поверх­

ностным интубационным наркозом в со­

четании с мышечными релаксантами, управ­

ляемым дыханием, малыми дозами нарко­

тических веществ и полноценным снабже­

нием кислородом. Такой наркоз создает ус­

ловия для восстановления угнетенных функ­

ций жизненно важных центров и органов. 

Оперативное вмешательство выполняют под 
защитой капельного переливания крови, так 

как больные с острым кровотечением 

чрезвычайно чувствительны к дополнитель­

ной кровопотере во время операции. 

Важное значение во время операции у 

обескровленного больного имеет бережное 

обращение с тканями, а также тщатель­

ный гемостаз. 

За последние годы вопрос о выборе ме­

тода операции при кровоточащих язвах под­

вергся коренному пересмотру. Многие оте­

чественные и зарубежные хирурги считают 
операцией выбора стволовую ваготомию с 

обшиванием язвы и пилоропластикой. Неко­

торые авторы применяют даже селектив­
ную проксимальную ваготомию в сочета­
нии с дуоденотомией, обшиванием крово­

точащего сосуда с сохранением прив­
ратника. По сводной статистике Johnston 

(1981), на 1200 ваготомий с обшиванием 

сосуда и пилоропластикой летальность в 

среднем составила 9 %, на то же число 

резекций желудка — 16 %. Особенно за­
метно снижение летальности у больных по­

жилого и старческого возраста, страдаю­

щих сопутствующими заболеваниями. 

При кровотечении из язвы пилородуоде-

нальной зоны и состоянии относительной 
компенсации мы производим дуоденотомию 
или гастротомию, сохраняя привратник, 
обшиваем источник кровотечения и выпол­

няем селективную проксимальную ваго­

томию. При расположении язвы на при­

вратнике выполняем гемипилорэктомию по 

Джаду с иссечением язвы и селективную 

проксимальную ваготомию. Резко ослаблен­

ным больным производим широкую гастро-

дуоденотомию, обшивая кровоточащий со­

суд в язве, используем разрез желудка 

и двенадцатиперстной кишки для пило-

ропластики и завершаем операцию ство­

ловой ваготомией. При кровоточащих 

язвах желудка тяжелобольному можно 

иссечь язву и выполнить ваготомию и 
пилоропластику. К резекции желудка сле­

дует прибегать при компенсированном 

состоянии больного и при наличии большой 

язвы, если имеется подозрение на ее ма-

лигнизацию. 

При применении стволовой ваготомий 

операцию начинают с гастродуоденотомии 

и остановки кровотечения. Наилучшим спо­

собом является экстериоризация язвы 

путем мобилизации ее краев и обшивания 

язвы и сшивания слизистой оболочки над 
язвой. При невозможности выполнения 
этого приема следует ограничиться обши­

ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол­
няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив 
кровотечения обычно является результатом 
плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. 

Как показывает опыт, опасность прошива­
ния общего желчного протока преувеличена. 

В то же время нельзя полностью 

исключать при язвенных кровотечениях ре­

зекцию желудка. Если хирург не владеет 

техникой ваготомий, он должен выпол­

нить резекцию желудка. Эта операция по­

казана также при язве желудка. 

Известны случаи, когда во время опера­

ции на желудке по поводу кровотечения 

не находят признаков язвенного, опухо­

левого или другого поражения желудка или 
двенадцатиперстной кишки. 

При этом следует помнить, что сама 

лапаротомия уменьшает кровоток в же­
лудке, чем объясняется иногда отсутст­

вие кровотечения при ревизии. При невыяс­

ненном источнике кровотечения, прежде чем 

осуществлять «слепую» резекцию желудка, 

нужно прибегнуть к интраоперационной эн­

доскопии или широкой гастродуоденотомии. 

Если источник кровотечения обнаружить не 

удается, необходимо особенно тщательно 
осмотреть кардиальную часть желудка и 

пищевод. Для ревизии слизистой оболоч­
ки можно воспользоваться приемом Стар-

цла: после мобилизации большой кривиз­

ны и широкой гастротомии слизистую обо­

лочку желудка выворачивают зажимом с 
тупфером через заднюю стенку. Мы при 

гастротомии вводим два длинных брюш­

ных зеркала в разрез желудка и осматрива­

ем кардиальную часть, все стенки же­

лудка и привратник. Двенадцатиперстную 
кишку осматриваем, вводя через привратник 
более узкие зеркала или крючки Фарабе-
фа. 

Редкой причиной желудочно-кишечного 

кровотечения является синдром Маллори— 

240 

Вейса, описанный в 1929 г., который 

заключается в появлении продольных глубо­

ких, нередко множественных, трещин сли­
зистой оболочки длиной 4—40 мм в зоне 
пищеводно-желудочного соединения. Синд­

ром Маллори—Вейса встречается у 1 — 

13 % больных с кровотечением из верх­

него отдела пищеварительного тракта. 
В мировой литературе опубликовано около 

1000 наблюдений этой патологии. 

У 75—80 % больных возникновению кро­

вотечения предшествуют сильные рвотные 

движения, особенно при закрытом кардиаль­

ном отверстии, что часто наблюдается 

после приема большого количества пищи и 
алкоголя. У 20—25 % больных рвота 

кровью и мелена являются единственным 
проявлением заболевания. К способствую­
щим факторам относят тупую травму жи­
вота, сильный кашель, икоту, астмати­
ческое состояние. У 30—50 % таких боль­
ных имеется грыжа пищеводного отверстия 

диафрагмы. Чаще всего трещина распо­

лагается на правой боковой стенке сразу 
же за пищеводно-желудочным соедине­

нием. 

Основным методом диагностики является 

фиброгастроскопия. В большинстве случаев 

кровотечение и повреждения слизистой обо­

лочки излечиваются консервативными меро­

приятиями (диета, антацидные средства, 
переливание крови). Используют также 

внутривенное вливание питуитрина, там­
понаду зондом Блекмора или Линтона, 

коагуляцию через гастроскоп. При массив­
ном, неостанавливающемся кровотечении 

показано оперативное лечение. В 1955 г. 

Whiting и Baron впервые сообщили об 
успешном ушивании разрыва слизистой обо­

лочки. Stoica (1959) предложил в таких слу­

чаях перевязывать левую желудочную ар­

терию, особенно при затрудненном ушива­

нии разрыва слизистой оболочки из-за 

прорезывания швов. Mintz и соавторы 

(1980) применяют комбинированный метод 

ушивания разрыва слизистой оболочки без 

вскрытия просвета желудка под контролем 
эндоскопа. Летальность после операций по 
поводу синдрома Маллори—Вейса дости­

гает 10 %. 

Острые изъязвления слизистой оболочки 

пищеварительного тракта. К острым, или 

стрессовым, язвам относят изъязвления сли­
зистой оболочки верхних отделов пищева­

рительного тракта, возникающие через не­

сколько часов или дней после экстремаль­

ного воздействия на организм. К послед­
ним относят травму, в том числе операцию, 
ожоги, действие низкой температуры, сеп­

тическое состояние, эклампсию, инфаркт 

миокарда, уремию, печеночную недостаточ­
ность и др. Острые язвы наиболее часто 

локализуются в проксимальной половине 

желудка, иногда их обнаруживают в пище­

воде, антральной части желудка, двенадца­

типерстной кишке. Как правило, это поверх­

ностные, кровоточащие, перфоративные 
язвы. 

Макроскопически уже спустя несколько 

часов после экстремального воздействия в 

проксимальной части желудка появляются 
круглые, реже продолговатой формы, участ­

ки побледнения слизистой оболочки. Нес­

колько позже обнаруживаются единичные 

точечные кровоизлияния. Через 24 ч 

образуются эрозии диаметром до 3 мм. 

В последующие 24 ч возникают глубокие 

некротические дефекты слизистой оболочки 

с отечными краями. Одновременно могут 

наблюдаться изменения слизистой оболоч­
ки в антральной части желудка, две­

надцатиперстной кишке, нижней трети груд­
ной части пищевода. Через несколько дней 

дефект слизистой оболочки достигает 2 см 

в диаметре, незначительные участки пора­
жения сливаются в большие изъязвления. 
Нередко отмечается сочетание различных 

стадий изменения слизистой оболочки: 
эрозии желудка и язвы двенадцатиперст­

ной кишки. Множественные язвы чаще наб­

людаются в желудке, одиночные — в две­

надцатиперстной кишке. 

При гистологическом исследовании в на­

чальной стадии отмечается отек слизистой 
оболочки с дефектом поверхностного эпи­
телия, диапедез эритроцитов. Изменения в 
большинстве случаев достигают мышечно­
го слоя слизистой оболочки. Вовлечение 
более глубоких слоев возможно при дли­

тельном течении заболевания, но наблю­
дается редко, в основном в двенадца­

типерстной кишке, и еще реже в нижней 
трети грудной части пищевода. 

Патогенез острых изъязвлений до конца 

не выяснен. Основными  ф а к т о р а м и 

являются нарушения микроциркуляции в 

слизистой оболочке пищеварительного трак­

та вследствие шока, заброс в желудок 

желчных кислот и лизолецитина (дуоде-

ногастральный рефлюкс), приводящий к 

241 

повреждению защитного слизистого барье­

ра, снижение энергетического обмена в клет­

ках слизистой оболочки желудка, нарушение 
репаративной способности эпителия и обрат­

ная диффузия водородных ионов, являю­

щихся непосредственным повреждающим 
агентом. 

Клиническая картина острых изъязвлений 

всегда сочетается с симптомами основного 

заболевания и часто маскируется им. Кро­

вотечение из острых язв наблюдается в 

5—10 % случаев и чаще всего возни­

кает на 3—10-е сутки после травмы, опера­
ции и т. д. Перфорация острых язв 

встречается в 6—7 раз реже и насту­

пает обычно на 4—8-е сутки. Диагностика 
профузного желудочно-кишечного кровоте­

чения при наличии кровавой рвоты и ме­

лены не представляет трудностей. Однако 

при небольшом кровотечении клиника ма­

ло выражена. Поэтому малейшие изменения 

в состоянии больного должны быть проана­

лизированы с учетом возможности крово­

течения. Применение желудочного зонда в 
подобных случаях позволяет определить 

примесь крови в желудочном содержимом. 

Перфорация острой язвы также характе­

ризуется скудной клинической картиной. 

Типичные признаки (острая боль, напря­

жение мышц брюшной стенки и др.), как 

правило, слабо выражены. Характерными 

симптомами являются внезапное ухудше­

ние сердечно-сосудистой деятельности (боль 

в области сердца, одышка, коллапс). 

Основным методом диагностики острых 

изъязвлений является эндоскопия. 

Лечение острых изъязвлений заключается 

в борьбе с сердечно-сосудистой, дыха­

тельной и почечной недостаточностью, па­

резом желудка и кишечника (эвакуация 
желудочного содержимого, электростимуля­

ция и др.), гиповолемией, нарушениями 
белкового и витаминного обмена. Важное 
значение имеет нейтрализация соляной кис­
лоты в желудке (аспирация содержимого 

через желудочный зонд, антацидные сред­
ства, циметидин, подавление протеолити-
ческих факторов двенадцатиперстной кишки 

(холестирамин по 2 г каждые 4 ч через 

зонд), повышение общей и местной резис­

тентности и репаративных процессов в сли­
зистой оболочке желудка (гемотрансфузии, 

альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, 

аскорбиновая кислота и др.). Большое зна­

чение имеет раннее энтеральное питание. Ге­

мостаза удается достичь путем промыва­
ния желудка через зонд ледяным изо­

тоническим раствором натрия хлорида, 

приемом антацидных средств, 5 % раство­

ра аминокапроновой кислоты с тромбином. 

Хороший эффект оказывает внутривенное 
капельное введение секретина (25  Е Д / ч ) . 
При неэффективности местных кровооста­

навливающих средств показано применение 

электрокоагуляции, лазера, криовоздейст-
вия, гемостатических пленкообразующих 

препаратов. В специализированных кли­
никах, располагающих современной ан-

гиографической аппаратурой, для гемо­

стаза используют селективную внутри-

артериальную инфузию вазоконстрикторов 

(питуитрин, адреналина гидрохлорид, 

децинон), а также катетерную эмбо-

лизацию артерий (мышечная ткань, из­

мельченный тефлон, микросфера полисти­
рола и др.). При неэффективности консер­
вативного лечения производят операцию. 

Опыт показывает, что чем дольше проводи­
лась консервативная терапия, тем хуже 

результаты последующих операций. Крите­
рием неэффективности считают продолже­
ние кровотечения после переливания 2,5 л 
крови или его возобновление. Трудности 
оперативного вмешательства обусловлены 
сложностью обнаружения источника крово­
течения. Поэтому при возможности опера­
цию сочетают с интраоперационной эндос­

копией, что позволяет избежать широких 

или множественных разрезов пищеваритель­

ного тракта. Кроме того, поскольку опера­
цию выполняют у резко ослабленных 
больных, она должна быть минимально 

травматичной. К таким операциям отно­

сится ваготомия с иссечением кровото­

чащей язвы и дренирующей операцией. 

При диффузном геморрагическом гастрите 

возможно применение деваскуляризации 
желудка путем перевязки основных 4 пи­
тающих желудок сосудов с сохранением 

коротких желудочных сосудов. При пер­
форации обычно ограничиваются ушива­
нием перфорационного отверстия, промыва­
нием брюшной полости и дренированием ее. 

Синдром 

Золлингера—Эллисона 

Одним из наиболее выдающихся дос­

тижений последних десятилетий в решении 

проблемы пептических изъязвлений и пато-

242