Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 59

ние белка. Все эти показатели дают определен­

ное представление о кровопотере. 

В какой-то степени о величине крово-

потери можно судить по гематокритному 
числу, однако этот показатель относитель­

но достоверен лишь при остановленном 

кровотечении и стабилизированной гемо­

динамике. 

П. К. Дьяченко (1968) приводит следую­

щие приблизительные показатели величины 
кровопотери на основании исследования 

относительной плотности крови, гематокрит-
ного числа, гемоглобина (табл. 8). 

Наиболее достоверные данные о величи­

не кровопотери можно получить при опреде­

лении объема циркулирующей крови и ее 

компонентов. В практике определяют объем 
циркулирующей крови по разведению ин­

дикатора (азотистый краситель Т-1824, кол­

лоидный краситель конго красный, эрит­

роциты, меченные радиоактивным

  5 |

Сг, 

и альбумин, меченный

  | 3 1

 I). 

Дифференциальная диагностика профуз-

ного желудочно-кишечного кровотечения 
представляет значительные трудности. 

Большое значение имеет анамнез, опреде­

ление локализации язвы, длительности за­

болевания, начала кровотечения, ранее 

использованные методы лечения. 

Кровотечению иногда предшествует уси­

ление боли и диспептических явлений, 

которые исчезают после начала кровотече­

ния (симптом  Б е р г м а н ^ , 

Ха'рактер кровавой рвоты имеет некоторое 

диагностическое значение. Так, сильная рво­
та алой кровью со сгустками чаще яв­

ляется признаком кровотечения из пищево­

да, рвота кофейной гущей со сгустками 

крови или без них обычно свидетельст­

вует о кровотечении из желудка (обра­
зование солянокислого гематина под влия­
нием желудочного сока), а наличие кро­

ви с примесью большого количества 

слизи — об эрозивном гастрите. Даже при 

профузном кровотечении не всегда бывает 

Таблица 8. Величина кровопотери (по П. К- Дья­

ченко, 1968) 

Относительная 

плотность 

крови 

Гсмато-

крит 

Гемогло­

бин, 

ммоль/л 

Соответствующая 

кровопотеря, мл 

1057—1054 44—40 6,8—6,2 До 500 

1053—1050 38—32 6,1—5,3 До 1000 

1049—1044 30—23 5,3—3,8 До 1500 

1044 23 3,8 Больше 1500 

кровавая рвота. Особенно трудно судить 

о степени кровопотери, когда кровь выде­
ляется через кишечник с каловыми масса­

ми. При продолжающемся кровотечении пе­

ристальтика обычно усиливается, что можно 

определить при аускультации. 

Считают, что при кровоточащей язве 

желудка чаще наблюдается кровавая рво­
та, а при язве двенадцатиперстной киш­

к и — мелена (С. П. Федоров, 1928). 

Следует помнить о возможности крово­

течения из распадающейся раковой опухо­
ли, особенно у лиц пожилого возраста. 

Данные анамнеза, лабораторных исследо­

ваний, наличие синдрома малых признаков 

дают основание поставить диагноз рака. 
Дифференциальная диагностика кровотече­

ния язвенного происхождения и при по­
липозе желудка чрезвычайно сложна, но 
она не имеет особого значения, так как 
тактика хирурга при этих заболеваниях оди­

накова. Помогает анамнез и в значитель­
ной степени рентгенологическое исследо­

вание на высоте кровотечения и эндос­

копия. 

Острые язвы и геморрагический гастрит 

являются причиной профузного желудочно­
го кровотечения у 20—25 % больных. 
В настоящее время эту патологию успешно 

диагностируют при помощи фиброгастро-

скопии, в том числе на высоте кровоте­
чения. 

При желудочном кровотечении вследствие 

ущемления диафрагмальной грыжи может 

наблюдаться интенсивная боль в надчрев­
ной области, которая уменьшается при 

приведении коленей к животу. Такое кро­
вотечение обычно появляется после физи­
ческой нагрузки. Ведущим методом в 

диагностике грыж пищеводного отвер­

стия диафрагмы является рентгенологи­
ческий. 

В дифференциальной диагностике следует 

учитывать и желудочно-кишечное крово­

течение, связанное с заболеваниями сердеч­

но-сосудистой системы (атеросклероз, ги­

пертоническая болезнь). Кровотечение как 

осложнение гипертонической болезни и ате­
росклероза обычно наблюдается у лиц 
пожилого и старческого возраста, не стра­

давших ранее заболеваниями желудка. При 
этом характерно внезапное появление кро­

вотечения и отсутствие боли. 

Болезненность в левом подреберье, где 

пальпируется увеличенная селезенка, может 

235 

быть признаком тромбофлебитической спле-

номегалии. При одновременном увеличении 

селезенки и печени или наличии атро-

фических изменений в последней можно 

думать о кровотечении, которое связано 

с циррозом печени. Об этом же свидель-

ствуют асцит, расширение вен в области 
пупка и на передней брюшной стенке. Крово­
течение, связанное с явлениями порталь­

ной гипертензии, зачастую очень трудно 

диагностировать, потому что после начала 

кровотечения нередко уменьшается селезен­
ка, печень не пальпируется и кровоте­
чение нередко возникает до появления 

асцита. В этом случае для диагностики 

необходимо использовать спленопортогра-

фию, которая позволяет диагностировать 

место окклюзии в системе портального 
кровообращения. 

Кровотечение может быть также след­

ствием заболеваний крови. Люди, стра­
дающие гемофилией, как правило, сами 

знают о своем страдании. Заподозрить ге­

мофилию помогают обнаруживаемые туго-
подвижность суставов и их увеличение 

на почве кровоизлияний. Окончательный 

диагноз устанавливают на основании спе­

циальных лабораторных исследований свер­

тывающей системы крови. Болезнь Верль-

гофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз 
имеют достаточно четкую клиническую кар­

тину. При собирании анамнеза важно 

выяснить, принимал ли больной препараты, 
которые могут вызвать кровотечение (боль­

шие дозы глюкокортикоидов, кортикотро-

пин, антикоагулянты, ацетилсалициловую 
кислоту, резерпин, бутадион и др.). 

Важно также помнить о возможности 

сочетания профузного язвенного кровоте­

чения и перфорации язвы. Такое сочета­

ние встречается у 4,2—12 % больных с 
перфоративной язвой. Надо быть особенно 
настороженным, когда при кровотечении 
больной отмечает сильную боль в над­
чревной области, которая постепенно сти­
хает и возникает напряжение мышц 

брюшной стенки. Следует отметить, что 

у таких больных напряжение мышц 
брюшной стенки часто не выражено. 
В. Д. Братусь (1972) считает, что это 
обусловлено попаданием в брюшную по­

лость измененной крови, которая оказывает 

менее раздражающее влияние на брюши­
ну, чем обычное содержимое желудка. 

Неотложное рентгенологическое исследова­

ние больных с острым желудочно-кишеч­
ным кровотечением было впервые предло­
жено Hampton в 1937 г., который считал, 
что отрицательные данные рентгенологичес­

кого исследования при кровоточащих язвах 

обусловлены обследованием в поздние сро­

ки, когда язва уже успевает зажить. 
Поэтому он обследовал больного во время 

кровотечения или вскоре после его останов­
ки. Впервые в нашей стране рентгеноло­

гическое исследование пищеварительного 

тракта на высоте кровотечения приме­

нили П. В. Сосновский и Г. А. Густе-
рин (1940). 

Рентгенологическое исследование желуд­

ка больных, которые находятся в тяжелом 
состоянии, особенно с продолжающимся 

кровотечением, следует проводить в го­
ризонтальном положении без применения 

пальпации. При удовлетворительном состоя­

нии больного проводят дальнейшее его 
обследование в наклонном и вертикаль­

ном положениях с осторожной пальпацией 
и компрессией. 

Для обнаружения источника кровотече­

ния в неясных случаях используют целиако-

и мезентерикографию. Показанием к этим 

методам исследования является кровоте­

чение, источник которого не может быть 
установлен на основании эндоскопических 

и рентгенологических данных, а также 

подозрение на гемофилию, кровотечение из 

кишечника (сосудистая дисплазия и т.  д . ) . 

О локализации кровотечения судят по окраске 

кишки при суперселективной артериогра-
фии. Катетеризацию сосудов используют 

также для проведения ангиотерапии после 
остановки кровотечения (адреналина гид­

рохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных 
при противопоказаниях и высоком риске 
операции возможна эмболнзация кровоточа­

щего сосуда (В. С. Савельев и соавт., 

1984). 

Хирургическая тактика при остром же­

лудочно-кишечном кровотечении до сих пор 

представляет сложную проблему. Исполь­

зуют два основных способа лечения: 

1) активная тактика — резекция на высоте 

кровотечения (Finsterer, С. С. Юдин, 

Б. С. Розанов, Б. А. Петров); 2) выжида­
тельная тактика, которая предусматривает 

остановку кровотечения консервативными 

средствами и операцию в межуточный 

период на 10—14-й день. Операцию на 
высоте кровотечения производят только при 

236 

неэффективности консервативных меро­
приятий в течение 6—8 ч (Е. Л. Березов, 

А. Н. Бакулев, Б. И. Стручков). 

С. С. Юдин (1955) подчеркивал: «При 

наличии достаточных данных, указывающих 
на язвенный характер начавшегося остро­

го кровотечения, у лиц не слишком мо­

лодых и не чрезмерно старых лучше 

оперировать, чем выжидать. А если опери­
ровать, то лучше всего сразу, то есть в 
первые сутки. Никакими трансфузиями 

крови не удается исправить то, что при­

чиняет потеря времени. Без переливаний 

крови не смогли бы выжить многие из 

оперированных и в ранние сроки, но 

одним возмещением потерянной крови час­

то невозможно уже спасти больных, ушед­

ших за грани переносимого».* 

Finsterer (1935) считал, что больной 

с острым желудочно-кишечным кровотече­
нием и язвенным анамнезом подлежит 

операции. При отсутствии язвенного анам­

неза вначале следует применять консер­
вативное лечение. Кровотечение, которое 
не останавливается после лечения, а также 
повторное кровотечение являются показа­
нием к операции. Наилучшим сроком для 
операции Finsterer считал первые 48 ч 

(«золотые часы»). 

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни 

один хирург не может отрицать опаснос­
ти оперативного вмешательства при язвен­

ном кровотечении. Тем не менее макси­

мальная опасность заключается не столь­
ко в самой операции, сколько в выжи­

дании и длительности постгеморрагической 

анемии. 

Мы являемся сторонниками активной ле­

чебно-диагностической тактики. Больного с 

острым желудочно-кишечным кровотече­

нием необходимо госпитализировать в отде­

ление интенсивной терапии, где проводятся 

мероприятия по выведению из состояния 

геморрагического шока. После улучшения 

состояния больного, стабилизации показа­

телей гемодинамики производят эндоско­

пию. Она должна быть ранней, поскольку 

диагностика усложняется с увеличением 
продолжительности кровотечения и боль­
шинство эрозий, выявляемых в первые 

24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. 

Ранняя эндоскопия позволяет установить 

* Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.— 

М.: Медицина, 1965, с. 178. 

диагноз у 65 % больных, заподозрить при­

чину кровотечения у 25 %. Причину крово­

течения не удается установить у 5 % 
больных, еще у 5 % патологические из­

менения со стороны пищевода, желудка 
и луковицы двенадцатиперстной кишки 

отсутствуют. 

Эндоскопия является не только диагно­

стической, но и лечебной процедурой. Раз­

личают два типа кровотечения: 1) пуль­

сирующее и 2) свободное истечение кро­

ви из сосудов язвы. Большое значение имеет 

определение размеров кровоточащего со­
суда. Наличие видимого кровоточащего со­
суда диаметром 2 мм и более обычно 
свидетельствует о необходимости оператив­

ного лечения, поскольку его обычно не 

удается коагулировать. После обнаружения 

источника кровотечения и удаления сгуст­
ка предпринимают попытку местно остано­
вить кровотечение посредством электро­
коагуляции, местного применения гемоста-

тиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 

лифузоль, пленкообразователи — левазин и 
др.), фотокоагуляции лазером. Электро­

коагуляцию следует производить вокруг 

сосуда, а не в сосуде. 

Местное лечение кровотечения заключает­

ся в промывании желудка ледяным изото­

ническим раствором натрия хлорида, при­
менении антацидных препаратов, ингибито­
ров протеолиза. Следует помнить, что в 
желудке и двенадцатиперстной кишке ус­

ловия для местного гемостаза плохие. Это 

обусловлено постоянной перистальтикой, 
отсутствием местных механизмов ауторегу-

ляции кровотока, воздействием местных 

антигемостатических химических факторов. 

Соляная кислота отрицательно действует 

как на плазматические, так и на клеточ­
ные факторы свертывания крови (тромбо­
циты) , что способствует увеличению про­

должительности кровотечения. Для воз­

действия на кровообращение в стенке же­
лудка применяют криолаваж, вливают в 

желудок норадреналина гидротартрат. Кро­
ме антацидных препаратов (магния окись, 
гастрофарм, алмагель) для снижения 

желудочной секреции применяют внутривен­
ное введение циметидина. Получило рас­
пространение внутривенное капельное вли­

вание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяю­

щееся в ответ на введение секретина боль­
шое количество содержимого двенадцати­

перстной кишки забрасывается в желу-

237 

док и нейтрализует кислое его содер­

жимое. Изучается возможность применения 

для остановки кровотечения соматотро-

пина, вызывающего спазм сосудов и умень­

шение кровотока в слизистой оболочке 

желудка. Для уменьшения местного фиб-
ринолиза применяют внутрь или вводят 
через зонд тромбин с аминокапроновой 

кислотой, ингибиторы протеолитических 

ферментов (каждые 6—8 ч). 

Для диагностики продолжающегося или 

рецидивного кровотечения производят пос­

тоянную аспирацию желудочного содержи­

мого, давая больному каждый час 100 мл 
воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос­

ти. Зонд держат в желудке до 2 сут после 

видимой остановки кровотечения. 

При желудочно-кишечном кровотечении 

больному необходимо обеспечить покой 

(строгий постельный режим). На высоте 

кровотечения показан голод, после останов­
ки кровотечения назначают диету Мей-

ленграхта (негорячий чай, белый хлеб, 

сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, 
масло). Применяют холод на живот. 

При кровотечении целесообразно перели­

вание одногруппной, совместимой по резус-

фактору эритроцитарной массы ранних 

сроков хранения. Вводят также свежецит-

ратную или консервированную кровь ранних 
сроков хранения. Желательно переливать 

кровь капельным методом, однако у боль­
ных, которые находятся в состоянии кол­

лапса, применяют струйное переливание 

и даже в несколько вен одновременно. 
При отсутствии крови и до проведения 
всех необходимых исследований (определе­
ние группы крови и резус-фактора, пробы 
на индивидуальную совместимость), позво­

ляющих безопасно переливать кровь и эрит-

роцитарную массу, следует использовать на-

тивную и сухую плазму, а также не­

большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, 

который выравнивает артериальное давле­

ние и увеличивает объем циркулирующей 

крови. Большое количество полиглюкина 
при тяжелом геморрагическом шоке при­

менять не следует, так как он изменяет 

состояние свертывающей системы крови, по­

вышает вязкость крови и способствует 

внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых 

случаях кровотечения и коллапса показаны 

переливание 5 % или 10 % раствора аль­

бумина до 200—300 мл, прямое перели­

вание крови. 

Количество перелитой крови зависит от 

степени кровопотери. При массивной крово-

потере зачастую переливают в различных 

комбинациях большое количество крови, 
ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­

нение объема циркулирующей крови произ­
водят под контролем центрального веноз­
ного давления.  Д л я этого больному выпол­
няют секцию медиальной подкожной вены 
руки и вводят полихлорвиниловый кате­

тер в верхнюю полую или подключичную 

вену методом пункции. Катетер присоеди­
няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­

нозное давление составляет 0,68—1,47 кПа 

(70—150 мм вод. ст.) Центральное веноз­

ное давление ниже 0,68 кПа (70 мм вод. 

ст.) свидетельствует о том, что емкость 

сосудистого русла не соответствует массе 

крови. Высокое центральное венозное дав­

ление является признаком перевосполнения 

кровопотери или слабости сердечной дея­

тельности. Трансфузия крови или плазмо-
заменителей в таких случаях грозит опас­

ностью отека легкого. 

При кровопотере легкой степени организм 

способен компенсировать самостоятельно 

кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­
реливанием 500 мл плазмы или введением 

5 % раствора глюкозы, раствора Ринге-

ра — Локка и изотонического раствора нат­
рия хлорида (до 1000 мл). 

При кровопотере средней степени необхо­

димо перелить в общей сложности 1500 мл, 

а при тяжелой — до 2500—3000 мл гемоте-

рапевтических средств, причем следует чере­

довать переливание крови, плазмы и плаз-

мозаменителей. Низкомолекулярные плаз-

мозаменители (гемодез, реополиглюкин и 

др.) применяют при остановленном кровоте­

чении, так как, наряду с улучшением 
кровоснабжения тканей, они способствуют 

растворению тромбов и повышенной крово­

точивости из неперевязанных сосудов. 

Крупномолекулярные плазмозаменители 

(полиглюкин и др.) способствуют агрегации 

эритроцитов и внутрисосудистой свер­
тываемости, поэтому их нельзя применять 

при тяжелой кровопотере. Общая доза 
полиглюкина при дробном его введении, 

чередовании с кровью и плазмой не превы­

шает 2000 мл. 

В случаях массивной кровопотери с раз­

витием тяжелого геморрагического шока 

эффективно сочетание крови и плазмоза-

менителей с рингер-лактатом или изото-

238