Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 57

В последнее время при залуковичном 

дуоденальном стенозе мы широко приме­

няем селективную проксимальную вагото-
мию в сочетании с дуоде но пластикой. По 

техническим особенностям все варианты 

дуоденопластики тождественны существую­

щим вариантам пилоропластики (дуодено-

пластика типа Гейнеке—Микулича, Финнея, 

Джада). Однако оперативное вмешатель­

ство производится не на привратнике (при 

данной патологии в этом нет необходимости), 

а ниже, то есть в залуковичной части 

двенадцатиперстной кишки. Сохраняется 
функционирующий привратник. 

В последние годы ряд хирургов (John­

ston и соавт., 1967, и др.), стремясь 

максимально использовать преимущества 

селективной проксимальной ваготомии при 
стенозе привратника, вместо дренирующей 
операции начали расширять суженный 

участок (бужирование). Опыт подобных 
операций небольшой, но полученные резуль­
таты заслуживают внимания. Характерно, 
что некоторые хирурги даже тяжелый сте­
ноз не считают противопоказанием к та­

кой операции. 

Несмотря на хорошие результаты, полу­

ченные отдельными хирургами, селектив­

ную проксимальную ваготомию с бужи-

рованием привратника применяют крайне 
редко. Большинство хирургов относятся к 
таким операциям очень осторожно. 

Показаниями к бужированию привратни­

ка считаем ограниченные рубцово-язвенные 

деформации и сужения этого участка, не 

распространяющиеся на другие органы, хо­
рошую эластичность привратника, то есть 

способность его к растяжению, которая в 

большинстве случаев резко снижена из-за 

выраженного сморщивания соединительной 
ткани в области язвенного поражения 

(В. А. Самсонов, 1975). Наличие этих 

факторов устанавливается во время опера­

ции при осмотре и пальпаторном исследо­
вании суженного и деформированного прив­
ратника с последующим пальпаторным оп­
ределением эластичности его на введенном 
через рот желудочном зонде, диаметр ко­
торого не должен превышать диаметр 
сужения. 

Во время операции прежде всего выпол­

няем селективную проксимальную вагото­

мию и затем, при наличии показаний, 
производим продольную гастротомию при­
мерно на расстоянии 3—4 см от приврат­

ника по большой кривизне с последующим 
расширением суженного участка. Вначале 
последовательно вводим бужи Гегара от 

№ 4—5 до № 10, а затем расширение 
выполняем указательным пальцем правой ру­

ки, вводя его примерно до средней фалан­

ги, но не более, чем на 1,5 см, а при 

сохранившейся хорошей эластичности су­
женного участка — 2 см. Для улучшения 

пассажа по двенадцатиперстной кишке и 
профилактики явлений дуоденостаза пересе­
каем мышцу, подвешивающую двенадцати­

перстную кишку, по Витебскому с после­

дующим восстановлением целостности па­

риетальной брюшины. 

Нами оперированы 3488 больных язвенной 

болезнью. Резекция желудка по Бильрот-П 
выполнена у 564 больных, по Бильрот-1 — 

у 180, резекция желудка с сохранением 

привратника—у 173, селективная вагото-
мия с антрумэктомией — у 349, селек­

тивная проксимальная ваготомия — у 2006, 
причем в сочетании с дренирующей опе­

рацией — у 935, ваготомия (селективная, 

стволовая) с дренирующей операцией — 
у 216. Общая летальность при этом со­

ставила 0,62 %. 

Оценивая трехлетние результаты хирурги­

ческого лечения язвенной болезни с приме­
нением селективной проксимальной вагото­
мии у 400 больных, мы сочли их отличными 

и хорошими у 86 %, удовлетворитель­

ными — у 10 %. Неудовлетворительные 

результаты (рецидив язвы) отмечены у 
5 % больных. Выраженных расстройств 

пищеварения с утратой трудоспособности 

мы не наблюдали. Отмечалось значитель­

ное и устойчивое подавление кислотооб­

разующей функции желудка. У большин­
ства больных базальная и стимулированная 

инсулином секреция соляной кислоты снизи­

лась на 85—90 % по сравнению с доопе-

рационным уровнем. На максимальную про­

дукцию соляной кислоты избирательная де-

нервация обкладочных клеток оказывает 
меньшее влияние. Она снизилась на 

65,7 % при селективной проксимальной ваго­

томии без дренирующей операции и на 

74,4 % при сочетании селективной прок­

симальной ваготомии с пилоропластикой. 
Рецидивы язв мы наблюдали преимущест­

венно в период освоения техники селек­

тивной проксимальной ваготомии, когда 

недостаточно выделяли брюшную часть пи­
щевода. 

8* 

227 

Перфоративная язва 

Хирургическое лечение перфоративной яз­

вы начало развиваться в конце XIX в. В 1880 г. 

Miculicz впервые выполнил ушивание перфо­

ративной язвы. Он настойчиво производил 

эту операцию, несмотря на то что все 30 

оперированных им больных умерли. В 1892 г. 

Heussner с успехом выполнил эту операцию. 

В России ушивание перфоративной язвы впер­

вые осуществил Р. X. Ванах (1897). В. А. Оп-

пель (1896) предложил для закрытия перфо­

рационного отверстия применять сальник на 

ножке. Одновременно пелись поиски более 

радикального лечения перфоративной язвы. 

В 1902 г. Keeriy впервые с успехом произвел 

резекцию желудка при перфоративной язве. 

Поиски методов лечения перфоративной язвы 

продолжаются и в наши дни. Taylor (1946) 

внедрил в практику консервативный метод ле­

чения перфоративных язв постоянной активной 

аспирацией желудочного содержимого, предло­

женной Lane (1931) и Wangensteen (1935). 

Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 

1968) рекомендовали применять ваготомию с 

пилоропластикой и иссечением язвы. 

По данным литературы, частота перфо­

раций по отношению ко всему количеству 

больных язвенной болезнью колеблется от 

3 до 30 %, составляя в среднем 15 %. 

Различают перфоративные гастродуоде-

нальные язвы по локализации (язвы желуд­
ка? малой кривизны, передней стенки, зад­
ней стенки, привратниковой части, препи-

лорические, кардиальные; язвы двенадца­

типерстной кишки: передней стенки, задней 
стенки) и по течению — перфорация в сво­
бодную брюшную полость, прикрытая, ати­
пичная. 

Диагноз перфоративной язвы основывает­

ся на клинических и рентгенологических 
данных. 

Все симптомы перфоративной язвы 

А. Мондор (1938) разделил на две группы: 

1) главные — боль, напряжение мышц 

брюшной стенки, язвенный анамнез и 2) по­

бочные функциональные, физические и 

общие. 

Внезапная резкая боль в животе, ко­

торую сравнивают с болью от удара 

кинжалом, является ведущим признаком 
перфоративной язвы. Боль локализуется 

сначала в надчревной области, а затем 

быстро распространяется по всему животу. 

Она бывает настолько сильной, что боль­
ной покрывается холодным потом, бледнеет, 

падает. Иногда боль отдает в область 

ключицы или лопатки (симптом Элекера), 

в правую лопатку — при перфорации язвы, 

расположенной в пилородуоденальной зоне, 
в левую — при язве свода и тела желудка. 
При перфорации язв задней стенки две­

надцатиперстной кишки и кардиальной час­

ти желудка, когда желудочное содержимое 

попадает в забрюшинную клетчатку или 
сальниковую сумку, болевой синдром выра­
жен незначительно. Эта форма перфорации, 

по данным Д. П. Чухриенко и соавто­

ров (1968), составляет 0,12 %. 

Напряжение мышц брюшной стенки врач 

обнаруживает при пальпации, а иногда 
отмечает и визуально. Этот признак бывает 

настолько сильно выражен, что живот при 

перфоративной язве называют доскообраз-

ным. Напряжение мышц может отсутство­
вать у стариков с дряблой брюшной стен­
кой, у тучных людей из-за толстого жи­
рового слоя и истощенных больных, а 

также при прикрытых и атипичных перфо­

рациях. 

Язвенный анамнез для постановки диаг­

ноза имеет большое значение. У некоторых 
больных перфорация наступает среди пол­
ного здоровья («немые» язвы). Из анам­
нестических данных имеют значение про­

дромальные явления: усиление боли в живо­

те, озноб, субфебрильная температура тела, 

тошнота, рвота, усиление запора. 

К функциональным признакам А. Мондор 

(1938) относит рвоту, задержку стула, 

газов и сильную жажду. При перфора­

тивной язве может наблюдаться ранняя и 

поздняя рвота. Ранняя рвота наступает 

сразу после перфорации и носит рефлек­
торный характер, поздняя рвота возникает 

в стадии перитонита, когда развивается 
парез желудка и кишечника. Нередко при 

перфоративной язве отмечается и сильная 

жажда. Наблюдается сухость слизистой 

оболочки рта и губ. 

Физические признаки обнаруживаются 

при осмотре, пальпации, перкуссии и аус-

культации. Больные обычно занимают вы­

нужденное положение с приведенными ко­

ленями, избегают малейших движений. Ти­

пично страдальческое выражение лица. Ко­

жа бледная, определяются положительный 

симптом Щеткина— Блюмберга, гиперестезия 
кожи живота. Изредка при перфорации 
язв задней стенки двенадцатиперстной киш­
ки наблюдается подкожная эмфизема в 

области пупка вследствие распространения 

газа по клетчатке круглой связки печени 

(симптом Вигиацо). При перфорации язв 

228 

задней стенки кардиальном части желуд­
ка подкожная эмфизема может наблю­

даться в левой надключичной области 

(симптом Подлаха, 1926). В. Н. Дзбанов-

ский (1933) у 27 из 36 больных с перфо-
ративными язвами наблюдал поперечную 

борозду на 2—3 см выше пупка. Автор 

придавал этому симптому определенное 

диагностическое значение. 

А. И. Бернштейн (1947) описал гени-

тальный симптом, который заключается в 
том, что у больных с перфоративными 
язвами желудка и двенадцатиперстной киш­

ки яички подтянуты к наружному отверс­

тию пахового канала, кожа мошонки как бы 

гофрирована, головка полового члена по­

вернута кверху. 

При перкуссии в ряде случаев удается 

установить наличие жидкости и газа в 

свободной брюшной полости. Большое зна­
чение имеет симптом исчезновения пече­

ночной тупости, который довольно часто 

встречается при перфорации язв желудка. 

Аускультация не имеет существенного 

значения в диагностике перфоративной 
язвы. При ректальном исследовании опре­

деляется болезненность в области прямо­

кишечно-маточного или прямокишечно-пу­

зырного углубления (симптом Кулен-

кампфа). 

К общим признакам относятся состояние 

пульса, дыхания, температура тела. В пер­
вые часы перфорации пульс обычно замед­

лен, при нарастании явлений перитонита 

он учащается. Часто наблюдается за­
трудненное поверхностное дыхание, являю­

щееся ранним признаком перфоративной яз­

вы. Температурная реакция различная в 
зависимости от периода и течения забо­

левания. 

Клиническая картина зависит от распро­

страненности воспалительного процесса и 

инфицирования брюшины. Различают пе­

риоды шока, мнимого благополучия и 

прогрессирующего перитонита. 

Период шока обусловлен тем, что содер­

жимое желудка или двенадцатиперстной 
кишки после перфорации попадает на 
брюшину, вызывая характерную реакцию 
организма. В течение первых 6—8 ч в 
связи с бактерицидным действием желудоч­

ного сока развивается химический небак­

териальный перитонит. Общее состояние 
больного тяжелое. Больной бледен, безу­
частен, на вопросы отвечает шепотом, 

покрыт холодным потом, губы цианотич-
ны, черты лица заострены, конечности хо­

лодные. Артериальное давление снижено, 

пульс замедлен, дыхание частое, поверх­
ностное. В дальнейшем симптомы шока 

постепенно исчезают, боль ослабевает, об­
щее состояние больного улучшается. 

Во втором периоде — мнимого благополу­

чия, или кажущегося улучшения, диаг­
ностические ошибки встречаются довольно 

часто. Признаки раздражения брюшины 

уменьшаются, живот становится мягче, нор­

мализуются артериальное давление и пульс. 

Общее состояние больного улучшается. 
Этот период длится до 8—10 ч и сме­

няется периодом прогрессирующего пери­

тонита, вызываемого кишечной палочкой, 

стрептококком, которые попадают из желуд­
ка через перфорационное отверстие. 

Д. А. Арапов и В. Ф. Гросс (1935) 

установили аналогичную микрофлору в по­
лости рта и в жидкости, излившейся в брюш­

ную полость, что свидетельствует о возмож­
ности инфицирования брюшной полости из 
полости рта. Клинические симптомы в этот 

период соответствуют типичной картине раз-

Литого перитонита. 

Прикрытая перфорация описана впервые 

в 1912 г. А. Шницлером, который указал 

на возможность закрытия отверстия в же­

лудке или двенадцатиперстной кишке сосед­

ними органами, фибрином, частицей пище­
вых масс. Клиническая картина в таких 

случаях становится менее выраженной. Пос­

ле характерного начала происходит прикры­
тие отверстия и ограничение процесса. 

В свободную брюшную полость попадает 

сравнительно небольшое количество жид­

кости и воздуха. Боль и напряжение мышц 
постепенно уменьшаются, состояние боль­

ного улучшается. Характерной клинической 

особенностью прикрытой перфорации яв­
ляется длительное стойкое напряжение 

мышц брюшной полости в правом верх­
нем квадранте живота при общем хоро­
шем состоянии больного (симптом Ратне-

ра—Виккера). Диагностика таких перфора­
ций бывает трудной, поэтому при подозре­
нии на прикрытую перфорацию показано 

неотложное оперативное вмешательство. 

Еще более трудна диагностика атипичной 
перфорации (перфорация в забрюшинную 

клетчатку). В таком случае может наблю­

даться клиника септического процесса в 

забрюшинной клетчатке. 

229 

Большую помощь в диагностике перфора-

тивных язв оказывает рентгенологическое 

исследование, при котором обнаруживают 
пневмоперитонеум. Впервые пневмоперито-

неум при перфоративной язве был обна­

ружен и описан Levi-Dorn (1913). При нали­
чии пневмоперитонеума и соответствую­

щей клинической картины диагноз перфо­
ративной язвы становится бесспорным. 

Отсутствие же пневмоперитонеума не сви­
детельствует об отсутствии перфорации. Газ 

в свободной брюшной полости при перфо­
ративной язве определяется у 47—80 % 

больных (С. С. Юдин, 1955; Г. А. Гриншпун, 

1961). 

В типичных случаях при обследовании 

больного в вертикальном положении газ 
обнаруживается в виде серповидной про­
слойки величиной 3—7 см между диафраг­
мой и печенью, диафрагмой и желуд­

ком. Слева такую прослойку обнаружить 

трудно из-за наличия газового пузыря же­

лудка и раздутой поперечной ободочной 

кишки. Если в вертикальном положении 

свободный газ в брюшной полости не опре­

деляется, следует обследовать больного в 

положении на боку. В положении на левом 

боку можно обнаружить свободный газ 

справа, между наружной поверхностью пе­
чени и боковой стенкой брюшной полости. 
При отсутствии газа необходимо исследо­
вать больного на правом боку. В таком 

положении можно обнаружить газ между 
наружным отделом селезенки и боковой 

стенкой брюшной полости или наблюдать 

деформацию дугообразного контура желуд­
ка (феномен Юдина). При диагностике пнев­

моперитонеума следует иметь в виду воз­

можность интерпозиции ободочной кишки 

между диафрагмой и печенью (синдром 
Челадити). Наличие складок слизистой обо­

лочки, отсутствие перемещения газа при 

изменении положения тела больного позво­

ляют дифференцировать газ в ободочной 

кишке и свободный газ в брюшной 
полости. Косвенным рентгенологическим 
признаком перфорации является наличие 
большого количества жидкости в желудке. 
В трудных диагностических случаях ис­
пользуют пневмогастрографию. В тех слу­
чаях, когда на обзорной рентгенограмме 

газ не выявляют, через тонкий желудоч­
ный зонд вводят 200—500 мл воздуха, 

немедленно повторяют исследование, а за­

тем отсасывают воздух. Этот метод считают 

весьма ценным для диагностики перфора­

ции полых органов. Maull (1984), Pet-

rescu (1970) рекомендуют для снятия спаз­
ма привратника предварительно ввести под­
кожно 0,8 г папаверина гидрохлорида 

(4 мл 2 % раствора), затем уложить боль­

ного на левый бок и раздувать желудок 

(800—1000 мл воздуха). После этого с 

помощью рентгенологического исследова­

ния определить, где находится воздух — 

в тонкой кишке или в свободной брюш­

ной полости. 

Из других методов исследования исполь­

зуют определение количества желудочного 

содержимого. Birbis и соавторы (1961) 
отмечали, что в первый час после перфо­
рации количество отсасываемой из желудка 

жидкости колеблется в пределах 150— 

300 мл. Если перитонит вызван другой при­
чиной, то количество аспирированной из же­
лудка жидкости в течение 1 ч бывает 
равно всего нескольким миллилитрам. 

В настоящее время основным методом 

лечения перфоративной язвы является опе­

рация. Известно более 30 способов лечения 

перфоративной язвы (табл. 7). Из них 

нашли применение ушивание перфорацион­

ного отверстия, первичная резекция желуд­
ка, ваготомия с иссечением перфоративной 

язвы и пилоропластикой, селективная прок­
симальная ваготомия с ушиванием перфо­

рационного отверстия. 

Наилучшим видом обезболивания являет­

ся эндотрахеальный наркоз с мышечными 

релаксантами и управляемым дыханием. 
После лапаротомни и удаления жидкости 
из верхнего этажа брюшной полости отыс­

кивают перфорационное отверстие, которое 
чаще всего локализуется на передней по­

верхности двенадцатиперстной кишки и 

привратника. Надо помнить о возможности 

одновременной перфорации двух язв и пер­
форации язвы задней стенки. Двойные яз­

вы, по данным Д. П. Чухриенко (1968), 
встречаются в 0,5 % случаев. О перфора­
ции язвы задней стенки свидетельствует 

вытекание желудочного содержимого из 
сальникового отверстия, а также наличие 

пузырьков в полости малого сальника. 

С целью сохранения проходимости двенад­

цатиперстной кишки и привратника реко­
мендуется ушивать перфорационное отверс­

тие с наложением швов по ходу продоль­

ной оси органа, тогда шов будет распола­

гаться поперечно к этой оси. Первый ряд 

230