Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 58

серозно-мышечных швов закрывает перфо­

рационное отверстие. Одни хирурги 

(И. М. Стельмашонок, 1961) накладывают 

второй ряд серо-серозных швов, другие 

(И. И. Неймарк, 1958) — фиксируют к ли­

нии швов сальник на ножке. 

Мы подводим края язвы друг к другу 

(без вворачивания), 2—3 швами накла­

дываем второй ряд серозно-мышечных швов 

и подшиваем вокруг сальник на питаю­
щей ножке (рис. 103). Этот способ наи­

более распространен, так как он прост 

и надежен. 

Кэк показали работы отечественных и 

зарубежных хирургов, у 50—70 % опери-

> рованных ушивание перфорационного от­

верстия не приводит к заживлению язвы 

и требуется повторное радикальное вмеша­

тельство. Поэтому еще в 1923 г. С. С. Юдин 

Рис. 103. Ушивание перфоративной язвы 

232 

при перфоративных язвах применил первич­
ную резекцию. 

При правильных показаниях непосред­

ственные результаты после резекции желуд­

ка были лучше, чем при ушивании язвы. 

В 1953 г. Jelinek впервые применил 

при перфоративной язве ваготомию. Rynsky 
(1959) сочетал ушивание язвы с вагото-

мией и гастроэнтеростомией. С 1960 г. 

успешно применяют при перфоративных яз­

вах двенадцатиперстной кишки ваготомию 

с пилоропластикой и иссечением язвы. 

Обычно иссекают язву, иссекают или рас­
секают привратник, и края раны сшивают 
в продольном или поперечном направлении, 
то есть выполняют пилоропластику. Авторы, 

применявшие эту методику, указывают, что 
по количеству рецидивов язвы ее можно 
приравнять к обширной резекции, однако 

она отличается простотой и значительно 

меньшей летальностью. Johnston и соавторы 

(1970) выполнили селективную проксималь­

ную ваготомию в сочетании с ушива­

нием перфорационного отверстия. 

Мы придерживаемся следующей тактики. 

Если больной поступил до 6 ч с момен­

та перфорации и у него отсутствуют вы­

раженные явления перитонита, ушиваем 

перфорационное отверстие и производим 

селективную проксимальную ваготомию. 
При стенозе выхода из желудка язву 

иссекаем и, если возможно, выполняем 
пилоропластику и селективную проксималь-

ную ваготомию. Резекцию желудка приме­

няем только при перфорации язвы желуд­
ка. Если больной поступает позже 6 ч с 
момента перфорации с разлитым перито­
нитом, ограничиваемся ушиванием отверс­

тия и дренированием брюшной полости. 

Важным моментом при выполнении опе­

раций по поводу перфоративной язвы 

является туалет брюшной полости. Необхо­

димо удалить весь экссудат независимо от 

его локализации. При небольшом количе­

стве экссудата брюшную полость зашивают 
и оставляют в ней хлорвиниловую трубку 

для введения антибиотиков. При наличии 
большого количества гнойного экссудата 

проводят лечение разлитого гнойного пери­

тонита. 

В 1931 г. Lane предложил производить 

постоянное отсасывание экссудата. Wangen-

steen (1935) с успехом применил этот ме­
тод лечения у 3 больных. Taylor (1946) 

широко внедрил консервативный метод ле­

чения перфоративных язв. Этот метод 

включает тщательное отсасывание желудоч­

ного содержимого, коррекцию водно-элект­
ролитных нарушений, борьбу с инфекцией, 

лечение осложнений. 

Следует отметить, что при использова­

нии метода Тейлора может развиться тяже­

лый перитонит, так как не во всех 

случаях происходит прикрытие перфора­

ционного отверстия сальником или соседним 

органом. Поэтому этот метод не получил 
распространения. Единственным показа­

нием к его применению может быть, по 

нашему мнению, перфорация острой язвы 

у больных после различных оперативных 

вмешательств или при наличии тяжелой 

основной патологии (глубокие распрост­

раненные ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), 
когда из-за тяжести состояния больного 

лапаротомия противопоказана. 

Желудочно-кишечное 

кровотечение 

Острое желудочно-кишечное кровоте­

чение — частое осложнение язвенной бо­

лезни, отличающееся трудностью диагнос­

тики и неудовлетворительными результами 

консервативного и оперативного лечения. 

Впервые успешную резекцию при кровото­

чащей язве привратника с успехом выполнил 

van Kleef в 1882 г. Дальнейшее развитие хи­

рургии острого желудочно-кишечного кровотече­
ния связано с именами С. И. Спасокукоцкого, 

Finsterer, С. С. Юдина, Е. И. Березова, 

Б. С. Розанова и других исследователей. 

Всех больных с желудочно-кишечным кро­

вотечением в зависимости от причин его 

возникновения можно разделить на две 
группы. В первую относят больных с пато­

логическими процессами в желудке и две­

надцатиперстной кишке, вызывающими кро­
вотечение. Это больные с язвенной бо­

лезнью, полипозом желудка, раком желудка 

в стадии распада опухоли, ущемлением 
желудка при наличии грыжи пищеводного 

отверстия диафрагмы, инородными телами 

желудка и пищевода, с синдромом Маллори— 

Вейса. Неязвенная патология вызывает 
5—10 % острых желудочно-кишечных кро­

вотечений. 

Большую группу (до 20 %) составляют 

- больные с кровотечением из расширенных 

вен пищевода и кардиальной части желудка, 
возникающих на фоне портальной гипер-

тензии (тромбофлебитическая селезенка, 

цирроз печени, опухоли и воспалительные 
заболевания поджелудочной железы, вызы­
вающие сдавление или тромбоз селезеноч­

ной и воротной вен). 

Во вторую группу входят больные с 

гипертонической болезнью, врожденными и 
приобретенными геморрагическими диате­

зами, лейкемией, болезнями Верльгофа, 

Шенлейна—Геноха, авитаминозами, луче­
вой болезнью, больные с повышенной про­
ницаемостью каппиляров и другими редко 
встречающимися заболеваниями. Причины, 
вызывающие желудочно-кишечное кровоте­

чение, свидетельствуют о трудности их рас­

познавания. Такие желудочно-кишечные 

кровотечения составляют в среднем 5— 

Ю %. 

Мы различаем 3 степени тяжести кро-

вопотери. 

/ степень — легкая — наблюдается при по­

тере до 20 % объема циркулирующей кро­

ви (до 1000 мл у больного с массой 

тела 70 кг). Общее состояние удовлет­

ворительное или средней тяжести, кожа 

бледная (сосудистый спазм), появляется 

потливость; пульс 90—100 в 1 мин, арте­
риальное давление 13,3—12/8 кПа (100— 

90/60 мм рт. ст.), беспокойство сменяет­

ся легкой заторможенностью, сознание яс­

ное, дыхание несколько учащено, рефлексы 
понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз 

со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, 

олигурия. Без компенсации кровопотери вы-

233 

раженных расстройств кровообращения не 
отмечается. 

// степень — средней тяжести — наблю­

дается при потере от 20 до 30 % объема 

циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у 
больного с массой тела 70 кг). Общее сос­

тояние средней тяжести, больной затор­

можен, говорит тихим голосом, медленно, 

отмечаются выраженная бледность кожи, 

липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, 

слабого наполнения, артериальное давле­

ние 12—10,7/6,7 кПа (90—80/50 мм рт. 
ст.), учащенное поверхностное дыхание, 

выраженная олигурия. Вследствие спазма 

сосудов артериальное давление может быть 

нормальным или даже повышенным. Одна­
ко оно может в любой момент снизить­

ся вследствие истощения компенсаторных 

механизмов и расширения сосудов. Без 
компенсации кровопотери больной может 
выжить, однако остаются значительные на­
рушения кровообращения, метаболизма и 
функции почек, печени, кишечника. 

/// степень —  т я ж е л а я — наблюдается 

при потере более 30 % объема цирку­

лирующей крови (от 1500 до 2500 мл у 

больного с массой тела 70 кг). Общее 
состояние тяжелое или очень тяжелое, 

угнетена двигательная реакция, кожа и 

слизистые оболочки бледно-цианотичные 
или пятнистые (спазм сосудов сменяется 

днлатацией). Больной на вопросы отвечает 

медленно, шепотом, часто теряет сознание, 

пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, 
периодически не сосчитывается или не 
пальпируется, максимальное артериальное 

давление от 9,3—8 до 6,7 кПа (от 0—60 
до 50 мм рт. ст.), центральное венозное 

давление низкое, дыхание поверхностное, 

редкое, конечности и тело холодные на 
ощупь, температура тела снижена. Олигу­

рия сменяется анурией. Восполнение крово­

потери может привести к быстрому вос­
становлению гемодинамики (лабильная 

форма). Если же быстрого улучшения не 
происходит, это свидетельствует о поврежде­

нии жизненно важных паренхиматозных ор­

ганов (торпидная форма). В этом случае, 

как и при лабильной форме, имеется ди-

латация артерио-метартериоло-венулярного 

комплекса с открытыми артерио-венозными 

анастомозами. Нередко отмечаются гемор­

рагические явления, свидетельствующие о 
распространенном внутрисосудистом тром-

бообразовании; насыщение крови кисло­

родом, артерио-венозная разница умень­
шаются, общее состояние ухудшается, на­
растают явления интоксикации. 

Без своевременной компенсации кровопо­

тери больные умирают вследствие гибели 

клеток ряда органов, в первую очередь, 
печени, почек, выраженных метаболических 
расстройств, падения сердечной деятельнос­

ти. Кровопотеря 50—60 % объема цирку­
лирующей крови вызывает быструю смерть 

от остановки сердца вследствие недостаточ­
ности кровоснабжения мышцы сердца. 

Клиническая картина желудочно-кишеч­

ного кровотечения в основном зависит 
не от его этиологии, а от количества поте­
рянной крови и скорости кровотечения. 

Артериальное давление и пульс не всегда 

соответствуют степени кровопотери. Кли­
нический анализ крови, сделанный однора­
зово, также не дает представления ни о 
степени кровопотери, ни о продолжающем­
ся кровотечении (в первые часы содержа­

ние гемоглобина и эритроцитов может 

оставаться нормальным или оно слегка по­

вышено за счет сгущения крови). Сниже­
ние уровня гемоглобина и количества 

эритроцитов при динамическом исследова­

нии с одновременным нарастанием количе­

ства лейкоцитов свидетельствует о наличии 

кровотечения и о том, что оно продол­
жается. В неотложных случаях можно 
определять степень и уровень кровопоте­

ри по относительной плотности крови. Это 

исследование проводят при поступлении 

больного в стационар и в динамике. 

Для исследования относительной плотности 

крови и плазмы готовят шкалу из раствора 

меди сульфата с относительной плотностью от 

1070 до 1010. Кровь берут из вены в ге-

паринизированную пробирку. При помощи тонкой 

пипетки с высоты 1 см каплю крови или плаз­

мы опускают в банку с жидкостью (в норме 

относительная плотность крови равна 1057, 

плазмы—1026). Если капля несколько секунд 

неподвижно плавает в растворе, а затем па­

дает на дно, то ее относительная плотность 

равна относительной плотности раствора; если же 

капля всплывает на поверхность и остается 

там несколько секунд, ее относительная плот­

ность меньше таковой раствора; если она 

сразу опускается на дно, то ее относитель­

ная плотность больше относительной плотности 

раствора. 

При повторных исследованиях определяют точ­

ную относительную плотность крови и плазмы 

по номограмме Казаля. По разнице относитель­

ной плотности крови и плазмы рассчитывают уро­

вень гемоглобина, гематокритнос число, содержа-

234