Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 56

Рис. 102. Гастродуоденостомия по Jabou-

lay 

менять селективную ваготомию с резекцией 

30—50 % желудка по Бильрот-I. Такая 
операция получила название комбинирован­

ной. Индивидуальная протяженность слизис­

той оболочки антральной части желудка 

непостоянна. Для определения ее границ 

предложено несколько способов. Еще в 

1929 г. Brenckrnan и Deloyers в эксперименте 

изучали топографию слизистой оболочки 
желудка, используя реакцию образования 

берлинской лазури в присутствии соляной 

кислоты. Они отмечали наличие резкой 

границы между слизистой оболочкой тела 
желудка (кислая зона) и антральной час­

ти (щелочная зона). 

Мое, Harkins, Nyhus (1963), Borgst-

rom, Broome (1964), Osborne, Friedrick 

(1965), Stoica и другие (1967), используя 

различные индикаторы, не только изучили 
этот способ в эксперименте, но и приме­

нили его в клинике при хирургическом 

лечении язвенной болезни двенадцати­

перстной кишки. После гастротомии на сли­

зистую оболочку наносили индикатор, ко­

торый изменял окраску в зависимости от 
реакции среды. По изменению окраски 
устанавливали границы протяженности ант­

ральной части желудка. Недостатком этого 

способа является необходимость вскрытия 

просвета желудка. В 1966 г. Мое и Klopper 

разработали методику трансиллюминацион­

ного определения границ слизистой обо­

лочки антральной части желудка. 

Мы для определения границ антральной 

части желудка также использовали транс­
иллюминационную химиотопографическую 
антрумэктомию по Мое и Klopper. Мето­

дика ее следующая. Во время операции 

желудок через зонд промывают слабым 

раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 

0,1 % раствора гистамина. На область 
привратника накладывают кишечный жом. 
Желудочный зонд извлекают и в желу-

223 

док вводят зонд с пульверизатором, через 

который распыляют 7 % раствор конго 
красного. Одновременно желудок раздувают 
воздухом. В кислой среде тела желудка 

красная краска становится синей, в ще­

лочной среде антральной части желудка 

она не изменяет свой цвет. В сальни­
ковую сумку через отверстие в желудочно-
ободочной связке вводят осветитель, затем 
производят трансиллюминацию желудка. 
Становится видна граница между окрашен­

ной и неокрашенной частями желудка. Ре­

зекцию производят, отступя проксимально 

1—2 см от разграничительной линии. Уда­

ляют 25--40 % желудка На резецирован­

ных препаратах была полностью удалена 

слизистая оболочка антральной части 

желудка. 

Протяженность антральной части желуд­

ка можно определить также с помощью 
внутрижелудочной рН-метрии. Ю. М. Пан-

цырев и соавторы (1974) производили мар­

кировку антральной части желудка перед 
операцией через эндоскоп. У Ф. Сибуль, 

Р. А. Труве (1969) предложили применять 

для определения границ антральной части 

желудка метод селективной внутриарте-
риальной гастрохромоскопии с нейтральным 
красным, вводя краситель в нисходящую 
ветвь левой желудочной артерии. Авторы 
указывают, что при невозможности про­
верки индивидуальной границы слизистой 
оболочки при выполнении антрумэктомии 

следует выбирать линию пересечения желуд­

ка: по малой кривизне — не ниже второй 

вены по передней стенке желудка и по 
большой кривизне — на уровне места соеди­

нения желудочно-сальниковых артерий. Hol-
1е (1968) предложил производить еще бо­

лее экономную резекцию желудка (20 %) 

в сочетании с селективной проксимальной 
желудочной ваготомией. При этом он сохра­
няет веточки блуждающего нерва, идущие 
к оставленному участку антральной части 

желудка. 

В 1959 г. Martin с соавторами выпол­

нили в эксперименте ваготомию в сочета­
нии с удалением слизистой оболочки ант­

ральной части желудка. В последующем 
эту операцию применил в клинике Kirk 

(1965), дополнив ее пилоропластикой по 

Гейнеке—Микуличу. Grassi (1969) удалял 

слизистую оболочку антральной части же­

лудка в сочетании с селективной вагото­

мией. Серозно-мышечный слой желудка и 

двенадцатиперстной кишки рассекают про­

дольно до слизистой оболочки, не вскрывая 

просвет желудка. Отсепаровывают слизис­

тую оболочку желудка и начальной части 

двенадцатиперстной кишки вместе с язвой. 
Под контролем рН-метрии иссекают всю 

гастринпродуцирующую зону Края слизис­

той оболочки желудка и двенадцатиперст­

ной кишки соединяют. Серозно-мышечный 
слой ушивают в продольном направлении. 

Таким образом, одни хирурги (Smith-

wick, Edwards, Harkins, Nyhus) сочетают 
ваготомию с полным удалением слизистой 

оболочки антральной части желудка — ис­

точником гастрина, устраняя оба механизма 

стимуляции секреции, другие (Holle) счи­

тают достаточным частичное удаление 

слизистой оболочки с сохранением ин­

нервации оставшейся ее части, полагая, 
что этих мероприятий в сочетании с 

адекватным дренажем желудка доста­

точно для снижения желудочной секре­
ции. Мы в своей практике стремимся к 
удалению слизистой оболочки антральной 

части желудка. Восстановительный этап 
операции осуществляем с учетом предрас­

положенности больного к демпинг-синдрому, 

применяя разработанные нами методики. 

Выбор метода 

оперативного вмешательства 

при язвенной болезни 

Большим достижением современной 

хирургии желудка является преодоление 
схематизма классических резекций и при­

менение индивидуальных, соответствующих 

функциональным особенностям каждого 
больного операций. 

При выборе метода оперативного лечения 

язвенной болезни обычно принимают во вни­

мание четыре основных фактора: 1) осо­

бенности желудочной секреции; 2) пред­
расположенность больного к развитию 
пострезекционных расстройств; 3) общее 
состояние больного (возраст, пол, масса 

тела, типологические особенности высшей 

нервной деятельности, наличие сопутствую­

щих заболеваний); 4) анатомо-морфоло-

гические особенности язвенного процесса. 

Долгое время основным критерием вы­

бора оперативного вмешательства был ха­

рактер желудочной секреции. Считалось, 

что ваготомия показана при преобладании 

первой — вагусной фазы желудочной сек-

224 

реции; при гиперсекреции, обусловленной 

нарушением гастринового механизма 

регуляции (вторая  ф а з а ) , следует выпол­
нять резекцию желудка; при сочетанных на­
рушениях показана ваготомия с антрумэкто-

мией. В дальнейшем были доказаны услов­

ность разделения желудочной секреции 
на фазы и высокая эффективность техничес­

ки правильно выполненной ваготомии, 
особенно селективной проксимальной, при 
пилородуоденальных язвах. Изучение эф­

фективности селективной проксимальной ва­

готомии у больных с гиперсекрецией 

(пик секреции более 50 ммоль/ч) показа­

ло, что эта операция сопровождается 

адекватным снижением желудочной секре­
ции, и следовательно, антрумэктомия не яв­
ляется необходимой (Johnston и соавт., 

1975). Резекция желудка и ваготомия 

с антрумэктомией являются более трав­

матичными вмешательствами, нередко вы­

зывающими пострезекционные синдромы, 
поэтому показания к ним должны быть 

строго обоснованными. 

По нашему мнению, залогом успеха хи­

рургического лечения язвенной болезни 
желудка и двенадцатиперстной кишки яв­

ляется дифференцированный выбор опера­
тивного вмешательства по строго обосно­

ванным показаниям (селективная вагото­

мия, селективная проксимальная ваготомия, 

резекция желудка) при условии правиль­
ного технического выполнения операции. 

Такой подход позволяет устранить неблаго­

приятные последствия того или иного метода 

лечения и получить лучшие отдаленные 

функциональные результаты. 

Классическую резекцию желудка мы при-

меТТИем примерно у 25 % больных язвен­

ной болезнью. Показанием к этой опера­
ции считаем язвы желудка, так как они 
склонны к малигнизации, а также декомпен-
сированный стеноз выхода из желудка, 
когда имеется выраженное нарушение функ­
ции антральной части с потерей сократи­

тельной способности желудка, доказанной 

электрогастрографией. После ваготомии в 

подобных случаях могут наблюдаться яв­

ления стаза с его последствиями. 

Спорным остается вопрос о применении 

селективной проксимальной ваготомии при 
язвах малой кривизны желудка. Опыт 

показывает, что эта операция сопровож­

дается большим числом (8—15 %) реци­
дивов язвы, а также опасностью просмот­

ра начальных стадий малигнизации язвы. 
По нашему мнению, для окончательного 
суждения о природе язвы необходимо тща­

тельное исследование всей язвы. Поэтому 

применение селективной проксимальной ва­
готомии при язвах малой кривизны требует 
углубленного изучения. 

Резекция той или иной части желудка 

представляет собой первый, разрушитель­
ный этап операции, после которого следует 
второй, восстановительный, ее этап. Изуче­
ние отдаленных результатов резекции по 

Бильрот-П в той или иной модификации, 

а также патофизиологии различных постре­
зекционных синдромов показало важность 
правильного выбора метода восстанови­
тельного этапа операции. Как показали ра­
боты многих ученых (Т. П. Макаренко, 
1967; Hinshaw, 1957; Fenger, 1967, и др.), 

в настоящее время с помощью ряда проб, 

основанных на изучении особенностей эн­
докринной и вегетативной нервной систем 
у больного язвенной болезнью, можно 

выявить предрасположенность организма к 

развитию некоторых пострезекционных 

осложнений, в частности демпинг-синдрома. 
К таким пробам относятся проба с введе­

нием в тощую кишку глюкозы и апо-
морфиновая проба. При наличии положи­

тельной реакции на эти пробы рекомен­

дуется обязательно включать в пищева­

рение двенадцатиперстную кишку, то есть 
производить резекцию по Бильрот-I. При 

невыполнении этого требования у больно­

го может в последующем возникнуть 

демпинг-синдром. К. И. Мышкин (1963) счи­

тает, что 100 % женщин предрасположены 
к развитию демпинг-синдрома. Поэтому жен­
щинам, страдающим язвенной болезнью 

двенадцатиперстной кишки, показана селек­
тивная проксимальная ваготомия или в 

крайнем случае резекция по Бильрот-1. 

Определенную роль играют также осо­

бенности высшей нервной деятельности. 

Больные с неустойчивым и тормозным ти­

пами высшей нервной деятельности обычно 

плохо переносят резекцию желудка, в про­
тивоположность больным с устойчивым и 

возбудимым типами (M'Uzan, Bonfils, 1961; 

Maratka, Lomsky, 1967). К. И. Мышкин 

(1968) считает необходимым ограничивать 

показания к операции у больных язвен­

ной болезнью с выраженными нарушения­
ми функции нервной системы. В связи с 
неудовлетворительными результатами ре-

8 6-393 

225 

зекции желудка у больных с психическими 

нарушениями в зарубежной литературе 
появился термин «синдром альбатроса». Та­

кие больные постоянно посещают врача 
и требуют облегчения своего состояния. 

Основными признаками пострезекционного 

синдрома у них являются: рецидивирую­

щая боль в животе без видимой причины, 

интермиттирующая необъяснимая тошнота 

и рвота, наркомания, исхудание (Johnston 

и соавт., 1967). 

Восстановительный этап после резекции 

желудка необходимо осуществлять с учетом 
предрасположенности к демпинг-синдрому. 
При предрасположенности к демпинг-син­

дрому производят резекцию желудка по Биль-

рот-I. В этом случае демпинг-синдром или 

вовсе не проявляется, или смягчается до 

такой степени, что практически не отяго­

щает состояния больных. В целях вклю­

чения пассажа пищи через двенадцати­

перстную кишку в зависимости от лока­

лизации патологического процесса нами 

предложены модификации резекции желуд­

ка, при которых обычно удается наложить 

гастродуоденальный анастомоз. 

Первую методику выполняют при локали­

зации язвы в пилородуоденальной зоне. 

После мобилизации желудка мобилизуют 

двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в 
том числе частично ее горизонтальную 

часть) и дно желудка вместе с селезенкой 
путем пересечения переходной диафраг-

мально-селезеночной и диафрагмально-же-

лудочной связок и смещения желудка 

с селезенкой вправо. Часть желудка, под­

лежащую удалению, иссекают при помощи 

аппарата УК.Л-60, оставшуюся культю же­

лудка свободно подводят к двенадцати­

перстной кишке и соединяют с ней по ти­
пу конец в конец. 

Вторую методику применяют при низко 

расположенных пенетрирующих язвах, ког­
да не удается высвободить 0,8—1 см зад­

ней стенки двенадцатиперстной кишки. Мо­
билизуют желудок и двенадцатиперстную 
кишку, как при первой методике, культю 
двенадцатиперстной кишки зашивают, а 

культю желудка вшивают в бок двенадца­

типерстной кишки. 

При локализации в желудке мы произ­

водим резекцию желудка с сохранением 
привратника. По вышеописанной методике 
мобилизуем желудок и двенадцатиперстную 

кишку с сохранением полоски жома прив­

ратника на культе двенадцатиперстной киш­

ки шириной 1 —1,5 см. Культю желудка 
соединяем с полоской желудочной ткани 

на двенадцатиперстной кишке по типу ко­
нец в конец. 

Селективную ваготомию в сочетании с ан-

трумэктомией считаем показанной: 1) боль­

ным с язвой двенадцатиперстной кишки 
и резко повышенной секреторной функ­
цией желудка (более 60 ммоль/ч) при мак­
симальной гистаминовой стимуляции, ибо 
в этих случаях одной ваготомии недостаточ­
но для адекватного снижения кислотопроду-
цирующей функции желудка; 2) больным с 

большими препилорическими язвами, пе-

нетрирующими в головку поджелудочной 

железы, часто сопровождающимися панк­

реатитом, с выраженным болевым синд­
ромом; 3) при дуоденостазе. В послед­
нем случае селективную ваготомию соче­
таем с выключением двенадцатиперстной 

кишки по Ру и рассечением подвешиваю­
щей ее мышцы по Витебскому. Эта группа 
больных, в особенности с гиперсекрецией 
выше 60 ммоль/ч, составляет 5—10 %. 

Основным видом оперативного лечения 

язвенной болезни две1Гадцатйперстной киш­

ки следует считать селективную прокси­

мальную ваготомию, которую мы приме­

няем у 70 % больных. Она показана при 

пилородуоденальных язвах, если секреция 

соляной кислоты не превышает 60 ммоль/ч. 

Противопоказанием к этой операции счи­
таем обширную воспалительную инфильтра­
цию различного генеза, деформации мало­

го сальника, затрудняющие ориентировку 
в топографии блуждающих нервов. 

Наш опыт, как и других авторов, по­

казывает, что при хорошей проходимости 

гастродуоденального перехода селективную 

проксимальную ваготомию не следует 

дополнять дренирующей операцией.  Д а ж е 

при стенозе I—II степени мы не прибегаем 

к последней, так как убедились, что после 

снижения продукции солянбй кислоты вос­

палительные явления, отечность в облас­

ти язвы уменьшаются и проходимость 

восстанавливается. При выраженных ста­

диях стеноза предпочтение отдаем тем дре­

нирующим операциям, которые позволяют 
максимально сохранить естественный пас­

саж и нормальные анатомические взаимо­

отношения в пилородуоденальной зоне 

(передняя гемипилорэктомия, пилороплас 

тика по Финнею). 

226