Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 54

Рис. 97. Селективная проксимальная ваготомия в модификации авторов: 

I — окончательный вид селективной проксимальной ваготомии с миотомией; 2 — фундопликация 

визне, и совпадает с местом отхождения 
первой желудочной ветви правой желудоч-

но-сальниковой артерии. Дополнительно 
можно пользоваться методом внутрижелу-

дочной рН-метрии. После отмывания желу­
дочного содержимого прижимают рН-зонд к 

слизистой оболочке желудка и определяют 
место перехода щелочной среды в кислую 
по малой кривизне желудка. Такой же 
переход находят и по большой кривизне. 

Таким образом устанавливают границу 

антральной части и тела желудка, однов­

ременно уточняя рН по всей кислото-
продуцирующей зоне желудка для пос­

ледующего контрольного сравнения с рН 

после денервации данной зоны. Через про­

деланное в желудочно-ободочной связке 
окно осматриваем заднюю поверхность ма­

лого сальника, отыскиваем окончание зад­

него нерва  Л а т а р ж е и определяем точку 
начала пересечения желудочных ветвей это­

го нерва. Установив место начала ваго­

томии, захватываем, пересекаем и затем 

перевязываем несколько сосудисто-нервных 
пучков вместе с участками переднего и 

заднего листков брюшины малого сальни­

ка у самого края малой кривизны же­

лудка. Через одно общее отверстие прово­
дим две держалки между стенкой желуд­

ка по малой кривизне его и малым саль­

ником и накладываем зажимы. Начальный 

этап операции необходимо выполнить осо­
бенно осторожно из-за возможности перфо­

рации и образования гематомы малого 

сальника. Во избежание осложнений реко­

мендуется подвести указательный и сред­
ний пальцы левой руки через отверстие 

в истонченной, свободной от сосудов и нер­
вов части малого сальника позади послед­
него для предохранения малой кривизны 

сзади. Легкое потягивание за держалки 
желудка вниз и влево, а малого сальни­
ка вверх и вправо облегчит дальнейшее 
отделение малого сальника от желудка. 

Сначала отделяем передний листок брю­

шины малого сальника путем постепен­
ного захвата, пересечения и лигирования 

сосудисто-нервных пучков небольшими пор­

циями. Приближаясь к кардиальной части 

желудка, необходимо не упускать из вида 
нерв  Л а т а р ж е во избежание его пов­

реждения. 

Достигнув кардиальной части желудка, 

несколько изменяем направление пересе­
чения. Справа налево и наискось снизу вверх 
пересекаем брюшинный покров в области 
кардиальной части желудка вместе с сосу­

дами и нервами до угла Гиса. 

Пищеводно-кардиальные нервные ветви, 

исходящие от левого блуждающего нерва, 

215 

интимно сращены с передней стенкой пи­

щевода. Их необходимо тщательно пере­

сечь, приподнимая основной ствол нерва 
за держалку. При пересечении отдельных 

нервных стволиков лучше использовать ма­

ленький крючок. 

Путем поэтапного пересечения сосудисто-

нервных пучков вместе с задним листком 

брюшины до кардиальной части малая кри­
визна желудка полностью освобождается 
от малого сальника. 

Для облегчения осмотра и денервации 

задней поверхности кардиальной части же­

лудка и пищевода позади последнего на 

уровне кардиального отверстия проводят 
держалку. Приподнимая за держалки основ­

ной ствол правого блуждающего нерва и 
пищевод, пересекаем множественные нерв­
ные стволы, идущие к кардиальной части 
желудка, пищеводу, «скелетизируя таким 

образом последний на расстоянии не менее 
5—6 см выше кардиального отверстия. 

Для облегчения выполнения этого этапа 

можно подвести два пальца левой руки 

как расширители между малой кривизной 
слева и нервом Латарже справа. Целост­
ность нерва  Л а т а р ж е проверяем периоди­
ческим потягиванием основного ствола за 

держалку. Необходимо особенно тщательно 

осмотреть левый край кардиальной части 
желудка и пищевода и пересечь все 

прямые нервные ветви. Затем последова­

тельно пересекаем диафрагмально-желудоч-

ную связку до первых коротких сосудов 
желудка, перевязывая 1—2 из них. С целью 
более полной денервации циркулярно пере­
секаем продольный мышечный слой пищево­

да на 1,5—2 см выше кардиального от­

верстия. 

Важно то обстоятельство, что окончания 

нерва  Л а т а р ж е направляются как к ант-

ральной части желудка, так ив виде воз­
вратных ветвей вверх к малой кривизне. 

Поэтому для более полной денервации те­

ла желудка и сохранения иннервации ант-

ральной его части мы предлагаем не рас­

ширять денервацию путем пересечения же­

лудочных веточек нерва  Л а т а р ж е дисталь-

но, а поперечно пересекать все слои стенки 
желудка до слизистой оболочки по малой 

кривизне над «гусиной лапкой» с пере­

ходом на переднюю и заднюю стенки же­

лудка на 1,5—2 см; после этого края раз­

реза надо сшивать продольно. 

На малую кривизну накладываем отдель­

ные перитонизирующие серозно-мышечные 
швы с целью более полного гемостаза, 
профилактики некроза малой кривизны и 
реиннервации желудка. 

Так как скелетизация малой кривизны, 

кардиальной части пищевода и дна желудка 
ослабляет замыкательную функцию кар­

диальной части желудка, для профилактики 

рефлюкса производим эзофагофундоплика-

цию по Ниссену или восстанавливаем угол 
Гиса по Дору. Можно также подшить дно 

желудка отдельными швами к пищеводу. 

При наличии грыжи пищеводного отверс­

тия диафрагмы производим эзофагофун-
докруропликацию по одной из общепри­

нятых методик. 

Ушиваем окно в желудочно-ободочной 

связке. Мы не производим денервации 

большой кривизны, как предлагают М. И. Ку­
зин и П. М. Постолов (1978). Выполнив 

более 2000 операций, мы не наблюдали 

увеличения числа рецидивов язвы. По на­

шему мнению, стремление к полной ахилии 
при целом желудке с сохраненной моторно-

эвакуаторной и кислотонейтрализующей 
функцией, что имеет место после селек­

тивной проксимальной ваготомии, необяза­

тельно. Критическим уровнем можно счи­

тать 10 ммоль/ч при максимальной гиста-

миновой стимуляции. 

Контроль полноты ваготомии. Неполная 

ваготомия является наиболее существенной 
причиной рецидива язвы. В связи с этим 

большое значение, особенно в период освое­

ния техники операции, имеет интраопера-

ционный контроль полноты ваготомии. Это 

очень важно, поскольку оценка полноты де­
нервации желудка на основании послеопе­
рационного изучения желудочной секреции 
весьма проблематична. 

Д л я интраоперационного контроля ваго­

томии были предложены следующие мето­

дики: 1) проба с метиленовым синим 

(Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-мет-

рия (Grassi, 1970); 3) проба с конго крас­
ным (Kusakari и соавт., 1972; Saik и 

соавт., 1976); 4) проба с нейтральным 

красным (Cole, 1972; Nundy, Baron, 1975); 

5) проба с дезокси-О-глюкозой (Frank, 

Griff en, 1968); 6) электростимул яционный 

тест (Burge, Vane, 1958); 7) определение 

напряжения кислорода в слизистой обо­

лочке желудка (Hortel и соавт., 1976); 
8) электрогастромиографический метод 

(А. А. Шалимов и соавт., 1979). 

216 

Проба с метиленовым синим основана на 

его свойстве быстрее окисляться в нерв­

ной ткани по сравнению с окружающими 

тканями. В результате после нанесения 

красителя становятся видимыми нервные ве­

точки. Мы применяли следующий состав 

красителя: на 100 мл дистиллированной воды 

12,5 г аскорбиновой кислоты, 0,2 г мети-

ленового синего и 3 г натрия гидрокар­

боната. Через 8 с после нанесения кра­

ску смывают; оставшиеся нервные волокна 
окрашиваются в более интенсивный цвет, 
чем окружающие ткани. Как самостоятель­

ный способ эту пробу применяют редко. 
Ее можно использовать для дополнитель­
ного выявления нервных веточек в зонах 

повышенного риска (угол желудка, кар-

диальная часть). 

Grassi предложил применять для опреде­

ления полноты пересечения блуждающих 

нервов внутрижелудочную рН-метрию. Пос­

ле выполнения ваготомии стимулируют 

желудочную секрецию гист.шином или пен-

тагастрином и с помощью введенного через 

отверстие в стенке желудка рН-зонда 
определяют рН слизистой оболочки желуд­
ка. При полной ваготомии рН колеблется 
в пределах 5,5—7,0. Перемещая зонд внут­
ри желудка, находят участки с более низ­
ким рН вследствие неполного пересечения 
веточек блуждающих нервов, иннервирую-
щих этот участок. Эта методика не толь­

ко позволяет установить неполную вагото-
мию, но и облегчает обнаружение непере­

сеченных веточек. Недостатком ее является 

необходимость гастротомии. Частота обна­
руживаемых с помощью этого способа нерв­
ных веточек колеблется в широких преде­

лах, что обусловлено различным качеством 

оперативной техники. 

Внутрижелудочная рН-метрия имеет так­

же значение для определения дистального 
уровня денервации при селективной прок­

симальной ваготомии, то есть границы: те­

ло — антральная часть желудка. М. И. Ку­

зин и соавторы (1982) указывают, что 

использование интраоперационной рН-мет­
рии позволило в несколько раз снизить 
частоту неполной ваготомии и тем самым 
повысить клиническую эффективность опе­
рации, а также выявить локализацию не­
пересеченных ветвей блуждающих нервов. 

В то же время авторы отмечают, что 

использование стандартной техники рас­

ширенной селективной проксимальной ваго­

томии дает возможность отказаться от инт-

раоперационного контроля полноты вагото­
мии, так как при этом пересекаются все 
возможные источники холинергической 
иннервации желудка. 

Проба с конго красным основана на 

изменении цвета красителя с красного на 
черный при рН ниже 3. Интраоперацион-
ная эндоскопия с одновременной стимуля­
цией секреции соляной кислоты и ороше­
нием слизистой оболочки красителем позво­

ляет выявить иннервированные, продуци­

рующие соляную кислоту участки слизистой 
оболочки желудка. 

Проба с нейтральным красителем раз­

работана в эксперименте. При сохраненной 
иннервации после стимуляции блуждающих 

нервов дезокси-Э-глюкозой введенный внут­
ривенно нейтральный красный выделяется 
обкладочными клетками и его можно уви­

деть после гастротомии. Nundy и Baron 

предложили вместо дезокси-О-глюкозы ис­
пользовать электростимуляцию блуждаю­
щих нервов. 

Burge и Vane применяют следующую ме­

тодику. В желудок вводят специальный 
зонд с раздувной манжеткой, который со­

единяют с манометром. На выходной от­

дел желудка накладывают мягкий кишеч­

ный жом, и желудок раздувают воздухом. 
Стволы блуждающих нервов раздражают 
импульсным прямоугольным током с часто­

той 15 имп/с при напряжении 45 В с по­

мощью специального кольцеобразного 

электрода. При наличии непересеченных 
нервных веточек стенки желудка сокра­

щаются и повышается виутрижелудочное 

давление, которое регистрируется мано­

метром. Эти же авторы разработали специ­
альный аппарат для определения полноты 
пересечения блуждающих нервов. 

Hartel и соавторы наблюдали снижение 

напряжения кислорода в слизистой оболоч­
ке желудка после ваготомии и предложи­

ли использовать этот показатель для 

оценки полноты ваготомии. 

Принцип предлагаемого нами метода 

заключается в регистрации реакций элек­
трической активности мышечной стенки 
желудка в различных его отделах, возни­
кающих в ответ на электрическую стиму­

ляцию блуждающих нервов в области пи­

щевода. 

При использовании электрогастромиогра-

фического метода необходимы электроды и 

217 

аппаратура для стимуляции блуждающих 

нервов и регистрации электрической актив­
ности желудочной стенки. Стимулирующий 
электрод представляет собой два полуколь­
ца, прикрепленных к концам хирургичес­

кого зажима таким образом, что при сжа­

тии они образуют замкнутое кольцо, 

полностью охватывающее пищевод.  Д л я ре­

гистрации электрогастромиограммы исполь­

зуют прижимные электроды. 

После выполнения селективной прокси­

мальной ваготомии на пищевод наклады­
вают раздражающий электрод. Стимуляцию 

производят непрерывной серией импульсов 
в течение 1,5—2 мин. Регистрирующие 
электроды накладывают на серозную обо­

лочку желудка в различных его отделах 

(дно, тело, привратник). Наибольшее коли­

чество электродов (3—4) следует устанав­

ливать в кардиальной части желудка, 

поскольку именно там необходимо произ­
вести тщательную денервацию и ее про­

верку. В антральной части желудка дос­

таточно расположить 1 электрод для конт­

роля сохранности иннервации этой области. 

Затем производят фоновую (контроль­

ную) запись электрической активности же­

лудка в течение 3—5 мин. После полу­

чения стабильной записи, не прекращая 

ее, производят стимуляцию блуждающих 

нервов. В случае правильно выполненной 

операции в денервированных отделах не воз­

никает ответной реакции на стимуляцию 
и в записи электрической активности не 
наблюдается существенных изменений. При 

этом в антральной части желудка регист­
рируется возбуждающая реакция в виде 
увеличения амплитуды БЭР по сравнению 
с фоновой записью. Гораздо реже может 

наблюдаться тормозная реакция, что обус­

ловлено наличием в составе блуждающих 

нервов возбуждающих и тормозных волокон 

с близким порогом активизации; тормозной 

ответ будет выражаться в снижении час­

тоты БЭР, вплоть до его полного исчез­
новения. Наличие реакции в антральной 
части желудка после операции указывает 
на сохранность иннервации этой зоны. 

Если селективная проксимальная вагото-

мия выполнена неправильно и оставлена 

хотя бы одна нервная веточка к телу или 

дну желудка, на электрогастромиограмме 

будет заметна ответная реакция на стиму­

ляцию блуждающих нервов в виде увели­

чения амплитуды колебаний или частоты 

по сравнению с фоном. Таким образом, 

обнаруживается участок, к которому эта ве­
точка подходит. В этом случае следует 

отыскать и пересечь оставленную ветвь, а 

затем произвести повторную контрольную 

запись (сначала фоновую, затем — при сти­

муляции блуждающих нервов). Отсутствие 
реакции на стимуляцию служит показателем 
полноты денервации данного участка же­

лудка. При нарушении иннервации антраль­

ной части желудка производят дренирую­

щую операцию. 

Ваготомия с дренирующей операцией. 

В настоящее время ваготомию (стволовую 
или селективную) обязательно дополняют 

дренирующей операцией. Селективную 

проксимальную ваготомию дополняют дре­
нирующей операцией при пилородуоденаль-
ных стенозах. Правильно выполненная дре­

нирующая операция устраняет стаз в же­

лудке, избыточную стимуляцию гастринпро-
дуцирующих клеток, повышенное выделение 

гастрина и таким образом способствует 

заживлению язвы и предупреждению ее 

рецидива. В качестве дренирующих опе­

раций после ваготомии применяют гастро-
энтеростомию, пилоропластику, гастроду-
оденостомию. 

Гастроэнтеростомию как дренирующую 

операцию выполняют при грубых деформа­

циях и воспалительных инфильтратах две­

надцатиперстной кишки, когда пилороплас-

тика невозможна. Однако гастроэнтерос-
томия имеет ряд недостатков: возможность 

развития синдрома приводящей петли, 

демпинг-синдрома, нарушение функции 

анастомоза. Кроме того, при гастроэнтерос-

томии устраняется тормозное влияние 

двенадцатиперстной кишки на желудоч­

ную секрецию. 

Техника операции заключается в следую­

щем. После лапаротомии и ревизии выпол­
няют ваготомию. Затем поперечную ободоч­

ную кишку поднимают вместе с сальником 
кверху и отыскивают петлю тощей кишки 
у двенадцатиперстно-тощего изгиба. В бес­

сосудистой части рассекают брыжейку 

поперечной ободочной кишки. Берут пер­
вую петлю тощей кишки, подводят ее 
к выходному отделу желудка и подшивают 
в изоперистальтическом положении вдоль 

большой кривизны как можно ближе к прив­
ратнику. Накладывают желудочно-кишеч­

ный анастомоз шириной 2—3 см. Края раз­
реза брыжейки поперечной ободочной киш-

218