Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 53

малого сальника), отдавая ветви к задней 

поверхности желудка, и заканчивается в 

стенке антральной части желудка на рас­
стоянии 6—7 см от привратника. 

Однако наличие только двух стволов 

блуждающих нервов между пищеводным 
отверстием диафрагмы и кардиальной 
частью желудка — практически редкое яв­

ление. Часто оба ствола анастомозируют 

между собой, образуя сплетения, тонкие 
веточки которых перфорируют стенку пище­
вода и между его мышечными слоями 

достигают желудка. Нередко от основ­

ных стволов блуждающих нервов выше 

диафрагмы отходят желудочные ветви, ко­
торые идут ко дну желудка по левому краю 

и сзади пищевода («криминальная» ветвь 

Грасси), а также могут проходить через 

диафрагму в стороне от ее пищеводного 

отверстия, достигая желудка в составе 

диафрагмально-желудочной связки. Кроме 
того, парасимпатические волокна могут под­

ходить к большой кривизне желудка в 

составе желудочно-сальниковых нервов. 

При выполнении селективной прокси­

мальной ваготомии необходимо сохранить 
веточки блуждающего нерва, идущие к 
антральной части желудка. Эта методика 

кропотлива, требует тонкой оперативной 

техники и знания анатомии. Веточки блуж­
дающего нерва, идущие к антральной части 
желудка, в 30 % случаев могут быть 
отдельными, отходить от ствола или пе­

ченочной ветви и располагаться в малом 
сальнике. Кроме того, к антральной части 
желудка отходят веточки от нервов, 
сопровождающих нисходящие ветви левой 

желудочной артерии. В большинстве случа­

ев между ветвями блуждающих нервов 
имеются множественные анастомозы. 

Стволовая ваготомия. В зависимости от 

доступа различают три вида стволовой 

ваготомии: 1) трансторакальную (Drag-
stedt, 1943); 2) трансабдоминальную наддиа-
фрагмальную (Pieri, 1927); 3) трансабдоми­

нальную поддиафрагмальную (Ехпег, 1911). 

Стволовую трансторакальную ваготомию 

выполняют из левостороннего доступа по 

седьмому межреберью. Над диафрагмой 

рассекают медиастинальную плевру и вы­

деляют пищевод. По окружности выделяют 

стволы и разветвления блуждающих нервов 

и резецируют на протяжении 2 см. 

Стволовую трансабдоминальную над-

диафрагмальную ваготомию выполняют 

после мобилизации левой доли печени, 

рассечения покрывающей пищевод брюшины 

и сагиттальной диафрагмотомии с предва­
рительной перевязкой нижней диафрагмаль-
ной вены. Пищевод берут на держалку. 
Тупо выделяют стволы и пищеводно-

кардиальные веточки блуждающих нервов 
и резецируют. В заключение восстанав­

ливают целость диафрагмы. 

Обычно применяют поддиафрагмальную 

ваготомию абдоминальным путем. Считают, 
что техника стволовой ваготомии проста 

по сравнению с селективной или селек­

тивной проксимальной ваготомией. Это, по-

видимому, и является одной из причин 
неполной ваготомии. При правильном тех­

ническом выполнении стволовая ваготомия 
является не простым вмешательством. Ле­
вый блуждающий нерв обнаруживают паль-
паторно при потягивании желудка вниз по 

его продольной оси. Затруднения в паль-

паторном обнаружении возникают при на­

личии спаек и воспалительных изменений, 

обусловленных предшествующими опера­
циями. В таких случаях возможна тракция 

за печеночные ветви с одновременной паль­

пацией передней стенки пищевода. Следует 

также помнить, что в 30 % случаев ле­

вый блуждающий нерв имеет рассыпной 

тип строения, и пересечение одного ствола 

не означает пересечения всех разветвле­

ний нерва. Можно быть уверенным в пол­
ном пересечении ветвей левого блуждаю­
щего нерва только после обнажения и 
пересечения между зажимами фиброзной 
ткани, окружающей мышечный слой пище­

вода. После этого необходимо обойти пи­

щевод слева, сзади и взять его на ре­

зиновую держалку. Подтягиванием за дер­

жалку пищевод смещается кпереди, что 
облегчает обнаружение правого блуждаю­

щего нерва. Перед пересечением правого 

блуждающего нерва его отводят вправо для 
обнаружения ветвей, отходящих выше к 
задней поверхности пищевода. После пере­

сечения правого блуждающего нерва тща­

тельно осматривают пищевод для обнару­

жения и пересечения дополнительных вет­

вей, которые наблюдаются в 15—20 % 

случаев. Чаще всего дополнительные ветви 
располагаются у левой полуокружности пи­

щевода. В заключение следует пересечь 
продольный слой мышц пищевода с прохо­

дящими в нем интрамураль.ными веточками 

блуждающих нервов. 

211 

Селективная желудочная ваготомия. Су­

ществует три варианта селективной ваго-

томии: 1) передняя стволовая, задняя се­

лективная (Jackson, 1948); 2) передняя се­
лективная, задняя стволовая (Burge, 

1964)-, 3) двусторонняя селективная (Fran-

ksson, 1948). 

Griffith (1966) выполняет переднюю 

селективную ваготомию путем рассечения 
малого сальника ниже места отхождения 
печеночной ветви и брюшины, покрываю­
щей пищевод справа налево к углу Гиса, 
полностью обнажая переднюю поверхность 
пищевода. Выполнение этой операции могут 
затруднить три фактора: спаечные сра­

щения, наличие дополнительной печеночной 

артерии и низкое расположение печеночной 
ветви левого блуждающего нерва. Выпол­
няя заднюю селективную ваготомию, Grif­

fith перевязывает левую желудочную ар­

терию. Burge (1964) и Tanner (1965) выде­

ляют основные стволы блуждающих нервов 

и затем пересекают желудочные ветви, 

сохраняя левую желудочную артерию. 

Мы применяем следующую методику 

селективной ваготомии (рис. 95). 

Производим верхнесрединную лапаро-

томию с обходом мечевидного отростка 
слева, мобилизуем левую долю печени пу­
тем рассечения треугольной связки. Для 
удобства манипуляций на пищеводе в же­

лудок проводим толстый желудочный зонд. 

Рассекаем брюшину, покрывающую пище­

вод. Выделяем и берем на держалку 

левый блуждающий нерв. При натягива­

нии желудка вниз и влево и приподни­

мании левого блуждающего нерва хорошо 
видны желудочные ветви и идущая в попе­
речном направлении в верхней части мало­
го сальника печеночная ветвь. Желудочные 

ветви пересекаем. Между пищеводом и пра­
вой ножкой диафрагмы находим правый 
блуждающий нерв. Иногда его можно 
обнаружить, обойдя указательным пальцем 
слева направо пищевод. В ряде случаев, 

когда видна чревная ветвь, для обна­
ружения правого блуждающего нерва мож­
но воспользоваться приемом, предложенным 

Griffith. Скользя пальцем по ходу чрев­

ной ветви вглубь и натягивая ее, находим 

ствол блуждающего нерва. Правый блуж­

дающий нерв приподнимаем, желудок оття­

гиваем книзу. Хирург приподнимает левую 

желудочную артерию на указательном паль­

це и находит треугольник, образованный 

левой желудочной артерией, чревной ветвью 

и блуждающим нервом. Пересекаем ствол 
блуждающего нерва ниже отхождения 
чревной ветви, а также веточки, идущие 
от ствола блуждающего нерва к кар-

диальной части желудка и пищеводу 

После гемостаза ушиваем дефект в брюши 
не. Залогом успешного выполнения селек 

тивной желудочной ваготомии является пол­

ное пересечение всех желудочных веточек 

блуждающих нервов. 

Селективная проксимальная ваготомия 

за последние 10 лет получила широкое 

распространение как метод лечения язв 

двенадцатиперстной кишки. Поэтому вполне 

объяснимо значительное количество вариан 

тов выполнения этой операции. 

Holle (1968) предложил выполнять селек­

тивную проксимальную ваготомию сверху 

вниз, начиная с денервации кардиальной 
части и дна желудка, стремясь выделить 
и пересечь только веточки блуждающего 
нерва, идущие к телу и дну желудка. 

При этом сохраняется максимальное крово­

снабжение малой кривизны, а также сим­

патическая иннервация желудка. Кроме 

того, Holle обязательно сочетает селектив­

ную проксимальную ваготомию с дренирую­
щей операцией в виде пилоропластики или 

же с экономной (20 %) резекцией желудка. 

Методика не получила применения из-за 

сложности и риска неполной ваготомии. 

Некоторое время была распространена 

методика, предложенная Amdrup и Jensen 

(1970), которые выполняли денервацию кис-

лотопродуцирующей зоны, отделяя малый 

сальник от места вхождения нерва  Л а т а р ж е 

в стенку желудка и вверх к пищеводу. 
Разветвления блуждающих нервов у кар­

диальной части желудка пересекают вместе 
с сосудами по передней и задней поверх­

ностям. Как показало изучение отдаленных 
результатов, нередко рецидив язвы обуслов­

лен неполной ваготомией именно в области 

кардиальной части желудка. В связи с 
этим Goligher (1974) предложил выделять 
брюшную часть пищевода на протяжении 

5—6 см, пересекая при этом мельчайшие 

нервные веточки. Как показали Hallen-

beck и соавторы (1976), скелетизация 

пищевода позволяет значительно улучшить 
результаты лечения. По данным Kronborg 
и Madsen (1975), большое число (22 %) 

рецидивов после ваготомии было обусловле­

но недостаточным выделением брюшной 

212 

части пищевода. После внесения изменений 
в технику операции число рецидивов, по 
сообщениям тех же авторов, снизилось 
до 8 %. Hedenstedt (1975) с целью бо­

лее полного пересечения нервов в облас­
ти пищевода пересекает продольный слой 

мышц брюшной части пищевода. О целе­

сообразности подобного приема свидетель­
ствуют анатомические исследования Cha-

vami и соавторов (1980), которые указы­
вают, что интрамуральные ветви достигают 

Рис. 95. Селективная ваготомия: 

J -мобилизация левой доли печени; 2—рассече­

ние брюшины, покрывающей пищевод; 3 — пересе­

чение желудочных веточек левого блуждающего нер­

ва; 4 - пересечение желудочных веточек правого 

блуждающего нерва 

желудка, пройдя 1,5—10 см между мышеч­

ными слоями пищевода. Указанные ветви 

чаще отходили от левого блуждающего 
нерва. 

Клинико-экспериментальные исследова­

ния Rosati и соавторов (1976) показали, 
что после общепринятой методики селектив­

ной проксимальной ваготомии сохраняются 

участки слизистой оболочки большой кри­

визны, секретирующие соляную кислоту. 

В связи с этим авторы предложили 

выполнять частичную денервацию боль­
шой кривизны желудка преимущественно 
в области синуса. Наиболее полно эта 

идея воплотилась в методике расширен­
ной селективной проксимальной ваготомии, 
предложенной М. И. Кузиным и П. М. Пос-

толовым (1978). В дополнение к денерва-

ции желудка вдоль малой кривизны и 

дна они предлагают выполнять денерва­

цию желудка вдоль большой кривизны, 

пересекая правую желудочно-сальниковую 
артерию на расстоянии 4—5 см влево 

от привратника. Сосуды, идущие к большой 

кривизне, пересекают и лигируют вблизи 

стенки желудка. Таким же образом пересе­

кают левую желудочно-сальниковую и 1 — 
2 короткие артерии желудка. Этот прием, 
по мнению авторов, позволяет пересечь хо-

линергические волокна, которые могут соп­

ровождать указанные артерии. Однако в 
последующем М. И. Кузин и соавторы 

(1982) показали, что чрезмерная мобили­

зация желудка по большой кривизне и 

пересечение коротких сосудов желудка мо­
гут приводить к возникновению ишеми-

213 

ческих расстройств в слизистой оболочке 
желудка. 

Inberg (1969) разработал следующую 

методику селективной проксимальной ваго-

томии. По передней и задней стенкам же­
лудка параллельно малой кривизне и от­

ступя от нее 2,5 см рассекают сероз­

ную оболочку и частично мышечный слой 

от края пищевода книзу к антральной час­

ти желудка (двусторонняя серозомиото-

мия). При этом последовательно пересекают 
передние и задние веточки, после чего 
перевязывают левую и правую желудоч­

ные артерии, но не пересекают их. Нервные 
пути к печени и привратнику сохраняют. 

Petropoulos (1979) предложил пересекать 

разветвления блуждающих нервов в облас­

ти кардиальной части желудка путем 

рассечения серозно-мышечного слоя желуд­
ка по передней и задней стенкам, начиная 
справа от пищевода вдоль дна и большой 
кривизны до уровня левой желудочно-саль-

никовой артерии. 

Taylor (1982) применил правостороннюю 

стволовую ваготомию в сочетании с перед­
ней серозомиотомией, Horng-Shi-Chen 

(1983) — серозомиотомию малой кривизны 

и дна желудка, то есть комбинацию ме­

тодик Inberg и Petropoulos (рис. 96). 

Hill и Barker (1978) сочетают перед­

нюю селективную проксимальную вагото­

мию с задней стволовой ваготомией. При 

этом они ссылаются на анатомические иссле­
дования Jackson (1949), считавшего, что в 

40 % случаев задний нерв  Л а т а р ж е не 
достигает антральной части желудка, а так­

же на работу Daniel и Sarna (1976), по­
казавших, что стимуляция переднего нерва 

Латарже вызывает сокращение обеих сте-

нрк желудка. 

Мы применяем следующую методику се­

лективной проксимальной ваготомии (рис. 

97). Для осмотра кардиальной части желуд­

ка и брюшной части пищевода пересе­
каем левую треугольную связку, а левую 

долю печени отодвигаем вправо с помощью 

печеночного зеркала. Потягивая за перед­

нюю стенку желудка вниз, пересекаем 

брюшину (диафрагмально-пищеводную 
связку) на передней стенке пищевода выше 
печеночных ветвей, выделяем ствол левого 

блуждающего нерва (он пальпируется в ви­

де шнура при потягивании за желудок) 

и берем его на держалку. Вскрыв же-

лудочно-ободочную связку и потягивая за 

Рис. 96. Варианты селективной прокси­

мальной ваготомии: 

I — модификация авторов; 2 — по Hill и Barker; 

3 — по Inberg; 4 — по Petropoulos; 5 — по Taylor; 
6 — по Ногпц-Shi-Chen 

заднюю стенку желудка книзу, отыскиваем и 

берем на держалку ствол правого блуж­

дающего нерва (он прощупывается в ви­

де шнура между пищеводом, правой нож­

кой диафрагмы и аортой). Теперь следует 
определить точку начала пересечения нерв­
ных ветвей, которая должна совпадать с 

границей антральной части и тела желудка. 

Для ее определения используют анатоми­

ческие ориентиры и некоторые тесты. 

Потягивая за желудок книзу, находят пе­
редний нерв  Л а т а р ж е в виде белого тонкого 
шнура под передним листком брюшины 
малого сальника и его место вхождения в 

стенку желудка (обычно в 6—7 см от 

привратника) в виде гусиной лапки; прок­

симальная веточка ее соответствует границе 

антральной части и тела желудка по малой 
кривизне. По большой кривизне эта грани­
ца обычно находится на таком же расстоя­

нии от привратника, как и по малой кри-

214