Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 51

Рис. 88. Резекция желудка по Бильрот-11 (продолжение): 

4 — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной 

ободочной кишки 

Chrysospathis и соавторы (1962) предло­

жили при резекции желудка по Бильрот-П 

формировать из большой кривизны же­

лудка искусственный привратник. Для этого 

из большой кривизны выкраивают участок 

длиной 4 см и шириной 3 см. При 

ушивании культи желудка из него образуют 

трубку, которую суживают гофрирующими 

швами и соединяют с топкой кишкой. 

Резекция кардиальной 

части желудка 

Резекцию кардиальной части желудка 

обычно выполняют при наличии в ней яз­

вы. При резекции кардиальной части по 
поводу язвы или других доброкачественных 

заболеваний, требующих оперативного лече­

ния, удаляют не более половины желудка. 
Основные этапы резекции: 1) мобилизация 

большой кривизны желудка; 2) мобили­

зация малой кривизны с перевязкой левой 

желудочной артерии," 3) мобилизация две­
надцатиперстной кишки по Кохеру; 4) ре­

зекция проксимальной половины желудка; 

5) наложение пищеводно-желудочного анас­

томоза. 

Техника операции. Мобилизуют левую до­

лю печени путем рассечения треугольной 

связки, а затем оттесняют ее вправо. Мо­
билизацию желудка начинают с пересече­
ния желудочно-ободочной связки в бессо­
судистом участке на уровне слияния правой 
желудочно-сальниковой артерии и продол­
жают снизу вверх, от тела желудка к пи­

щеводу. На желудочно-ободочную, а затем 

на желудочно-селезеночную связку с корот­
кими желудочными сосудами накладывают 

зажимы и пересекают их. В заключение 

рассекают пищеводно-диафрагмальную 

связку, а затем малый сальник. Из желу-

дочно-поджелудочной связки выделяют 
левые желудочные артерию и вену, пере­

вязывают и пересекают их. Таким образом, 

дистальная половина желудка продолжает 

получать кровоснабжение за счет правых ее 

сосудов. С помощью аппарата УКЛ-60 
наискось справа налево, снизу вверх 

желудок прошивают танталовыми скобками. 

На пищевод накладывают зажим Федо­

рова, и проксимальную половину желудка 

резецируют. Накладывают второй ряд серо-

серозных узловых шелковых швов, остав­

ляя неушитым участок у большой кривиз­

ны для анастомоза. Культю желудка под­
водят под пищевод. Пищеводно-желудочный 
анастомоз накладывают со стороны боль­

шой кривизны по одной из методик, 

обеспечивающих по возможности восста­
новление замыкательной функции кардиаль­
ной части желудка. 

Замещение утраченной замыкательной 

функции кардиальной части желудка воз­

можно следующими способами: 1) созда­
нием клапанного механизма в пищеводно-
желудочном анастомозе; 2) использованием 

тонко-толстокишечной вставки; 3) пласти­

ческой трансформацией желудка. 

Для предупреждения рефлюкса Dillard, 

Griffith, Merendino (1954) помещают брюш­

ную часть пищевода в подслизистый слой 

задней стенки культи желудка. Над пище­

водом ушивают стенку желудка. 

203 

Рис. 89. Резекция кардиальной части желудка с восстановлением замыкательной функции: 

1 — по Dillard. Griffith, Merendino; 2 — по Nolle; 3 — по Watkins, Rundless; 4 — no Franke; 5 — no Шалимову 

204 

Franke (1957) после накладывания анас­

томоза инвагинирует острый край культи 
желудка, как палец перчатки. Затем на­

кладывает фиксирующие швы между стен­

ками желудка и пищевода. В результате 
образуется клапан из стенки желудка. 

Holle (1954) после эзофагогастроанасто-

моза подшивает культю желудка к боко­
вой стенке пищевода выше анастомоза, 

создавая клапан из стенки пищевода и 

желудка. 

Watkins, Rundless, Та torn (1959) подши­

вают пищевод к передней стенке культи 

желудка по типу фундопликации, а затем 
формируют эзофагогастроанастомоз (рис. 
89). 

Мы создаем клапанный механизм в пи-

щеводно-желудочном анастомозе за счет 

частичной инвагинации линии анастомоза. 

Культю желудка, закрытую лишь тантало-

Рис. 90. Пшцеводно-желудочный анасто­

моз в модификации А. А. Шалимова 

выми скобками, в зоне будущего гастро-

эзофагоанастомоза, подводим к культе 

пищевода и, отступя 2—3 см от тантало-

вого шва на задних поверхностях желудка 

и пищевода, вначале накладываем, а затем 

завязываем первый ряд серозно-мышечных 

швов, захватывая в швы связочно-рубцовые 

ткани у пищевода. Танталовые швы на 
желудке срезаем, рассекаем заднюю стенку 

пищевода у зажима и накладываем на 

задние губы через все слои пищевода и 

желудка капроновый однорядный шов. 

Срезаем переднюю стенку пищевода и 

накладываем швы на передние губы пи­
щевода и желудка, завязывая узелки 

внутрь. Затем накладываем швы в углах 
анастомоза, отступя от первого ряда швов 

2—3 см и захватывая серозную оболочку 

желудка сзади, стенку пищевода с Руб­
цовыми тканями и связочным аппаратом 
и серозную оболочку передней стенки 
желудка. При завязывании этих швов анас­

томоз погружается в желудок (рис. 90) 

Lortat—Jacob (1961) накладывает анас­

томоз между пищеводом и неушитой частью 

культи желудка у большой кривизны. Зад­
ний ряд швов они располагают на боль­

шем, чем обычно, расстоянии от края зад­

ней стенки желудка (2—2,5 см). В ре­

зультате задняя губа анастомоза образует 

своего рода клапан, препятствующий забра­
сыванию желудочного содержимого в пи­

щевод. 

Guathmey и Bird (1963) с этой же 

целью перед наложением анастомоза вык-

205 

Рис. 91. Пластическая трансформация желудка: 

I ~ по КогЫе, Sirac; 2 — по Rutkowsky, Lorlat — Jacob; 3 — по Bandurski; 4 — по Sirac; 5 — по McGannon; 6 — по 

Som; 7 — по Sperling; 8 — по Юдаеву; 9 — по Ellis 

раивают циркулярным разрезом из перед­

ней стенки желудка лоскут на ножке. 

Края серозной и слизистой оболочек сши­
вают обвивным швом между собой. Лоскут 
включается в анастомоз и препятствует 

регургитации. 

Еюногастропластика не получила широ­

кого применения после резекции кардиаль­

ной части желудка. В 1919 г. КбгЫ, исходя 
из того, что при резекции кардиальной 

части желудка всегда имеется несоответ­

ствие просветов пищевода и желудка, 

предложил использовать изолированную 

петлю тонкой кишки на сосудистой ножке 

и соединять ее с пищеводом и культей 

желудка. Sirac (1954), Manteufel—Szoge 
(1956) использовали после резекции кардии 

толстокишечную вставку. 

Rutkowski (1923) и Lortat—Jacob (1949) 

рекомендовали ушивать культю желудка 
наглухо и выкраивать из большой кривизны 

трубку, которую анастомозируют с пище­

водом. 

McGannon, Williams, Friesen (1956) пред­

ложили замещать резецированную кар-
диальную часть желудка привратниковой 

частью с привратником на сосудистой 

ножке. Непрерывность пищеварительного 

тракта восстанавливается с помощью, гаст-

родуодено- или гастроеюноанастомоза. 

Som (1956) с этой же целью выкраи­

вал трансплантат из малой кривизны на 

питающей ножке с левой желудочной арте­

рией, который соединял с пищеводом и 

пластически измененным желудком. 

Ellis, Andersen, Clagett (1958) резеци-

206