Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 49

и ушивания его образуется «капюшон», ко­

торый инвагинируют в просвет кишки 

кисетным швом, наложенным на его 

основание. Вторым кисетным швом, захва­

тывающим края язвы, тампонируют дно ее 

кишкой. Этот способ можно применять 
при пенетрации в поджелудочную железу, 

печеночно-дуоденальную связку, желчный 

пузырь, печень, выкраивая лоскут из про­

тивоположной язве стенки двенадцатиперст­
ной кишки. 

Мы применяем следующий способ закры­

тия культи двенадцатиперстной кишки при 

низко расположенных язвах, пенетрирую-
щих в поджелудочную железу. 

После мобилизации желудка освобож­

даем стенку двенадцатиперстной кишки от 

кратера язвы до ее нижнего края. Кишку 

косо пересекаем, освежая язвенные края 
и оставляя большую часть передней стенки. 

Острым путем отделяем стенку двенадцати­

перстной кишки от дистального края яз­
венного кратера на глубину 0,5—0,8 см. 

Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь 
через покрытую серозной оболочкой стенку 
у отсепарованного заднего края двенадцати­

перстной кишки, а изнутри наружу проводим 
нить через отсепарованную от язвы часть 
кишки, не покрытую серозной оболочкой. 

В шов захватываем рубцовые ткани меж­

ду стенкой кишки и язвой и нить вновь 

проводим внутрь просвета кишки. Изнутри 
наружу проводим нить через покрытую 
серозной оболочкой стенку у отсепарован­

ного переднего края ее. Получается «полу­
кисет», при затягивании и завязывании 

которого герметично ушиваем самый слабый 
участок культи двенадцатиперстной кишки, 

где соприкасаются края слизистой оболоч­
ки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить 
шва оставляем на месте, а другой при 
помощи скорняжного шва зашиваем осталь­
ную часть культи двенадцатиперстной киш­

ки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые 

швы, прикрываем скорняжные швы «улит­
ки». Соприкасающиеся боковые поверхности 
«улитки» сшиваем серо-серозными швами, 
а на верхушку «улитки» накладываем полу­
кисетный шов, которым подшиваем ее к дис-

тальному краю кратера язвы.  Д л я большего 

герметизма культи двенадцатиперстной 
кишки узловыми П-образными серозно-

мышечными швами подшиваем к прокси­

мальному краю язвенного кратера и к кап­
суле поджелудочной железы (рис. 85). 

Некоторые хирурги (Finsterer, 1918, и др.) 

вшивали язву в просвет кишки. 

Finsterer пересекал заднюю стенку две­

надцатиперстной кишки на уровне дисталь­
ного края язвы. Переднюю стенку он под­
шивал к проксимальному краю язвы, до­
полнительными швами культи фиксируя к 
капсуле поджелудочной железы. Язва дре­

нировалась в просвет кишки. 

Jentzer и Dubas (1954) при гигантских 

язвах двенадцатиперстной кишки отделяли 

от язвенной поверхности стенку кишки. Края 

стенки кишки они сшивали и подшивали 

к язвенной поверхности. К остальной части 

язвенной поверхности подводили дренаж. 

При  н и з к о  р а с п о л о ж е н н ы х не-

у д а л и м ы х  я з в а х наиболее часто 

применяют резекцию желудка на выклю­
чение, которую предложил Eiselsberg (1910). 

Методику обработки культи двенадцати­

перстной кишки разработали Finsterer 

(1918), Wilmans (1926), Б. В. Кекало 

(1961) и другие авторы. Применяемые 

в настоящее время способы резекции 
желудка на выключение предусматривают 
полное удаление слизистой оболочки ан­
тральной части желудка, вырабатывающей 

гастрин. Решение о выполнении резекции 

на выключение следует принимать свое­
временно, так как мобилизация антральной 
части желудка с перевязкой сосудов может 
в последующем привести к некрозу культи. 

Имеется несколько различных способов 

резекции желудка на выключение язвы. 

Способ Финстерера. При мобилизации 

желудка сохраняют питание верхней части 

двенадцатиперстной кишки и антральной 

части желудка на 2—3 см над приврат­
ником; желудок пересекают на 3—4 см выше 
последнего. Культю желудка зашивают че­
рез все слои непрерывным кетгутовым об-

вивным или погружным швом, или скор­
няжным швом, или швом Коннеля. Второй 
ряд швов — серо-серозные узловые и шел­
ковые. 

Способ Вильманса. Антральную часть же­

лудка на расстоянии 4—5 см от прив­

ратника передавливают зажимом. Рас­

секают серозно-мышечную оболочку ниже 
зажима до слизистой оболочки. На слизис­
тую оболочку культи накладывают зажим, 
и серозно-мышечный слой культи отсепа-

ровывают от слизистой оболочки до прив­
ратника, где слизистую оболочку лигатурой 
перевязывают и отсекают выше послед-

7* 

195 

Рис. 85. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Шалимову 

ней. Над культей слизистой оболочки П-

образными швами ушивают наглухо 

антральную серозно-мышсчную трубку. 

В последующем появились различные 

модификации методики Вильманса, отли­

чающиеся способом ушивания серозно-мы-

шечной трубки (Б. В. Кекало, 1961; 

А. А. Шалимов, 1968; Vernejoul, 1957). 

Vernejoul и соавторы (1957) после уда­

ления слизистой оболочки рассекают се-

розно-мышечный конус по обеим кривиз­
нам и укорачивают передний лоскут напо-

196 

ловину. Выше культи слизистой оболочки 

накладывают узловые мышечно-мышечные 

швы и укрывают ее. 

Второй ряд швов фиксирует край пе­

реднего лоскута к заднему. Затем задний 

лоскут заворачивают направо, прикрывая 

второй ряд швов, и подшивают к сероз­

ной оболочке переднего лоскута. Ушитую 
культю укрывают сальником. Способы Ке-
кало и Шалимова сходны с этой модифи­

кацией (рис. 86). 

Рис. 86. Резекция на выключение по Кекало 

В заключение необходимо сказать О 

с п о с о б а х  о б р а б о т к и  к у л ь т и 

д в е н а д ц а т и п е р с т н о й  к и ш к и 

п р и  х о л е д о х о д у о д е н а л ь и ы х 

с в и щ а х . Указанное осложнение язвен­

ной болезни встречается редко. 

Обычно операцией выбора в таких слу­

чаях является резекция на выключение. 
Ряд хирургов сочетают резекцию желудка 
на выключение с холедохостомией, холецис-

тодуоденостомией и холедоходуоденосто-

мией. В ряде случаев возможно от­

сечение свища с вшиванием его в две­

надцатиперстную или тонкую кишку. Опе­

рации, применяемые при холедоходуоде­

нальиых свищах, представлены на рис. 87 

При пенетрации язвы в проток подже­

лудочной железы Monteiro (1950) подводит 

ко дну язвы дренажную трубку, которую 
подшивает к краю передней стенки две­

надцатиперстной кишки и проводит в про­

свет ее. Переднюю стенку кишки он затем 

подшивает к проксимальному краю 
язвы. Таким образом, проток, открываю­

щийся на дне язвы, дренируется в просвет 

кишки. 

197 

Рис. 87. Операция при холедоходуоденальных свищах (по Ratiu и Zugravu): 

1 — резекция на выключение; 2 — резекция на выключение, холецистодуоденостомия (по Graihead, Raymond); 3 — 

резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (по Soupaull — Priestley); 4 — резекция желудка, хо­

лецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ; 5 — резекция желудка, холецистодуодено­

стомия, перевязка общего желчного протока над свищом (по Raliu, Zugravu); 6 — резекция желудка, дренаж общего 

желчного протока по Керу (по Soupault — Priestley); 7 — резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (по 

Soupaull — Priestley); 8 — резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку; 9 — резекция 

желудка, холецистодуоденостомия, холедохохолецистостомия (по Ursula Schumann) 

В ряде случаев при образовании плот­

ного инфильтрата вокруг двенадцатиперст­

ной кишки невозможно надежно ушить 

ее культю. При этом в качестве крайней 

меры можно воспользоваться наружной ду-

оденостомией. Мысль о возможности такой 
операции впервые высказал Billroth. В пос­

ледующем эту методику пропагандировал 

Welch (1949), с именем которого ее свя­

зывают. В культю двенадцатиперстной киш­

ки вводят катетер, вокруг которого ушивают 
культю с фиксацией последнего. Катетер 
окутывают сальником и вместе с дрена­
жем выводят через отдельный разрез в пра­
вом подреберье и фиксируют к коже. 
Производят аспирацию. На 8—9-й день ка­
тетер пережимают, а на 10—12-й—уда­

ляют. 

Austen и Beal (1964) применили дуоде-

ностомию с катетером у 40 больных. Они 

198