Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 47

двенадцатиперстную кишку по Кохеру, 

освобождая нисходящее колено, и прод­

левают разрез на горизонтальную часть 

двенадцатиперстной кишки, благодаря чему 
она значительно поддается вверх и влево. 

Двенадцатиперстную кишку прошивают 

аппаратом УКЛ-60 и пересекают между тан­

таловыми швами и зажимом, намечают ли­

нию пересечения желудка и по ней про­
шивают желудок аппаратом УКЛ-60 внача­

ле от малой кривизны, а затем — от боль­

шой. Линии танталовых швов на желудке 

должны соединяться. Накладывают клеммы 

на резецируемую часть желудка и уда­

ляют ее, оставляя танталовые швы на 

культях двенадцатиперстной кишки и же­

лудка. На культе желудка у большой кри­

визны оставляют место для анастомоза, 
равное диаметру двенадцатиперстной киш­
ки. Остальную часть желудка зашивают по 

Рис. 77. Резекция по Бильрот-I в моди­

фикации А. А. Шалимова: 

1 — с наложением гастродуоЭеноанастомоза по типу 

конец в конец; 2 — с наложением гастродуодено-
анастомоза по типу конец в бок 

направлению к малой кривизне вторым 
рядом узловых шелковых серо-серозных 

швов. Зашитые танталовыми скрепками 
культи желудка и двенадцатиперстной 
кишки сближают. Отступя 0,8 см от 

скрепочных швов, накладывают ряд уз­
ловых серозно-мышечных швов. Танталовые 
швы на культях желудка и двенадцати­
перстной кишки над серозно-мышечными 

швами срезают, заднюю губу анастомоза 

сшивают непрерывным кетгутовым швом 

взахлестку, через все слои стенок, а 
переднюю губу — погружным швом Конне-

ля или скорняжным швом. На переднюю 

губу накладывают второй ряд узловых 
серозно-мышечных шелковых швов. Углы 

анастомоза укрепляют П-образными шел­

ковыми швами. К остаткам желудочно-

ободочной связки у головки поджелудоч­

ной железы и брюшине, покрывающей ле­

вый край двенадцатиперстной кишки, под­
шивают остаток желудочно-ободочной связ­
ки у нижнего полюса селезенки. Этим умень­
шают натяжение швов анастомоза. Окно 
в сальниковой сумке ушивают как за счет 
наложенных швов, так и за счет подши­

вания к основанию брыжейки поперечной 
ободочной кишки желудочно-селезеночной и 

остатков желудочно-ободочной связки (рис. 

77,  / ) . При низкорасположенной язве 

двенадцатиперстной кишки культю послед­

ней зашивают по одной из вышеперечис­

ленных методик. Культю желудка в таких 

случаях анастомозируют с переднебоковой 

поверхностью двенадцатиперстной кишки 

таким же двухрядным швом, как при на­
ложении желудочно-кишечного анастомоза 

при резекции желудка (рис. 77, 2). 

Мы неоднократно подчеркивали, что мо­

билизация двенадцатиперстной кишки по 

Кохеру значительно облегчает выполнение 
ряда операций при язвенной болезни 

желудка и двенадцатиперстной кишки. 

В Англии описанный способ называют 

ротационным способом Мойнихена, во 

Франции — способом Виарта, в Герма­
нии и США — способом Кохера. 

Clairmont (1918) разработал методику 

мобилизации горизонтальной и восходящей 
частей двенадцатиперстной кишки путем 
рассечения верхней двенадцатиперстной 
складки и отделения листка брыжейки 
поперечной ободочной кишки от двенад­

цатиперстной кишки. Поэтому полная мо­

билизация двенадцатиперстной кишки но-

187 

сит название мобилизации по Кохеру— 

Клермону. 

Резекция желудка по Бильрот-П до 

настоящего времени является наиболее 
технически разработанной, а поэтому самой 

доступной и распространенной операцией, хо­

тя в последние годы хирурги все чаще 

стали применять методику Бильрот-I. Раз­

личные модификации метода Бильрот-П могут 

быть классифицированы следующим образом. 

I. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в 

бок: 1) передний впередиободочный (Bil­

lroth, 1885); у-анастомоз (Schiassi, 1913); 

2) передний впередиободочный с энтеро-

энтероанастомозом (Braun,1897);3) перед­

ний позади ободочный (Dubourg, 1898); 

4) задний впередиободочный (Eiselsberg, 

1899); 5) задний позадиободочный (Braun, 

1894; Hacker, 1894). 

II. Гастроэнтероанастомоз по типу бок 

в конец — задний позадиободочный у-анас­

томоз (Roux, 1893). 

III. Гастроэнтероанастомоз по типу конец 

в конец: 1) позадиободочный у-анастомоз 

(Moskowicz, 1908); 2) впередиободочный 

у-анастомоз (Rydygier, 1904; Soresi, 1921). 

IV. Гастроэнтероанастомоз по типу конец 

в бок: 1) впередиободочный тотальный 
у-анастомоз (Kronlein, 1887); 2) впереди­

ободочный тотальный с брауновским соус­

тьем (Balfour, 1927); 3) впередиободочный 
тотальный антиперистальтический (Moyni-

han-II, 1923); 4) впередиободочный нижний 

(Hacker, 1885; Eiselsberg, 1888); у-анасто­

моз (Cuneo, 1909); 5) впередиободочный 
верхний (Goetze, 1920); 6) позадиободочный 

тотальный (Reichel, 1908; Polya, 1911); 

у-анастомоз (Moynihan-I, 1919); 7) позади­

ободочный верхний (Мауо, 1919); 8) по­

задиободочный средний (Wilms, 1911; 
Waas, 1947); 9) позадиободочный ниж­

ний (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914); 

10) позадиободочный нижний горизонталь­

ный (Neuber, 1927); 11) позадиободочный 

нижний у-анастомоз (А. А. Опокин, 

1938; И. А. Агеенко, 1953); 12) позади­

ободочный нижний с поперечным рассече­

нием тонкой кишки (М. А. Мазурук, 

1968; Moise и Harvey, 1925; рис. 78). 

Самым ответственным и трудным этапом 

любой модификации метода Бильрот-П яв­

ляется ушивание культи двенадцатиперст­

ной кишки. Несостоятельность культи две­
надцатиперстной кишки является одной из 

основных причин неблагоприятных исходов 

резекций, составляющих в зависимости от 

характера язвы от 0,2 (И. К- Пипия, 

1954) до 4,2 % (Г. И. Шумакова, 1966). 

Все способы обработки культи двенадца­

типерстной кишки в зависимости от анато­

мических особенностей и локализации пато­

логического процесса можно разделить на 

4 группы: 1) применяемые при неизменен­
ной двенадцатиперстной кишке; 2) при 
пенетрирующей язве; 3) при низкораспо­

ложенной неудалимой язве и 4) при внутрен­

нем свище. 

П р и  н е и з м е н е н н о й  д в е н а ­

д ц а т и п е р с т н о й  к и ш к е наиболь­

шее распространение получили способы 

Дуайена—Бира, Мойнихена—Топровера, уши­

вание при помощи аппарата УКЛ-60, способ 

Русанова и др. 

Способ Дуайена—Бира. Культю двенад­

цатиперстной кишки прошивают посередине 

через обе стенки и завязывают. Ниже на­
кладывают кисетный шов и затягивают с 
погружением в него культи. Для надеж­
ности шва двенадцатиперстную кишку под­

шивают к капсуле поджелудочной железы. 

Способ Мойнихена—Топровера. Над за­

жимом, захватывающим обе стенки двенад­

цатиперстной кишки, накладывают второй 

зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым 

швом прошивают двенадцатиперстную киш­
ку, захватывая в стежок оба зажима. 

Культю накрывают салфеткой и придав­

ливают кишку ниже зажима. Вначале 

извлекают верхний зажим, а затем ниж­
ний. Верхний зажим необходим для того, 
чтобы раздвинулись бранши нижнего зажи­
ма после наложения обвивного шва. Натя­
гиванием нитей (вначале поочередно) гер­
метично зашивают культю кишки. У основа­

ния шва накладывают кисетный шелковый 
шов. Кетгутовые нити связывают и куль­

тю погружают в кисетный шов, как и 

при способе Дуайена—Бира. Для герметич­

ности можно наложить еще один кисетный 

серозно-мышечный шов шелком. 

Ушивание культи при помощи аппарата 

УКЛ-60. Перед отсечением двенадцати­

перстной кишки от привратника на нее на­
кладывают аппарат УКЛ-60 и прошивают 

танталовыми скобками. Кишку отсекают 

выше скобок, поэтому она оказывается 
герметически зашитой. На основание куль­

ти накладывают кисетный серозно-мышеч­

ный шелковый шов, в который и погру­

жают культю кишки. 

188 

22 23 

Рис. 78. Модификации резекции желудка по Бильрот-П: 

1 — Billroth; 2 — Hacker; 3 — Kronlein, 4 — Roux; 5,6 — Braun; 7 — Dubourg; 8 — Eiselsberg; 9 — Rydygier; 10 — 

Moskowicz; 11 — Reichet; Polya; 12 — Cuneo; 13 — Wilms; 14 — Hojmeisier; Finsterer; 15 — Schiassi; 16 — Mayo; 

17 — Moynihan; 18 — Goelze; 19 — Moynihan; 20 — Moise, Harvey; 21 — Balfour; 22 — Neuber; 23 — А. А. Опокина, 

И. А. Агеенко; 24 — Maingol 

189 

Способ Русанова. Двенадцатиперстную 

кишку пересекают между зажимами, нало­
женными на желудок и оставшуюся часть 

культи кишки. Обвивным кетгутовым швом 

зашивают культю двенадцатиперстной киш­

ки, прокладывая иглу ниже жома, и жом 
снимают. Нить затягивают и завязывают. 

Накладывают S-образный кисетный шов, 
нити поднимают кверху, затягивают и завя­

зывают. Если позволяет длина культи 
двенадцатиперстной кишки, то накладывают 
второй такой же S-образный шов (рис. 
79). 

Способ Тупе. На культю двенадцати­

перстной кишки накладывают первый ряд 

погружных швов Тупе узелками внутрь; 
второй ряд составляю! обычные серозно-
мышечные швы. 

Рис. 79. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову 

ЦК)