Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 46

применять метод низведения, поэтапно от­

секая и ушивая культю желудка. 

Н. Л. Цимхес (1945) при высоко 

расположенных язвах малой кривизны же­

лудка удлинял последнюю. Выше язвы 

накладывают шов, серозно-мышечный слой 

желудка рассекают в поперечном направ­

лении. Желудок оттягивают книзу, при 
этом поперечный разрез превращается 
в продольный, после ушивания которого 
прием повторяют. Таким образом, автору 
удавалось удлинить малую кривизну и вы­
полнить резекцию при высоко расположен­
ной язве. При удалении большей части 

желудка и отсутствии участка большой 

кривизны, удобного для создания трубки, 
накладывают гастроэнтероанастомоз, то 

есть операцию заканчивают по Бильрот-Н. 

Nagel (1953) предложил создавать желу­

дочную трубку из малой кривизны, иссе­

кая большую кривизну. 

Особо следует остановиться на резекции 

желудка с сохранением привратника. Flynn 
и Longmire (1959), Killen и Symbas 

(1962) рекомендуют сохранять приврат­

ник. При этом они полностью удаляют 

слизистую оболочку сохраняемого над 

привратником участка желудка, соеди­
няя слизистую оболочку двенадцатиперст­

ной кишки со слизистой оболочкой культи 

желудка и укрывая затем линию швов 
серозно-мышечным лоскутом. Эта методика 
не получила распространения. 

Zacho (1955) предложил при высоко 

расположенных язвах резецировать тело 
желудка с язвой, выкраивая из большой 

кривизны антральной части небольшую 

(длиной 4—5 см) желудочную трубку и 

анастомозируя ее с культей желудка. Та­

ким образом сохраняется функция пило-

роантрального сегмента. 

Попытки Amdrup и соавторов (1965) 

создавать в аналогичных случаях большую 
антральную культю приводили к нарушению 
эвакуации из желудка. 

А. А. Шалимов (1963) предложил выкраи­

вать надпривратниковый сегмент длиной 

1,5—2 см, сохраняя при этом слизистую 

оболочку желудка, что значительно упро­

щает методику и улучшает ее результаты. 

После мобилизации желудок резецируют 

при помощи аппарата УКЛ-60, отступя 1,5— 

2 см от привратника. Часть культи желудка 

у малой кривизны ушивают. Отступя 1 — 

1,5 см от привратника, рассекают вокруг 

культи серозно-мышечную оболочку, сосуды 
прошивают и перевязывают; так же рас­

секают серозно-мышечную оболочку и по 

линии намеченного анастомоза на культе 

желудка. Накладывают первый ряд серозно-

мышечных швов на заднюю губу анастомо­

за. Затем узловыми капроновыми швами 
сшивают слизистую и подслизистую обо­

лочки задней и передней губ. На перед­

нюю губу накладывают серозно-мышечные 

швы. При такой методике сохраняется 

привратник и не происходит инвагинации 

линии анастомоза (рис. 75). 

Г. С. Топровер (1965) рекомендовал 

отсекать желудок у привратника и затем 

накладывать гастропилороанастомоз. Maki 

и соавторы (1967) выполнили привратник-
сохраняющие резекции у 50 больных с язвой 
и полипами желудка. Они провели тщатель­
ное клинико-экспериментальное исследо­

вание с электромиографией и показали, 

что наиболее целесообразно сохранять у 
привратника полоску желудочной ткани, 
шириной 1 —1,5 см. При увеличении ее воз­

никает антиперистальтика, при уменьше­

нии — недостаточность привратникового 
жома желудка. 

В 1967 г. мы предложили сочетать 

резекцию с сохранением привратника и 

селективной ваготомией при язвах как же­

лудка, так и двенадцатиперстной кишки. 

Резекция с сохранением привратника выпол­

нена у 190 больных. Изучение отдаленных 

результатов показало, что у них не отме­

чалось ни явлений демпинг-синдрома, ни 
выраженных нарушений пищеварения и об­
щего состояния. 

Д л я удлинения культи желудка и соеди­

нения ее с двенадцатиперстной кишкой 

применяют также пластические методы. 
Впервые о таком методе сообщил Shoemaker 

(1957). Удлинение достигается выкраива­

нием треугольных лоскутов из передней и 

задней стенок культи желудка. При зашива­

нии такой культи она вытягивается в труб­
ку, которую соединяют по типу конец в 

конец с двенадцатиперстной кишкой. Опера­
цию выполняют при открытой культе же­

лудка. В отечественной литературе о при­

менении этого метода сообщил П. М. Шор-

луян (1962). 

При невозможности закончить операцию 

наложением прямого гастродуоденального 
анастомоза накладывают анастомоз по ти­
пу конец в бок. Наибольшее распростране-

183 

ние получил терминолатеральный гастро-

дуоденоанастомоз по Габереру—Финнею— 

Финстереру. При этом культю желудка 
ушивают со стороны малой кривизны, ос­

тавляя участок по большой кривизне для 

анастомоза — с вертикально рассеченной 

передней стенкой двенадцатиперстной киш­
ки. 

Andreoiu (1961) пересекает двенад­

цатиперстную кишку в поперечном нап­
равлении. 

При узкой двенадцатиперстной кишке 

для наложения анастомоза по Габереру — 

Финнею применяют расширяющую пластику 
по Флехтенмахеру—Майнготу. Пересечен­
ную двенадцатиперстную кишку рассекают 
по передней стенке вдоль на 3—4 см, 

с каждой стороны иссекают по узкому 

треугольному лоскуту, что расширяет про­
свет двенадцатиперстной кишки, а затем 

накладывают анастомоз с желудком. 

Рис. 75. Резекция желудка с сохранением при­

вратника: 

I — резекция желудка; 2,3 — перевязка сосудов подслизи-

стого слоя культи желудка и двенадцатиперстной кишки; 

4 — соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой 

Заслуживает внимания модификация То-

мода (Tomoda, 1961). Резекцию желудка 
производят типичным способом, нижнюю 
часть культи желудка, прилежащую к боль­

шой кривизне, ушивают непрерывным швом. 

На часть культи желудка, прилежащую 
к малой кривизне, накладывают зажим и 
широко мобилизованную двенадцатиперст­
ную кишку пересекают в косом направлении. 
Накладывают анастомоз между верхней 

частью культи желудка и косо срезан­

ной двенадцатиперстной кишкой. Затем 

формируют резервуар культи желудка, под­

шивая несколькими узловыми швами часть 
культи, лежащей ниже места гастродуо-

деностомии, к внутренней поверхности две-

184 

надцатиперстной кишки. В результате в уг­

лу культи желудка, прилежащей к большой 

кривизне, образуется резервуарный мешок. 
Кроме того, уменьшается напряжение 

в месте гастродуоденостомии. Описанную 

модификацию Tomoda (1961) применил у 

150 больных, получив хорошие результаты. 

Мы использовали методику Томода у боль­

ных с предрасположенностью к демпинг-

синдрому III степени в случае стеноза 

привратника. При этом резецируем желу­

док по намеченной линии, прошивая куль­

тю с помощью аппарата УКЛ-60. Зашиваем 

часть культи желудка у большой кривиз­
ны. Между культей желудка у малой 

кривизны и косо срезанной двенадцати­

перстной кишкой накладываем двухрядный 
шов (рис. 76,  / ) . Шов культи желудка 

у большой кривизны подшиваем к бо­

ковой стенке двенадцатиперстной киш­

ки (рис. 76, 2). 

Winkelbauer (1927) рекомендует накла­

дывать анастомоз между культей желудка 

и горизонтальной частью двенадцатиперст­

ной кишки, считая, что этот участок кишки 
обладает повышенной устойчивостью к 
пептическому перевариванию. 

Другие модификации операции Бильрот-1 

(по типу бок в конец, бок в бок) не 

получили широкого распространения. 

Рис. 76. Резекция желудка по Томода: 

I — формирование анастомоза; 2 — подшивание куль­

ти желудка к двенадцатиперстной кишке 

185 

Учитывая преимущества метода Биль-

рот-I как наиболее физиологичного, пре­

дотвращающего или значительно умень­

шающего тяжесть демпинг-синдрома, 
А. А. Шалимов (1962) разработал методи­

ку резекции желудка, при которой в слу­

чае оставления хотя бы незначительной 

части дна желудка соединяют без натяже­
ния швов культю желудка с двенадца­

типерстной кишкой. Для этого после моби­

лизации желудка рассекают брюшинный 
листок, переходящий с селезенки на брюш­

ную стенку и селезеночно-диафрагмальную 

связку, после чего смещают селезенку 

и хвост поджелудочной железы вправо. 

Желудок становится настолько подвижным, 

что край селезенки свободно подходит к 
двенадцатиперстной кишке. Мобилизуют 

186