Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 44

жается. Sekine и соавторы (1975) моди­

фицировали сегментарную резекцию желуд­
ка при язве его следующим образом: 

1) дистальную линию резекции проводят 

по границе: антральная часть — тело же­

лудка; 2) выполняют пилоромиотомию дли­

ной 4—5 см. Резецируют приблизительно 
половину тела желудка. Оставшуюся часть 

желудка соединяют с антральнои частью. 

Операция была применена у 61 больного 

с хорошими результатами. 

Особенностью язв желудка является ши­

рокая локализация их (от привратника 

до кардиальной части и дна). Затруд­

нения возникают при удалении высоко рас­
положенных язв, а также язв в области 

дна. В таких случаях применяют лестнич­

ную резекцию по Шемакеру—Шмидену— 

Поше, резекцию кардиальной части желуд­
ка, резекцию желудка по Келлингу-
Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы 

и дренирующей операцией. Операция Кел-

линга—Мадленера — резекция антральнои 

части желудка с оставлением высоко рас­

положенной язвы — не получила большого 
распространения, хотя многие авторы, в 

том числе Finsterer (1954), отмечают, что 

при юкстаэзофагеальных язвах операция 

Келлинга—Мадленера дает хорошие резуль­

таты. Эта операция возможна у пожилых 
больных с низкой кислотностью желудоч­
ного сока при отсутствии злокачественного 

перерождения язвы. 

Сдержанное отношение к этой операции 

объясняется опасностью малигнизации язв 
желудка. В нашей стране наибольшее рас­

пространение получили лестничная резекция 
по Шемакеру—Шмидену—Поше и резекция 

кардиальной части желудка. 

Таким образом, при язве характер опе­

рации во многом определяется локализа­
цией язвы. 

При язвах дистальной половины желуд­

ка применяют следующие операции: 1) дис­

тальную резекцию 50—60 % желудка по 

Бильрот-1; 2) дистальную резекцию 50 % 

желудка с сохранением привратника и с 

селективной ваготомией или без нее 

(А. А. Шалимов, 1964); 3) дистальную 

резекцию 50—60 % желудка по Бильрот-
II в различных модификациях; 4) дисталь­

ную резекцию 65—75 % желудка с тонко­
кишечной вставкой по Захарову (1938); 

5) ваготомию (стволовую или селектив­

ную) с сегментарной резекцией желудка 

или клиновидным иссечением язвы и пило-

ропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 

1935; Zollinger, 1963); 6) селективную прок­

симальную ваготомию с иссечением язвы 

(Johnston и соавт., 1972). 

При язвах проксимальной половины же­

лудка и кардиальной части желудка воз­

можно выполнение следующих операций 

(рис. 69): 1) субтотальной резекции же­

лудка (60—90 %) по Бильрот-П в различ­

ных модификациях; 2) резекции желудка 
по Шемакеру—Шмидену—Поше (Schoema-
ker, 1911; Schmieden, 1921;'Pauchet, 1923); 

3) операции Келлинга—Мадленера (Kil­

ling, 1918; Madlener, 1923); 4) резекции 

кардиальной части желудка; 5) резекции 

30—40 % кардиальной части желудка с ва­

готомией (стволовой или селективной) и 

дренирующей операцией (А. А. Шалимов, 

1968; Holle, 1968); 6) операции Ниссена 

(1964) — гастротомии с мобилизацией язвы 

(иссекают или оставляют дно на органе), 

ваготомии, фундопликации и резекции 
желудка по Бильрот-П; 7) ваготомии с 

пилоропластикой и биопсией язвы (Far-

ris и Smith. 1961; Weinberg, 1961). 

Резекция желудка 

Срединный доступ. После вскрытия 

брюшной полости осматривают желудок и 

двенадцатиперстную кишку. Иногда для 

обнаружения язвы приходится вскрывать 
сальниковую сумку, рассекая желудочио-

ободочную связку, и даже производить 

гастротомию с последующим зашиванием 
раны желудка. 

Для успешного выполнения операции 

определяют объем резецируемой части же­

лудка, так как в зависимости от показа­

ний удаляют ту или иную часть органа. 

Для определения размеров удаляемых 

участков желудка К. П. Сапожков (1952) 

предложил следующую схему. При отсече­

нии .по супракардиальной или пищевод­
ной линии удаляется весь желудок с час­

тью брюшного отдела пищевода. При отсе­

чении по транскардиальной линии желудок 
отсекается точно по линии анатомической 
кардии. Это полное транскардиальное уда­

ление желудка. Резекция по кардиодиаф-

рагмальной линии (одна точка ее располо­

жена на месте перехода пищевода в малую 
кривизну, а другая — на большой кри­

визне у латерального края желудочно-

175 

Рис. 69. Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка: 

1  — р е з е к ц и я желудка по Бильрот-1; 2— резекция желудка по Бильрот-Ц; 3— резекция кардиальной части желуака; 

4 г— лестничная резекция желудка (по Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 — резекция желудка по Kelling — Madiener; 

6 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 7 — операция Ниссена; 8 — ваготомия с пилоро-

пластикой (по Farris, Smith); 9 — резекция желудка с сохранением привратника (по А. А. Шалимову); 10 — ваго­

томия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Zollinger); 11 — операция Ниссена; 12 — селективная ваго­

томия, антрум.'ктомия с сохранением привратника (по А. А. Шалимову); 13 — резекция кардиальной части желудка, 

селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А. А. Шалимову); 14 — селективная проксимальная ваготомия, 
клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по НоЧе) 

176 

диафрагмальной связки) соответствует уда­
лению 7/8 желудка (тотально-субтоталь­

ная резекция по Березову). При резекции 
по прекардиально-селезеночным линиям 

удаляется от 1/2 до 3/4 желудка. Эти 
линии начинаются от точки, расположен­

ной на малой кривизне на 1 —1,5 см ниже 

кардиального отверстия, и идут в следую­

щих направлениях: а) верхняя — к точке 
прикрепления к желудку верхнего края 

желудочно-селезеночной связки; при отсе­
чении по этой линии удаляется 3/4 же­

лудка; б) средняя — к средней точке 

прикрепления желудочно-селезеночной 
связки (удаляется 5/8 желудка); в) ниж­
няя — к нижней точке прикрепления желу­

дочно-селезеночной связки (удаляется 1/2 

желудка). 

Czembirek (1966) указывает, что форма 

и масса желудка имеют индивидуальные 

отличия. При язве двенадцатиперстной киш­

ки желудок увеличен, особенно в кра­

ниальном направлении, за счет отдела, 
продуцирующего соляную кислоту и пепсин. 

При стенозе привратника расширяется дис-

тальная часть желудка. 

Czembirek предлагает свою схему опреде­

ления объема удаляемой части желудка. 

Верхняя точка соответствует месту подхода 

левой желудочной артерии к малой кривиз­

не. При резекции желудка по линии, 

проведенной от этой точки параллельно 
оси тела вниз, удаляют 1/3 желудка, к 
области соединения правой и левой желу­

дочных артерий — 1/2, левее слияния этих 

артерий — 2/3, выше левой желудочно-

сальниковой артерии — 3/4 желудка. При 

резекции в области коротких желудочных 
сосудов выполняют субтотальную резекцию, 
а в точке, расположенной на два попе­
речника пальцев ниже дна,— удаляют 85 % 
желудка. 

Под удалением половины желудка мы 

понимаем резекцию от двенадцатиперстной 

кишки до линии, пересекающей желудок 

по малой кривизне, на 4 см отступя от пище­

вода в сторону малой кривизны, и по сред­

ней линии по большой кривизне. Резекция 

2/3 желудка — это удаление его по линии, 

пересекающей малую кривизну, отступя 

2—3 см от пищевода, и большую кри­

визну, отступя влево от средней линии 

6—8 см, то есть правее отхождения сосу­
дистых веточек ко дну желудка от левой 

желудочно-сальниковой артерии. При резек­

ции 3/4 желудка линия пересечения про­
ходит по малой кривизне на 1 —1,5 см 

от пищевода и по большой кривизне — у 

нижнего полюса селезенки, когда сохраня­
ются короткие желудочные артерии, иду­

щие от сосудистой аркады у ворот селе­

зенки. 

При субтотальной резекции желудка ли­

ния пересечения идет по малой кривизне 
у самого пищевода (отступя от него 
всего 0,5—0,8 см), по большой кривизне — 
у нижнего полюса селезенки с пересечением 

одной короткой желудочной артерии, иду­

щей от аркады у нижнего полюса селе­

зенки ко дну желудка (рис. 70). 

После уточнения объема резекции желу­

док и поперечную ободочную кишку вы­

водят в рану. Бессосудистый участок с на­

тянутой желудочно-ободочной связкой рас­

секают. Желудочно-ободочную связку берут 
по частям на зажимы ' и пересекают. 
В углу между головкой поджелудочной 
железы и двенадцатиперстной кишкой на­
ходят желудочно-сальниковую артерию и 

вместе с желудочно-ободочной связкой ее 

пересекают между двумя зажимами и пере­

вязывают. Под контролем пальца, проведен­

ного через малый сальник, захватывают за­

жимами, пересекают и перевязывают пра­

вую желудочную артерию. Рассекают малый 
сальник до кардиальной части желудка. 
Следует учесть, что нередко здесь проходят 

сосуды от левой желудочной артерии в пе­
чень. Необходимо проверить, имеется ли сре­

ди них печеночная артерия. Перевязка ано-

малийно отходящего от левой желудочной 

артерии основного ствола печеночной арте-

Рис 70. Схема определения размеров уда­

ляемой части желудка (по А. А. Шалимо­

ву) 

177 

рии грозит некрозом печени. Выше места 

деления левой желудочной артерии делают 

надрез серозной оболочки у малой кри­

визны желудка. В надрез по стенке желуд­
ка навстречу пальцу, проведенному к зад­

ней поверхности желудка у малой кривиз­
ны, проводят зажим. На отделенную от 
желудка левую желудочную артерию накла­

дывают зажимы, пересекают и перевязы­

вают (рис. 71). Окончательно определяют 
границы резекции желудка и при необходи­
мости их расширения дополнительно моби­

лизуют большую кривизну. Двенадцатипер­

стную кишку захватывают зажимом ближе к 

привратнику, второй зажим накладывают 
на желудок у привратника. Между зажи­
мами отсекают желудок по двенадцати­

перстной кишке. Пересечение двенадцати­

перстной кишки можно выполнить при по­
мощи аппарата УКЛ-60 (рис. 72). Прошив 

танталовыми скрепками двенадцатиперст­

ную кишку ниже привратника, отсекают 

последний скальпелем по ребру аппаратом 

УКЛ-60, а на желудок выше привратни­
ка накладывают зажим. Прошивание две­

надцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60 

облегчает в дальнейшем ушивание культи 
при применении способа Бильрот-П и пре­

дотвращает загрязнение брюшной полости 

при методе Бильрот-I. В тех случаях, ког­

да язва располагается в двенадцатиперст­

ной кишке, последнюю пересекают ниже 

язвы, если позволяет мобилизация кишки, 

так как на заднемедиальной стенке ее, 

на расстоянии 2—8 см от привратника, 
находится большой сосочек двенадцатипер­

стной кишки. 

Дальнейший ход операции зависит от спо­

соба восстановления проходимости пище­
варительного тракта. 

Рис. 71. Мобилизация желудка по поводу язвы: 

1—3 — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности двенадцатиперстной кишки; 

4 — перевязка левой желудочной артерии 

178